關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)縫合修補(bǔ)外側(cè)半月板桶柄樣撕裂的療效觀察

王懷波，江 濤，高 飛，胡中雨

（淮南東方醫(yī)院集團(tuán)廣濟(jì)醫(yī)院骨科，安徽 淮南 232000）

半月板是膝關(guān)節(jié)損傷中常見的受累部位，由于半月板血供差，損傷后很難自愈，嚴(yán)重影響患者的生活工作。半月板桶柄樣撕裂（bucket handle tearr，BHT）約占半月板撕裂的10%。這些撕裂是半月板紅-紅或紅- 白區(qū)域的垂直縱向撕裂，撕裂的中央碎片移位到髁間窩[1]。由于BHT 復(fù)雜的性質(zhì)、中央碎片的大小、半月板的組織質(zhì)量、碎片復(fù)位的困難以及縫合的穩(wěn)定性，使其臨床治療具有一定的挑戰(zhàn)性。這些撕裂在修復(fù)后確實(shí)顯示出良好的愈合傾向，尤其是當(dāng)它們發(fā)生在血液供應(yīng)豐富的周邊區(qū)域時。移位BHT 的治療選擇是半月板切除術(shù)或半月板修復(fù)術(shù)。BHT 的次全半月板切除術(shù)可以改善早期癥狀，但會導(dǎo)致受影響的間室加速出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，因?yàn)榘朐掳逶诹鬟f和維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面起著關(guān)鍵作用。許多學(xué)者報道了BHT修復(fù)后的良好恢復(fù)效果，并已針對BHT 修復(fù)描述了全內(nèi)技術(shù)[2]。現(xiàn)對我院2021 年10 月至2022 年9 月收治的外側(cè)BHT 患者10 例進(jìn)行研究，旨在探討本病患者行關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)縫合修補(bǔ)的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為我院骨科2021 年10 月至2022 年9月住院治療的10 例外側(cè)BHT 患者。其中男7 例，女3 例，年齡18 ～40 歲，平均年齡30 歲。其中，急性損傷（＜6 周）7 例，陳舊損傷（≥6 周）3 例。對于關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)無復(fù)合撕裂且可復(fù)位的半月板紅區(qū)、紅白區(qū)損傷，均采用關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)半月板修補(bǔ)術(shù)縫合半月板。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前評估：包括病史、體格檢查和受影響膝關(guān)節(jié)的磁共振成像（MRI）。外側(cè)BHT 患者通常主訴膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、移位的BHT 間室疼痛、鎖定以及無法完全伸展。MRI 用于評估撕裂范圍、移位碎片的大小、組織質(zhì)量（半月板內(nèi)變性的證據(jù)）和撕裂的復(fù)雜性。患者體位、準(zhǔn)備及手術(shù)過程：采取腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，并在大腿中上段系上止血帶，將下肢擺放呈“4”字形，腳可以放在一個小的推車上，以減少助手扶住肢體的需要。下肢呈“4”字形的情況下，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)向下的力可以進(jìn)一步打開膝關(guān)節(jié)的外側(cè)間室。使用標(biāo)準(zhǔn)的前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入口，將30°關(guān)節(jié)鏡通過前外側(cè)入口插入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，以評估半月板撕裂的范圍、復(fù)雜性及可還原性，嘗試用探針使碎片朝向所需的解剖位置。使用關(guān)節(jié)鏡探鉤將半月板推回原處復(fù)位，對于具備修補(bǔ)可能的損傷，采用半月板刨刀進(jìn)行裂緣兩側(cè)的新鮮化處理，同時打磨周邊區(qū)域增生的滑膜，以利于半月板愈合。于膝后外側(cè)做高位及低位兩個關(guān)節(jié)鏡入路。低位入路置入塑料工作套管作為縫合通道，高位入路置入關(guān)節(jié)鏡。選擇左向或右向縫合鉤，裝配可吸收縫合線，通過縫合通道進(jìn)行垂直方式縫合以及引線、打結(jié)、剪線操作。縫合時要求縫合鉤盡量向上方提升垂落的滑膜緣，保證撕裂兩側(cè)邊緣充分對合。通常需縫合3 ～5 針。對于慢性脫位的外側(cè)BHT，變形的、長期脫位的桶柄樣撕裂可能只是暫時復(fù)位，并且在修復(fù)過程中可能很難將其固定到位。在這種情況下，撕裂的兩個部分都必須在錯位刺穿，并要注意縫合的針數(shù)和打結(jié)的位置。第一縫合線靠近半月板后根放置，通過前內(nèi)側(cè)入口達(dá)到可視化，當(dāng)在膝關(guān)節(jié)后外側(cè)隱窩中可以看到鉤子的尖端時，將PDS 縫合線穿過，從關(guān)節(jié)外取出，并用2-0 ETHIBOND Excel 縫合線代替。必須注意保持穿刺的正確方向，因?yàn)橥氨鷺铀毫岩莆坏牟糠钟袝r會沿著其長軸扭曲。隨后的縫合線可以相同的方式放置，或使用關(guān)節(jié)鏡和縫合器在前內(nèi)側(cè)和內(nèi)側(cè)髕旁入口之間切換，以獲得更好的修復(fù)角度。最后一根縫合線位于腘肌腱前方，關(guān)節(jié)鏡置于前外側(cè)入路，縫合鉤置于前內(nèi)側(cè)入路。對于位于紅白區(qū)或較小的BHT，可以選擇將其切除。然而，如果涉及半月板前根或后根或兩者，則需要修復(fù)。在處理小的BHT時，可能需要使用直徑更小并允許放置更多由內(nèi)而外的縫合線進(jìn)行修復(fù)。

1.3 術(shù)后處理

由于修復(fù)后的外側(cè)BHT 未固定在關(guān)節(jié)囊上，因此在0°～90°范圍內(nèi)進(jìn)行被動膝關(guān)節(jié)運(yùn)動而不過度伸展是安全的。膝關(guān)節(jié)支具固定于功能位4 周。術(shù)后當(dāng)天開始行踝泵練習(xí)，以預(yù)防下肢靜脈血栓，同時進(jìn)行直抬腿練習(xí)，以預(yù)防股四頭肌萎縮。術(shù)后第1 天開始屈膝，術(shù)后1 周開始進(jìn)行CPM 被動活動，術(shù)后4周在0°～90°范圍內(nèi)進(jìn)行主被動活動，術(shù)后6 周在0°～120°范圍內(nèi)進(jìn)行主被動活動。術(shù)后3 個月內(nèi)禁止做深蹲動作。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后對患者進(jìn)行定期隨訪。采用Lysholm 評分系統(tǒng)評估患者術(shù)前及術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能。Lysholm 評分系統(tǒng)的分值為0 ～100 分，評分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。Lysholm 評分95 分以上為優(yōu)，95 ～85 分為良，84 ～65 分為可，低于65 分為差，并以此計算優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理各項數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.6 結(jié)果

10 例患者的術(shù)后隨訪時間為2 ～10 個月，平均隨訪6 個月，隨訪期間未見血管神經(jīng)損傷及切口感染等并發(fā)癥。10 例患者的Lysholm 評分：術(shù)前（47.6±15.8）分，術(shù)后（85.6±11.2）分，二者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。10 例患者中9例Lysholm 評分在85 分以上，1 例由于術(shù)后功能鍛煉不到位Lysholm 評分71.4 分，10 例患者的治療優(yōu)良率為90.0%（9/10）。

2 討論

BHT 約占半月板撕裂的10%。這些撕裂是半月板紅- 紅或紅- 白區(qū)域的垂直縱向撕裂，撕裂的中央碎片移位到髁間窩。半月板修復(fù)成功的關(guān)鍵是良好的解剖復(fù)位和穩(wěn)定的固定。Cetinkaya 等[3]報道了26 名慢性BHT 患者在術(shù)后6 個月采用全內(nèi)或內(nèi)外技術(shù)修復(fù)的臨床愈合率為77%，放射學(xué)愈合率為81%。同樣值得注意的是，在被忽視的BHT 中仍然可以實(shí)現(xiàn)70% ～80% 的成功修復(fù)。對BHT 進(jìn)行全內(nèi)修復(fù)的局限性在于每個半月板修復(fù)裝置的成本很高，這可能會影響修復(fù)半月板撕裂的針數(shù)。另一個限制是半月板修復(fù)設(shè)備有效使用的技術(shù)學(xué)習(xí)曲線。對所用半月板修復(fù)裝置的熟悉程度將決定植入物的成功率，防止植入物拔出，并防止裝置失靈。水平縫合雖然通常被認(rèn)為在生物力學(xué)上較弱，一般在縫合BHT 時采用的是垂直縫合技術(shù)[4]。對于不可修復(fù)的BHT，不管是采用全切還是部分切除，在手術(shù)過程中，都應(yīng)盡量保留半月板，因?yàn)闅埩舻倪吘壈朐萝浌墙M織也會起到一定的半月板作用[5]。半月板的全內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡垂直縫合被認(rèn)為是最強(qiáng)的縫合之一，即使在復(fù)雜的撕裂情況下也能提供最佳的愈合環(huán)境。即使部分撕裂（特別是在紅色和白色區(qū)域之間的邊界）沒有完全愈合，縫合后也會純粹機(jī)械地保持半月板的完整性，從而保持其生物力學(xué)特性[6]。使用不可吸收縫合線的全內(nèi)側(cè)縫合修復(fù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：首先，全內(nèi)側(cè)縫合修復(fù)允許半月板和其他周圍結(jié)構(gòu)的獨(dú)立運(yùn)動，在考慮外側(cè)半月板固有的更大機(jī)動性時，這一點(diǎn)尤為重要，如果將半月板和關(guān)節(jié)囊縫合在一起，在巨大的外力作用下，會導(dǎo)致急性縫線斷裂和再撕裂；此外，盡管早期引入了膝關(guān)節(jié)的被動鍛煉，但不會影響病變部位的愈合。縫合材料的正確選擇也是決定手術(shù)結(jié)果的一個因素。盡管現(xiàn)階段臨床上開發(fā)了許多植入物以促進(jìn)半月板全內(nèi)修復(fù)，但它們的使用仍存在縫合線松動、軟骨損傷或滑膜炎的風(fēng)險。此外，據(jù)報道，在使用半月板修復(fù)裝置修復(fù)外側(cè)半月板后角的過程中，會導(dǎo)致腘血管受損的風(fēng)險增加[7]。這種風(fēng)險可以通過使用傳統(tǒng)縫合線修復(fù)半月板撕裂來最小化，因?yàn)橥饪漆t(yī)生在此過程中可以更好地控制穿刺組織的范圍。不可吸收的ETHIBOND Excel 縫合線優(yōu)于PDS 縫合線。在吸收PDS 縫合線的過程中可能會刺激周圍組織，導(dǎo)致半月板囊腫形成[8]。

與由內(nèi)而外和由外而內(nèi)的修復(fù)技術(shù)相比，全內(nèi)半月板修復(fù)技術(shù)不會損害血液供應(yīng)。Cuéllar 等[9]報道半月板的全內(nèi)側(cè)修復(fù)不會導(dǎo)致膝下外側(cè)動脈穿刺或閉塞。在外側(cè)半月板體部和后角的全內(nèi)側(cè)外側(cè)半月板修復(fù)中，大多數(shù)醫(yī)生通常在腘肌腱外側(cè)緣的外側(cè)和腘肌腱內(nèi)側(cè)緣的內(nèi)側(cè)區(qū)域修復(fù)外側(cè)半月板，以避免穿透腘肌腱。有些醫(yī)生可以通過前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)入口修復(fù)外側(cè)半月板體部。無論采用哪種方法，都存在醫(yī)源性腓神經(jīng)損傷的風(fēng)險。腓神經(jīng)經(jīng)膝關(guān)節(jié)從腘窩外側(cè)斜行至腓骨頭[10]。在膝關(guān)節(jié)水平，腓神經(jīng)位于膝關(guān)節(jié)后外側(cè)，靠近腘肌腱。一項研究通過前外側(cè)入口使用腘裂孔的內(nèi)側(cè)和外側(cè)邊緣作為參考，并通過前內(nèi)側(cè)入口使用腘裂孔的外側(cè)邊緣作為參考，評估了全內(nèi)側(cè)半月板修復(fù)術(shù)中腓神經(jīng)損傷的風(fēng)險，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性腓神經(jīng)損傷事件[11]。然而，這項研究僅評估了20 個尸體膝蓋，并沒有評估通過前內(nèi)側(cè)入口進(jìn)行的全內(nèi)側(cè)半月板修復(fù)中醫(yī)源性腓神經(jīng)損傷的風(fēng)險，使用腘裂孔內(nèi)側(cè)邊緣作為參考，在手術(shù)中縫合垂直于半月板的纖維，是一種更常見的手術(shù)方式。修復(fù)外側(cè)半月板后角時，由于腘動脈位于膝關(guān)節(jié)中線的后外側(cè)，因此有損傷腘動脈的可能。基于尸體的研究和磁共振成像（MRI）研究都報告了該手術(shù)過程中醫(yī)源性腘動脈損傷的風(fēng)險[12]。腘動脈位于膝關(guān)節(jié)中線的后外側(cè)。Mao 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在外側(cè)半月板修復(fù)后角，經(jīng)前外側(cè)入口行全內(nèi)側(cè)半月板修復(fù)存在醫(yī)源性腘動脈損傷的風(fēng)險。同時該項研究還報道，在通過前內(nèi)側(cè)門戶修復(fù)外側(cè)半月板后角時，可以全內(nèi)側(cè)半月板修復(fù)裝置尖端到腘動脈的平均距離再到外側(cè)半月板根插入點(diǎn)外側(cè)5 mm 的點(diǎn)作為參考。如果修復(fù)外側(cè)半月板后角距腘肌腱內(nèi)側(cè)邊緣的距離超過這個距離，則會增加醫(yī)源性腘動脈損傷的風(fēng)險。盡管通過前外側(cè)入口修復(fù)損傷的半月板存在腘動脈損傷的風(fēng)險，但一些外科醫(yī)生仍喜歡用這種方法，因?yàn)槿珒?nèi)側(cè)半月板修復(fù)縫合的方向垂直于半月板纖維環(huán)，更有利于損傷的半月板愈合及生物力學(xué)的恢復(fù)。

外側(cè)BHT 常見于前交叉韌帶損傷。這些撕裂是否應(yīng)該在初次手術(shù)中就完成修復(fù)是有爭議的。生物力學(xué)研究報告，外側(cè)BHT 不會顯著改變接觸壓力[14]；修復(fù)后半月板的愈合受許多因素的影響，包括撕裂位置、類型和長度，以及膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。在聯(lián)合前交叉韌帶重建和半月板修復(fù)后，較長的撕裂長度、完全撕裂和殘余半月板不穩(wěn)定與較高的再撕裂率有關(guān)[15]。大多數(shù)專家都支持在重建前交叉的同時修復(fù)外側(cè)BHT。聯(lián)合前交叉韌帶重建是否能促進(jìn)半月板修復(fù)后的長期愈合是另一個爭論的話題。研究報告稱，通過前交叉韌帶重建進(jìn)行半月板修復(fù)的成功率高于單獨(dú)的半月板修復(fù)[16]。Tsujii 等[17]發(fā)現(xiàn)修復(fù)外側(cè)半月板縱向撕裂并結(jié)合解剖前交叉韌帶重建后42 個月的臨床和影像學(xué)結(jié)果是成功的，并且與沒有任何其他損傷的單獨(dú)前交叉韌帶重建后的結(jié)果相當(dāng)。近幾十年來，促進(jìn)半月板愈合的生物制劑引起了臨床極大的關(guān)注。然而，盡管基礎(chǔ)科學(xué)和動物模型中的證據(jù)很有希望，但其在臨床研究中未經(jīng)證實(shí)的再生能力也引起了批評[18]。Ishimura 等[19]提出纖維蛋白凝塊對半月板后角損傷具有促進(jìn)愈合的作用，但研究結(jié)果存在偏差，因?yàn)樗谢颊咄瑫r進(jìn)行了前交叉韌帶重建。在前交叉韌帶骨隧道制備過程中釋放生長因子、血液和血小板，可以促進(jìn)半月板損傷的愈合。自體血，包括富血小板血漿（PRP），被認(rèn)為是上述項目中最有價值的技術(shù)，并引起了越來越多的關(guān)注。盡管多項研究將PRP 改善的結(jié)果歸因于其自體構(gòu)成、高濃度生長因子以及促進(jìn)血管生成和軟組織愈合的能力，但其在半月板修復(fù)方面的作用仍存在爭議。Belk 等[20]發(fā)表的一篇系統(tǒng)評價報告稱，與傳統(tǒng)半月板修復(fù)相比，接受PRP 增強(qiáng)半月板修復(fù)的患者在中期隨訪中經(jīng)歷了相似的臨床結(jié)果。Everhart 等[21]發(fā)現(xiàn)PRP 對超過3 年的孤立性半月板修復(fù)失敗具有顯著的保護(hù)作用，然而，當(dāng)同時進(jìn)行前交叉韌帶重建時，PRP 并沒有降低修復(fù)失敗的風(fēng)險。此外，白細(xì)胞在PRP 中的作用尚不清楚，注射液中血小板的濃度是另一個重要因素，根據(jù)生產(chǎn)方法的不同會有很大差異。

體質(zhì)指數(shù)（BMI）＞25 kg/m2已成為全內(nèi)側(cè)半月板修復(fù)失敗的預(yù)測因素。Yeh 等[22]評估了129 名美國職業(yè)籃球聯(lián)賽（National Basketball Association）運(yùn)動員的孤立性半月板損傷，發(fā)現(xiàn)BMI ＞25 kg/m2會增加半月板損傷的風(fēng)險，尤其是外側(cè)半月板。通過推斷，高BMI 可能對修復(fù)后的半月板產(chǎn)生相同的影響。撕裂長度也會影響半月板修復(fù)的結(jié)果。修復(fù)后，半月板桶柄樣撕裂的臨床結(jié)果比較小的垂直縱向撕裂更差。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，＜2 cm 的半月板撕裂修復(fù)后愈合率為94%，而長度＞4 cm 的半月板撕裂修復(fù)后愈合率為50%。Hupperich 等[23]使用針數(shù)作為半月板撕裂長度的參考，發(fā)現(xiàn)其與Lysholm 評分和國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會（IKDC）評分顯著相關(guān)，這與之前的報道一致。在BHT 患者中，女性的修復(fù)失敗率（31%）明顯低于男性（69%）。半月板修復(fù)的失敗率因隨訪、撕裂區(qū)、撕裂類型、從受傷到手術(shù)的時間及年齡的不同而有所差異。多項系統(tǒng)評價和分析報告了良好的短期和中期結(jié)果，再破裂率在10% ～19% 之間。長期隨訪的失敗率在關(guān)節(jié)鏡復(fù)查時增加到5% ～48%。在一項系統(tǒng)回顧中，Barber-Westin 和Noyes 發(fā)現(xiàn)位于紅白區(qū)域的半月板修復(fù)愈合率為83%。Costa 等報道，BHT 修復(fù)的總體失敗率為14.8%，外側(cè)BHT 比內(nèi)側(cè)BHT 更不容易再撕裂。DeHaven 等發(fā)現(xiàn)半月板損傷慢性修復(fù)后的再撕裂率為33%，而急性修復(fù)后的再撕裂率為14%。此外，在10 ～22 歲的年輕患者中發(fā)現(xiàn)高半月板修復(fù)失敗率，從38% 到42% 不等。MRI 和關(guān)節(jié)鏡檢查可用于評估半月板的愈合情況，但是，兩者都有其局限性。MRI 評估半月板的修復(fù)情況較為困難，因?yàn)樾迯?fù)部位的信號變化無法區(qū)分瘢痕組織或殘留撕裂。在學(xué)術(shù)上，二次關(guān)節(jié)鏡檢查被認(rèn)為是評估半月板修復(fù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但在臨床實(shí)踐中，膝關(guān)節(jié)功能檢測、MRI 檢查和二次關(guān)節(jié)鏡檢查都可以使用。Horibe 等[24]首先描述了最廣泛使用的關(guān)節(jié)鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)，并將半月板愈合分為3 個級別，優(yōu)秀表示幾乎完全愈合，沒有可見的未愈合區(qū)域，盡管有可見的部分厚度缺陷，但觀察到修復(fù)部位的穩(wěn)定性恢復(fù)良好；當(dāng)修復(fù)的半月板由于愈合不良而不穩(wěn)定時，記錄結(jié)果不佳。全內(nèi)縫合在BHT 的治療中也是有缺點(diǎn)的，如手術(shù)時間長、手術(shù)技術(shù)要求高、在半月板縫合要求更高的地方縫合鉤斷裂的風(fēng)險大、縫合鉤在操作的過程中可能造成軟骨損傷（尤其是在可視化不當(dāng)?shù)那闆r下）等。

總之，對于發(fā)生在紅- 紅區(qū)或紅- 白區(qū)、累及半月板后角至前體部的大型外側(cè)BHT，采用關(guān)節(jié)鏡下全關(guān)節(jié)內(nèi)縫合術(shù)對撕裂的半月板全長區(qū)域進(jìn)行縫合，能夠獲得很好的臨床療效，患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，是一種操作簡便、安全有效的治療方式。