溫控銀針治療踝關節反復扭傷后跗骨竇綜合征的臨床觀察※

蘇建峰

(1.山西白求恩醫院/山西醫學科學院/同濟山西醫院/山西醫科大學第三醫院,山西 太原 030032;2.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院,湖北 武漢 430030)

跗骨竇綜合征(sinus tarsi syndrome,STS)是運動醫學科和骨科臨床常見疾病。患者常因創傷或炎癥等原因造成踝關節外側跗骨竇區長期疼痛不適、活動受限,加之跗骨竇區解剖結構較為復雜,治療方法尚未統一,臨床治療較為困難,致病情遷延不愈,影響患肢功能,給患者帶來極大困擾[1-2]。切開手術因創傷大、并發癥多、愈合速度慢,患者接受度較低[3]。目前臨床常采用磁共振成像及距下關節鏡等方法診治[4],取得了一定的臨床療效。在中醫理論指導下的傳統中醫藥治療本病具有更大的優勢,如患者創傷及痛苦較小、安全性高、患者依從性好[5-8]。STS多為氣滯血瘀證,針灸治療可起到舒筋活血、通絡止痛的目的,丘墟為足少陽膽經原穴,針刺可增強經絡之氣的運行,取氣行則血行之意。前期研究表明,針灸丘墟可緩解STS癥狀[9-10]。因針刺治療療程較久,部分患者依從性差,不利于后期的療效,而溫控銀針可有效解決該問題。溫控銀針是銀質針結合深部溫控加熱的治療方法,銀質針針尖呈鈍圓,可避免損傷組織;銀針材質導熱快,治療時針體溫度可＞100 ℃,針尖的溫度為40 ℃左右;銀針柔軟,進針時可準確推進至跗骨竇腔的漏斗形較深位置而不會折斷。溫控銀針治療時可將熱能有效傳遞至踝關節外側跗骨竇區,增加跗骨竇處的血液循環,松解痙攣,有助于疏通竇腔,是一種有潛力的治療STS的方法。本研究探討溫控銀針對STS患者踝-后足功能及疼痛的改善情況,以期為推廣溫控銀針在臨床中的應用奠定基礎,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年5月至2022年5月就診于山西白求恩醫院康復醫學科符合踝關節反復扭傷后跗骨竇綜合征患者58例,按治療方法的不同,分為針刺組和溫控銀針組。針刺組30例,男14例,女16例;年齡30～48歲,平均(38.17±5.12)歲;病程2～8個月,平均(4.40±1.61)個月;視覺模擬評分法(VAS)評分中位數8.00(7.00,8.25)分;美國足踝外科協會(AOFAS)踝-后足評分中位數60.00(56.00,58.00)分。溫控銀針組28例,男14例,女14例;年齡31～48歲,平均(39.79±3.98)歲;病程2～8個月,平均(4.68±1.52)個月;VAS 評分中位數8.00(7.00,8.00)分;AOFAS 踝-后足評分中位數 57.50 (55.00,60.00)分。兩組患者年齡、病程、VAS評分、AOFAS踝-后足評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾基辛宣言》相關倫理要求[11]。

1.2 診斷標準 ①西醫診斷標準:踝關節反復扭傷史＞1個月;足踝部反復疼痛,壓痛明顯,運動后加重,休息減輕;踝關節功能受限,以踝屈內翻受限為主,抽屜試驗陰性,內翻試驗陽性;臨床化驗及踝部正側位片未見足部骨質異常[7,12]。②中醫診斷標準:有明顯外傷史;損傷后跖跗關節腫脹、疼痛、壓痛,或有局部皮下瘀斑,步行活動受限;X 線攝片檢查未見骨折征[13]。

1.3 納入標準 符合上述西醫和中醫診斷標準;年齡18～70歲;治療前未接受其他相關治療;積極配合治療;患者及家屬知情同意。

1.4 排除標準 對針刺過敏或曾出現過暈針者;對利多卡因過敏者;局部皮膚軟組織破損或有傷口感染者;有重大疾病及嚴重精神、心理障礙者。

2 治療方法

2.1 針刺組 采用跗骨竇外口針刺治療。囑患者取側臥位,患肢在上,取漢醫牌0.25 mm×25 mm 一次性毫針(北京漢醫醫療器械有限責任公司),于患者外踝尖前下方跗骨竇外口(丘墟)進針,深度約12.5 mm,以患者出現酸脹感為佳,留針30 min。每日治療1 次,7 d為1個療程,治療4個療程。

2.2 溫控銀針組 采用局部封閉后溫控銀針治療。囑患者取側臥位,患肢在上,在患足踝關節內側墊一枕頭,查體后在踝關節壓痛最明顯處,用龍膽紫棉棒做一標記,常規消毒皮膚,給予局部封閉,取鹽酸利多卡因注射液(中國大冢制藥有限公司,國藥準字H20065387,5 m L∶0.1 g)5 m L于丘墟進針;局部封閉結束后取溫控銀針從丘墟斜向后內方45°穿刺,至跗骨竇深處直至透刺至照海為佳,進針后在銀針尾端套加熱用探頭,依據銀針外露部分的距離調節加熱溫度,啟動加熱治療。一般加熱時間為30 min,溫度為38～40 ℃。每月治療1次,1個月為1個療程,治療1個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①疼痛程度:治療前后采用VAS評分評定,0～10分代表從無痛到難以忍受的最劇烈疼痛[14]。②足功能:治療前后采用AOFAS踝-后足評分評定,其中疼痛0～40 分,功能0～50 分,對線0～10分,分值越高表示足功能越好[15]。

3.2 療效評定標準 參照《中醫病證診斷療效標準》評定[13]。治愈:局部無腫痛,無皮下瘀斑,無明顯壓痛,步行無疼痛;好轉:局部腫痛減輕,輕度壓痛,步行久仍有不適;未愈:癥狀無改善。

3.3 統計學方法 采用SPSS 28.0 和Graphpad Prism 9對數據進行統計分析。計數資料用率(%)表示,采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗;定量資料符合正態性用均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗,不符合正態性用中位數(上四分位數,下四分位數)[M(Q1,Q3)]表示,采用非參數檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 結果

(1)VAS、AOFAS踝-后足評分比較 治療前,兩組患者VAS、AOFAS踝-后足評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者VAS評分均較治療前降低(P＜0.01),AOFAS 踝-后足評分均較治療前升高(P＜0.01),且溫控銀針組改善優于針刺組(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組踝關節反復扭傷后跗骨竇綜合征患者治療前后疼痛程度和足功能比較[分,M(Q 1,Q 2)]

(2)臨床療效比較 溫控銀針組臨床療效優于針刺組,差異有統計學意義(Z=-4.416,P＜0.01)。見表2。

表2 兩組踝關節反復扭傷后跗骨竇綜合征患者臨床療效比較(例)

4 討論

跗骨竇結構特殊,是后足的一個錐形解剖空間[16]。依據管腔形態部位的不同可分為跗骨竇腔和跗骨竇管,跗骨竇腔外口較寬大,內口則狹小,呈漏斗形,內口緊接跗骨管[17];跗骨竇由脂肪組織、動脈吻合口、后部關節隱窩、神經末梢和5個韌帶組成,包括下伸支持帶的外側根、中間根、內側根、頸韌帶和骨間韌帶[18]。跗骨竇結構復雜,損傷后患者疼痛感覺明顯。STS是由O'CONNER D[19]1985年首次提出的,指踝部內翻損傷后引起跗骨竇內淤血、水腫、變性及纖維化的過程,可伴足背前外側區域的固定壓痛、關節不穩等臨床癥狀。STS的常見致病因素為外傷,多數情況是由踝內翻扭傷后致跗骨竇內軟組織旋出、跗骨竇周圍的肌腱和韌帶損傷及關節創傷后引起的纖維化引起[17,19-20]。此外,慢性炎癥病變如類風濕關節炎、痛風、強直性脊柱炎、腱鞘囊腫等也是引起STS的部分原因。STS的發病機制主要有兩種假說——跗骨竇間韌帶損傷和竇內壓力增高[2,21],減輕竇內壓力、修復韌帶損傷均可改善STS的癥狀。本研究的研究對象為踝關節反復扭傷后STS患者,患者發生反復踝關節扭傷,給身體和心理都造成極大痛苦,嚴重影響工作和生活質量,給家庭和社會造成較大負擔。切開手術對患者創傷大,且易導致較多并發癥;中醫治療創傷小,安全性高,患者痛苦小,有較高的依從性,具有較高的推廣價值和研究意義。

STS屬于中醫“筋傷”范疇,病機為外傷引起筋脈損傷,氣血運行不暢,導致氣滯血瘀,“不通則痛”,筋脈、肌肉失氣血濡養而痿廢無力,因此可通過活血通絡,達到止痛的目的[8]。丘墟為足少陽膽經原穴,針刺可增強經絡之氣的運行,可緩解STS癥狀[9-10]。單純針刺治療療程較久,部分患者依從性差,不利于后期的療效。溫控銀針療法是在溫針灸法和銀針針刺治療的基礎上演化而來的,采用現代電子技術,將銀質針療法的優點與電熱針的工作原理相結合,在低電壓、微電流的刺激下,治療作用可直達深層病灶,溫控銀針中溫度控制單元能有效控制銀質針的加熱溫度,且比較穩定[22]。該療法解決了傳統溫針灸法中煙霧及燙傷問題,也能彌補傳統電針不能加熱的問題,加熱時間、針體與針尖溫度等均可進行設置,因此在臨床中可應用于不同疾病的治療,如在髕下脂肪墊損傷、神經根型頸椎病、膝骨關節炎等疾病的治療中已經得到廣泛應用[23-25]。針對STS 病機,溫控銀針治療更能發揮所長,極大地減輕患者的臨床癥狀,但目前溫控銀針治療STS尚未見相關報道,與針刺治療的療效比較更是未見研究。故本研究探討溫控銀針和針刺治療STS的效果,以尋求更加有效的治療方法,為中醫治療STS提供依據。

STS的特征是足外側疼痛、跗骨竇觸診疼痛和后足不穩,因此采用VAS 評分評定疼痛程度,采用AOFAS踝-后足評分評定足功能。結果顯示,溫控銀針組的臨床療效優于針刺組;治療后,兩組患者VAS、AOFAS踝-后足評分均改善,且溫控銀針組改善優于針刺組。該結果表明上述兩種方法均能緩解患側踝部疼痛,改善關節功能活動、關節支撐度及關節穩定性,而溫控銀針組效果更佳。溫控銀針組只需1 次治療,其效果優于針刺治療4 周的結果,說明溫控銀針能極大地減少患者的治療時間,減輕STS對患者生活和工作的不良影響,避免因患者依從性差而導致的效果不佳,有利于患者的預后。最新研究顯示,根據STS患者病因、癥狀和嚴重程度,可以考慮選擇軟組織手術,但簡單的軟組織手術可能無法達到長期的治療效果,因此建議STS患者施行分期手術策略[26],其中關節鏡下關節清創術是保守治療難治性STS的有效且安全的替代方法[27]。因此,對溫控銀針療法治療后效果不佳的患者,也可以建議考慮外科治療。

綜上所述,溫控銀針療法可有效治療STS,在療效、減輕患者疼痛、改善足功能等方面均優于針刺治療,且溫控銀針操作簡單、治療時間較短、費用較低,值得廣泛推廣于臨床治療。基于本研究納入例數偏少及隨訪時間有限,關于溫控銀針療法和針刺治療的遠期療效及遠期復發率等尚未進行研究。有望在今后的研究中開展設計嚴格、長期隨訪的多中心研究,分析溫控銀針治療的遠期效果及其潛在的作用機制,為推進溫控銀針在臨床中的應用奠定基礎。