基于因子分析及相關分析的八味解郁湯方證研究※

葉譞斐,危兆璋,鄭春葉,蘇巧珍,李 哲

(1.廣州中醫藥大學第三附屬醫院,廣東 廣州 510378;2.廣東省廣州市荔灣中心醫院,廣東 廣州 510175;3.廣州中醫藥大學第二附屬醫院,廣東 廣州 510120)

黃煌教授是全國名中醫,南京中醫藥大學國際經方學院院長、教授、博士研究生導師,專注經方方證的規范化研究和現代應用研究,并致力于經方的普及推廣事業,提倡基于方證相應的“方-病-人診療模式”[1]。八味解郁湯由柴胡、白芍、枳殼、甘草、半夏、厚樸、茯苓、紫蘇梗8味藥組成,是半夏厚樸湯(去生姜)和四逆散(枳實換為枳殼)的合方。本研究通過因子分析及相關分析對在黃煌教授門診收集的八味解郁湯醫案進行數據挖掘,總結及優化該方方證特征、體質類型及疾病譜,以進一步推廣八味解郁湯的臨床應用。

1 研究方法

1.1 研究對象 本研究病案均為2012 年1 月至2021年12月對黃煌教授于江蘇省中醫院、南京中醫藥大學國醫堂、南京傳統中醫門診部的跟診抄方及黃煌教授門診電腦記載的八味解郁湯醫案。

1.2 納入標準 醫案信息較為完整,包括就診時間、姓名、年齡、性別、診斷、癥狀、體征、中藥及劑量等;以初診資料為主,個別醫案因他法效不顯者,運用八味解郁湯治療后效佳者,亦可納入數據庫;處方必須含有八味解郁湯中的6味以上,且減味藥物不能是柴胡及半夏,即主方的相似度75%以上,加味中所增藥味不超過5味。

1.3 排除標準 除使用中藥治療外,同時采用西藥、針灸及手術等其他治療的醫案。

1.4 資料收集、整理 收集醫案中患者的性別、年齡、中醫診斷、西醫診斷、體型、體貌、癥狀、腹診、舌脈及主方劑量、加味藥等信息并進行梳理統計;西醫診斷根據《疾病和有關健康問題的國際統計分類(第10次修訂本)》[2]進行規范化整理;癥狀先根據《中醫臨床診療術語·證候部分》[3]進行規范,然后將類似的癥狀進行合并。如將一些癥狀表現相近的名稱進行合并,如納差、納呆、食少、食欲不佳、無饑餓感等合并為納差;將病位相同、病機相似、癥狀相對零散的名稱進行合并歸納,如咽癢、咽中有痰、咽冷、咽喉發緊、清嗓、咽干等歸納合并為咽喉異常感等。

1.5 數據統計及數據挖掘 本研究主要采用頻數分析、因子分析和相關分析的統計學方法,所有數據均采用SPSS 22.0進行統計分析,所有檢驗均為雙側檢驗,檢驗水準α＜0.05。①頻數分析:通過對病案中性別、年齡、疾病類別、體型、體貌、癥狀、舌脈、藥物、劑量、加減藥物等進行頻數分析,以直觀地發現八味解郁湯方證的主要癥狀及其所治療疾病種類和藥物的使用情況,在一定程度上揭示八味解郁湯方證應用規律。②因子分析:變量群需先經過KMO檢驗和Bartlett檢驗,本研究的因子分析中,如未經特殊說明,均已通過相關檢驗,可以進行因子分析。然后通過收集觀測變量、獲得協方差矩陣、確定因子個數、提取因子、因子旋轉、解釋因子結構和因子得分進行因子分析。③相關分析:相關分析是研究兩個或兩個以上變量之間密切程度和相關關系的一種統計方法,是描述客觀事物相互關系的密切程度并用適當的統計指標表示出來的過程。

2 結果

2.1 一般情況統計 經過篩選得到符合納入標準的病案共410則。女性患者331例(80.73%),男性患者79例(19.27%),男女比例為1∶4.19。對年齡進行記錄的有402例,年齡6～91歲,平均(41.20±19.20)歲,其中6～20歲占6.72%(27例),21～30歲占27.86%(112例),31～40歲占31.59%(127例),41～50歲占14.43%(58 例),51～60 歲占10.95%(44 例),61～70歲占6.22%(25例),71歲以上占2.24%(9例)。

2.2 外貌體態 410則醫案中對患者體型進行描述的有324則。324例患者中體廋131例,體中147例,體壯22 例,豐腴/偏胖24 例。描述面色/膚色的共236則,其中面黃患者120 例,面暗/膚暗患者68 例。描述唇色的有49則,其中唇紅患者為43例。描述膚質的有66則,其中有斑患者31例。可見,八味解郁湯的使用人群特征以體型正常及體瘦、面黃、唇紅為主。結合結果2.1,可以歸納出八味解郁湯證患者的外觀特征,即該方證多見于21～40歲的女性,體型正常或偏瘦,面色膚色黃或暗,唇色多紅,皮膚易有斑。

2.3 疾病譜 410則醫案中以西醫命名的有229則,以中醫命名的有158則,中西醫同時命名的有23則。西醫疾病排前5位的是婦產科疾病、消化系統疾病、精神神經系統疾病、皮膚病及五官咽喉疾病,分別占21.82%、19.44%、16.67%、15.48%及8.33%,具體疾病則以胃炎及慢性胃炎、失眠、月經不規則、不孕、痛經、濕疹、神經性皮炎、抑郁、耳鳴、腸易激綜合征為主。中醫疾病排前5位的是肢體經絡病、消化系統疾病、精神神經系統疾病、心血管系統疾病及五官咽喉疾病,分別占33.15%、27.07%、12.15%、8.29%及7.18%,以痹證、虛勞、胸痹、腹痛、泄瀉、眩暈、胃脘痛、淋證、腹脹、怕冷多見。

2.4 主治癥狀及舌脈等分析

(1)主要癥狀頻次分析 410則醫案的癥狀經規范及合并后,得到癥狀132個,頻次合計4 450次,平均每則醫案約出現癥狀11 個,平均每個癥狀出現34次,取癥狀出現頻次≥34次(平均癥次)者列為主要癥狀,見表1。

表1 410則八味解郁湯醫案主要癥狀頻次分析(出現頻次≥34次)

(2)主要舌脈象及腹診分析 410則醫案中,記錄患者舌質的有255則,記錄舌苔157則,記錄脈象169則,記錄腹診144 則。分析發現,患者舌質主要為舌紅(64例)、舌尖紅(54例)、舌暗紅(39例),舌苔主要為苔厚(49例)、苔膩(55例),脈象主要為弦脈(110例)、滑脈(99例)、細脈(35例),患者主要表現為腹肌緊張(76例)。

(3)主要癥狀及舌脈因子分析 錄入主要癥狀及舌脈、腹診信息,正交旋轉后共得到16個因子,取因子載荷系數絕對值＞0.45的因子,得到16個公因子的癥狀信息,見表2。這16個公因子可以歸納為部分證候特點:因子1、因子5反映了女子月經情況及過敏癥狀,考慮為肝經循行部位肝郁氣滯所致;因子2反映了四逆癥狀,考慮為氣機郁閉、陽氣不能外達所致;因子3、因子7、因子8、因子9、因子10、因子16反映了失眠、頭暈、焦慮等精神神經癥狀及納差、腹脹、惡心嘔吐、噯氣嗝氣、腹瀉及大便不調等脾胃癥狀,考慮為情志不遂、肝氣郁結、思慮過度、肝氣犯脾、脾氣受損所致;因子11、因子12、因子14反映了咽喉、五官、心胸等不適癥狀,考慮為痰氣凝結在咽喉、五官、心胸乃至全身所致;因子4、因子6、因子9、因子11、因子13、因子15反映舌脈情況,舌暗紅、舌紅或舌尖紅,脈弦,脈細為肝氣郁結的表現,苔厚,脈滑為痰濕內蘊的表現。

表2 八味解郁湯主要癥狀因子分析

(4)主要癥狀及舌脈相關分析 將黃煌八味解郁湯證的主要癥狀進行相關分析。結果顯示,抑郁與頭暈、失眠、胸悶氣短、大便不調、腹肌緊張,失眠與抑郁、肢體不適、腹脹、大便不調,納差與手足冰冷,惡心嘔吐與頭暈、手足冰冷,腹脹與五官感覺異常、失眠,大便不調與抑郁、過敏、失眠、痛經、經行不適,過敏與大便不調、月經不調、痛經,皮膚異常與月經不調、經行不適,五官感覺異常與多汗、腹脹,胸悶氣短與抑郁、經行不適,月經不調、經前乳脹、痛經、經行不適與過敏、皮膚異常、怕冷、手足冰涼、胸悶氣短、腹肌緊張等癥狀之間具有較強的相關性。其中抑郁、過敏、五官感覺異常、失眠、怕冷、手足冰冷、腹脹、大便不調、月經不調、經前乳脹、痛經、經行不適、腹肌緊張、苔厚、苔膩、脈滑、脈弦、脈細這18個癥狀出現的頻率較高,與許多癥狀均有較強的相關性,在一定程度上提示這18個癥狀在八味解郁湯方證中的地位較為重要。見圖1。綜上可認為,八味解郁湯證的核心癥狀有失眠、抑郁等精神癥狀,腹脹、大便不調等胃腸功能紊亂,怕冷、手足冰冷等四逆癥狀及五官感覺異常,容易過敏,女性常伴月經不調或經行不適,舌脈表現為舌苔厚、膩,脈弦、滑、細,腹診見腹肌緊張。此外,結合因子分析,還會有頭暈、焦慮等精神神經系統癥狀,惡心嘔吐、噯氣嗝氣、納差、腹瀉等消化系統癥狀,除五官感覺異常外,還可表現為咽喉不適、胸悶氣短,舌質還可出現舌紅、舌尖紅、舌暗紅。

圖1 八味解郁湯主要癥狀相關分析

結合相關分析及疾病譜,可以得出八味解郁湯證的疾病譜及證候特點表現為:①胃炎、慢性胃炎及腸易激綜合征。該類疾病患者多伴抑郁情緒、失眠,胃脘部不適癥狀在精神緊張或情緒波動時更甚,也常伴手足冰冷及經行不適。②失眠。該類失眠患者多伴抑郁情緒、腹脹及周身不適。③抑郁癥。此類抑郁癥患者多合并失眠、胸悶氣短、大便不調癥狀,腹診見腹肌緊張。④皮膚病,常見濕疹及神經性皮炎。此類皮膚病患者多合并月經不調及經行不適,且常有大便不調癥狀。⑤婦科疾病,各種婦科疾病如月經不規則、痛經、不孕。此類婦科疾病患者多合并皮膚情況異常,容易出現過敏、胸悶氣短等不適及怕冷、手足冰冷,腹診見腹肌緊張。⑥耳鳴、過敏性鼻炎、慢性咽炎等五官咽喉疾病。此類患者常伴腹脹及汗出異常。

2.5 八味解郁湯劑量及頻次分析 410則醫案中有394則記錄了用藥劑量。根據醫案統計結果得出八味解郁湯的常用劑量為:柴胡15 g,白芍15 g,枳殼15 g,甘草片5 g,姜半夏15 g,厚樸15 g,茯苓15 g,紫蘇葉10 g(紫蘇梗15 g)。見表3。

表3 八味解郁湯原方藥物使用

3 討論

名中醫醫案是一個巨大的寶庫,本研究通過數據挖掘方法中的頻次分析、因子分析及相關分析總結八味解郁湯的使用規律,從而歸納八味解郁湯的方證指征、疾病譜、體質狀態及用藥劑量,使黃煌教授方證學說有更加客觀的依據及數據支持。

從主要癥狀因子分析及相關分析可見,八味解郁湯證以抑郁失眠、胃腸功能紊亂、四肢厥冷及全身莫名不適為主要表現,結合外形體態分析,該方多使用于青中年女性,體型正?；蚱?面色黃暗,提示病因病機主要為七情所傷或思慮過度、情志不遂導致肝郁氣滯、痰氣凝結。《靈樞·本神》載:“愁憂者,氣閉塞而不行?！盵4]《類證治裁》載:“七情內起之郁,始而傷氣,繼必及血,終乃成勞?！盵5]《景岳全書》載:“思則氣結,結于心而傷于脾也。”[6]《素問·舉痛論》載:“思則心有所存,神有所歸,正氣留而不行,故氣結矣?！盵7]肝氣郁結、氣機郁滯則會出現失眠、抑郁等精神癥狀及腹脹、大便不調等胃腸功能紊亂,氣機郁閉不能達于四肢則出現手足冰冷、怕冷,氣機郁滯在肝經循行部位則出現月經不調、經前乳脹、痛經及經行不適,痰氣凝結在咽喉五官則有咽喉有異物感或五官不適,若痰氣凝結于胸脅甚至全身則會出現胸悶氣短及肢體不適。黃煌教授解釋所言“咽中如有炙臠”,即是對咽喉有異物感的一種形象描述?！把手小笨蓴U展至口腔、鼻腔、上消化道乃至全身,“咽中如有炙臠”可看作是全身感覺的異常表現之一[8]。故用藥時,以柴胡疏調氣機以達陽氣,枳殼行氣散結以利脾胃,芍藥柔肝活血,甘草益脾緩急,半夏化痰開結、和胃降逆,厚樸行氣開郁、下氣除滿,茯苓利水滲濕、健脾補中,紫蘇葉疏利氣機、暢利咽喉、宣開郁結。柴胡、半夏合用一升一降,闔中有升,開中有降,合用以解郁開結疏達陽氣;厚樸與枳殼相合,理氣寬胸,行滯消積,解郁散結。全方合用,起到辛散氣滯、宣通郁結、開結散郁、調氣化痰的作用。

本研究結果顯示,八味解郁湯證的疾病譜主要為胃炎、腸易激綜合征、失眠、抑郁、月經不規則、不孕、痛經、濕疹、神經性皮炎及耳鳴。相關文獻亦發現八味解郁湯加減治療慢性胃炎,患者胃部疼痛完全消失或明顯改善,胃部病灶顯著減少及消失,且有助于改善患者的睡眠質量,治愈率明顯高于西藥對照組[9-10]。同時研究還發現,八味解郁湯治療伴情緒障礙的反流性食管炎患者,可提高胃鏡下黏膜愈合率,改善患者臨床癥狀,緩解其焦慮、抑郁情緒[11]。八味解郁湯加減治療痰阻氣滯型多囊卵巢綜合征,能改善患者腰圍及體質量指數,緩解臨床癥狀,改善胰島素抵抗,調節性激素紊亂等[12]。

綜上所述,當臨證見肝郁氣滯、痰氣凝結的青中年女性患者,體型正?；蚱?面色黃或暗,主癥有抑郁和腹脹等精神神經系統和消化系統癥狀,有咽喉五官不適,或胸脅不適,或肢體不適等全身莫名不適,伴有怕冷、手足冰涼等“四肢厥冷”表現,平素有月經不調、經行不適、經前乳脹或痛經,性格敏感或易出現過敏癥狀,舌紅,或舌尖紅,或舌暗紅,苔厚、膩,脈弦、滑或細,腹診見腹肌緊張,即患者有消化系統疾病、失眠、抑郁證、皮膚病、婦科疾病及五官科疾病時,可使用八味解郁湯治療。