張赤志教授從脾胃辨治晚期肝癌臨證經(jīng)驗集萃*

楊 益 張赤志,2,3,4 李曉東,△ 任 朦 李紫明

1.湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院 (湖北 武漢, 430065) 2.湖北省中醫(yī)院肝病科 3.湖北中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 4.湖北省中醫(yī)藥研究院 5.中醫(yī)肝腎研究及應用湖北省重點實驗室

原發(fā)性肝癌(以下簡稱“肝癌”)在我國常見惡性腫瘤中發(fā)病率排行第4,是第2大因腫瘤致死的疾病[1],極大威脅患者身體健康、降低了生存質(zhì)量。肝癌常用治療手段包括介入、放化療、免疫、靶向治療等,中醫(yī)藥在緩解肝癌癥狀、提高患者生活質(zhì)量方面具有良好效果。

張赤志教授為湖北中醫(yī)名師、第一批全國名老中醫(yī)藥學術(shù)經(jīng)驗繼承人、國家名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗師承指導老師、全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目專家,從事中醫(yī)臨床與教學五十余載,對肝癌中醫(yī)藥治療有著獨到經(jīng)驗,在減輕患者臨床癥狀、延長生存周期,提高生命質(zhì)量方面療效可靠。筆者有幸伺診,受益良多,將其經(jīng)驗略述如下,以供參考。

1 脾胃損傷,痰瘀積聚是晚期肝癌的基本病機

張教授認為,脾胃為后天之本、元氣之本。脾胃強健則水谷精微運化至全身臟腑各處,氣血充沛,正氣強盛,病則無由入其腠理。脾胃虛弱則病邪入侵,如《醫(yī)宗必讀》所言“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之[2]。” 現(xiàn)代人生活飲食不規(guī)律,嗜食偏好較甚,過饑過飽,飲食失節(jié),導致脾胃受損,生化乏源,氣血虛弱,正氣抗邪無力,進而癌毒邪氣趁虛而入。古籍言“百病皆由脾胃衰而生[3]”。現(xiàn)代研究也表明腫瘤細胞可以逃脫人體免疫監(jiān)管,導致惡性繁殖[4]。

脾氣不足,無力推動血液運行,導致血行壅滯不通,而肝主疏泄,肝藏血,故惡血必歸于肝,肝癌病理產(chǎn)物多與瘀血相關。西醫(yī)認為,腫瘤細胞打破了機體凝血和纖溶系統(tǒng)的平衡,使機體處于高凝狀態(tài),促進了動靜脈血栓的形成,增加了患者死亡的風險[5]。同時,脾胃為生痰之源,脾胃虛損,導致脾胃運化失職,無法轉(zhuǎn)運飲入內(nèi)的水谷精微,津液代謝途徑受阻,聚而生濕生痰。脾生理喜燥惡濕,痰濕阻于脾胃,與瘀血互結(jié),影響脾胃功能,長此以往,脾胃受損嚴重。張教授總結(jié)肝癌其病在肝,治在脾。本質(zhì)為脾胃虧虛;痰瘀為病理產(chǎn)物[6],郁久損傷臟腑,使得病情加重,呈遷延之態(tài)。

2 健脾益氣,扶正祛邪是晚期肝癌的總體治則

張教授認為脾氣虧虛,津液代謝失常,氣血運行不暢,痰瘀阻滯臟腑,郁久化熱,是肝癌晚期發(fā)生發(fā)展中最重要的病理變化。《病機十九條》言:“諸濕腫滿,皆屬于脾[7]”。痰瘀濕阻,皆因脾氣不健所致。治病必求于本,脾胃怯弱,氣血兩衰,脾氣不健而獨化痰濕,勢必難治。脾胃健運得復,氣血運行通暢,痰濕之邪無所生,此謂“治濕不治脾非其治也”。 近代醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中提到“欲治肝者,原當升脾降胃,培養(yǎng)中宮,俾中宮氣化敦濃,以聽肝木之自理[8]”。脾胃乃氣機升降之樞紐,生理狀態(tài)下,脾升胃降,輔以肝膽疏泄之功,氣得以運行不息,上下通暢。肝病則木郁,木郁則橫逆脾土,脾胃五行屬土,其位在中,是氣血生化之源,后天之本。見肝之病,知肝傳脾,當先實脾。因此,張教授強調(diào)治療時要固護脾胃,旨在恢復脾胃轉(zhuǎn)運功能。脾胃得健,氣血乃生,則痰瘀自除,以達到“養(yǎng)正積自消”之效。

3 遣方用藥

張教授善用經(jīng)方,緊扣肝癌脾虛的根本病機,靈活選用半夏瀉心湯合六君子湯為基礎方進行加減。其核心藥物組成為:黨參、白術(shù)、白芨、法半夏、黃連、干姜、鱉甲、牡蠣、莪術(shù)、連翹。

其中黨參、法半夏為君藥,前者補脾益氣,后者辛開苦降[9],二藥相合使得脾氣補而升降調(diào)。炒白術(shù)偏于健脾益氣,生白術(shù)偏于利水消腫。炒白術(shù)具有補而不滯的特點,臨床常用10～20 g,配合白芨保護胃黏膜。年老體弱、氣虛較重者,可加重炒白術(shù)用量到30 g。脾失健運,痰濕聚集為患,癥見舌苔厚膩,痞滿者可用生白術(shù)配伍茯苓以增加健脾利水之功[10]。

鱉甲、牡蠣善破癥消瘕。《本草思辯錄》言:鱉甲入肝而氣沉向里,牡蠣得春木之氣,入肝而氣浮向外[11]。二藥宜重用,臨床多用到30 g,以發(fā)揮軟肝平肝之效。兼用莪術(shù)破血逐瘀,又兼有疏氣之功。《本草述錄》記載莪術(shù)有破氣中之血,疏陽氣以達陰血之功。用量宜輕,一般選用5～10 g,劑量過大恐其性剛氣峻而致出血不止。

脾胃虛損,痰瘀為患,日久必化熱。張教授常用5 g黃連以清久滯之郁熱。黃連用量宜輕,防止其苦寒傷胃。同時可用3 g干姜以克制其苦寒之性,黃連干姜用量比例為5∶3,既可發(fā)揮黃連清脾胃郁熱之效,又可防止其苦寒傷胃之弊。同時張教授還強調(diào),肝病患者郁熱常在營血分,不宜大劑量使用石膏、知母之品,避免寒涼太過不利于郁熱透散。首要選擇銀翹清宣之品,以達到透熱轉(zhuǎn)氣之效。

臨床運用時,可酌情加減。陰虛較甚,癥見口干多飲,舌紅少苔者,可加北沙參、生白芍滋陰養(yǎng)血;食少腹脹較甚者,可加雞內(nèi)金、神曲、瓦楞子、麥芽等健脾消食和胃;睡眠差,甚則徹夜不能眠者,可在健脾和胃基礎上,加酸棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神;黃疸明顯,身目俱黃者,可重用茵陳利濕退黃。隨癥加減,不必拘泥。

古籍言“至虛有盛候”,肝癌病人常見腹脹、腹?jié)M、納呆,胸悶不適、水腫等“實”的癥狀,皆因脾胃虛損,不能運化所致。《活法機要》言“壯人無積,虛人則有之。脾胃怯弱,氣血兩衰,四時有感,皆能成積[12]”。是故張教授認為積氣在腹,兼有癥瘕,必有元氣之不足,不能運行而致。欲其消散,必借脾胃氣旺。張教授素來強調(diào),臨床治療時應當突出扶正健脾的重要地位,攻伐有度。臨床常見肝癌患者多呈慢性遷延之態(tài),素體較虛,一味攻伐,只會更加損傷正氣,不利疾病的恢復。今之醫(yī)者,不知其核心,濫用攻伐耗氣之品,使脾胃愈加受損。《內(nèi)經(jīng)》言水液代謝途徑為 “飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。”脾胃為津液運行之中心,乃生痰之源。攻伐太過只會更加損害脾胃功能,導致飲食津液聚于中焦,出入無路,凝聚成痰。痰挾瘀血,遂成窠囊,使得疾病纏綿難愈。

4 醫(yī)案舉隅

患者,男,80歲,2021年10月25日初診。患者2021年10月15日CT檢查提示肝右葉12.1 cm×11.5 cm×12.6 cm占位性病變,考慮腫瘤病變可能,患者拒絕進一步檢查,尋求中醫(yī)辨證治療,遂來我院門診。既往有糖尿病、高血壓病史。刻下癥見:精神可,肝區(qū)不適,睡眠尚可,飲食不佳,食后腹脹,乏力,二便可,舌暗紅少津而瘦薄,少苔,脈沉細。辨為氣陰兩虛證,治以健脾益氣,軟堅散結(jié)。處方如下:醋鱉甲、生牡蠣、薏苡仁、丹參各30 g,蘇木、皂角刺、法半夏、黨參、炒白術(shù)各10 g,郁金、炒枳實各20 g,白芨15 g,14劑,水煎服,日一劑。囑患者完善檢查,行靶向免疫綜合治療,患者拒絕。

二診(2021年11月8日):患者仍訴肝區(qū)不適、乏力,腹脹稍緩解,繼上方加炒二芽20 g,14劑,水煎服,日一劑。

三診(2021年11月22日):患者訴腹脹、乏力緩解,仍有肝區(qū)不適,舌邊暗紅而瘦薄,少苔,脈細。處方予以:醋鱉甲、生牡蠣、薏苡仁、丹參、白花蛇舌草、藤梨根各30 g,莪術(shù)、皂角刺、黨參各10 g,連翹15 g,郁金、炒二芽各20 g,14劑,水煎服,日一劑。

四診(2021年12月16日):患者訴肝區(qū)不適較前稍好轉(zhuǎn),仍偶有不適,腹脹、乏力緩解明顯,夜間口干,飲水多,精神可,二便可,睡眠可,舌紅,苔薄微黃,在三診處方上去皂角刺、藤梨根、連翹加太子參30 g,黃連5 g,干姜3 g,14劑,水煎服,日一劑。此后患者家屬代訴一般情況尚可,仍偶有肝區(qū)不適,守上方,繼續(xù)服用。

五診(2022年9月5日):患者精神可,食欲一般,腹脹不明顯,無口干口苦,二便可,睡眠可。舌暗紅,苔薄白,脈沉細。肝功能示:谷丙轉(zhuǎn)氨酶24 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:41 U/L,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:581 U/L,堿性磷酸酶126 U/L,總膽紅素:17.9 μmol/L,白蛋白:34.9 g/L, 白球比1.22,腹部彩超示:肝右葉14.4 cm×12.3 cm×13 cm稍低回聲團,內(nèi)可見血流信號,考慮腫瘤病變;脾厚3.2 cm。處方如下:醋鱉甲、生牡蠣、薏苡仁、丹參、太子參、白花蛇舌草各30 g,蘇木、皂角刺、法半夏、黨參各10 g,郁金、炒二芽各20 g,白芨15 g,14劑,水煎服,日一劑。囑患者靶向免疫綜合治療,患者拒絕,要求繼續(xù)服用中藥。

按:患者年齡較大,既往身體狀況一般,久病損傷人體正氣,暗耗氣血,肝郁日久,氣機不利,木郁乘脾,致肝脾兩傷。張教授秉承治積之法,理氣為先的原則,首診予以黨參、枳實、白術(shù)、白及等健脾和胃利氣;法半夏健脾利濕,諸藥相合恢復脾胃生理功能、益氣扶正,祛邪利濕。重用鱉甲、牡蠣軟堅散結(jié);薏苡仁、郁金清久病之郁熱,丹參祛久病之瘀血,少佐蘇木活血兼疏氣。見肝之病,反不疏肝,先以健脾,充分體現(xiàn)了“當先實脾”的學術(shù)思想。該患者體質(zhì)較虛,不易大用攻伐之品,以扶正的基礎上,佐以皂角刺、藤梨根攻伐癌毒。藥物選擇多平緩,忌用攻伐太過之品,以恐攻伐太過損傷正氣。二診炒二芽加強健脾之效。三診改蘇木為莪術(shù),惡血必歸于肝,以增加破血之效,加白花蛇舌草、連翹以清營血之郁熱,使其透散出來。四診患者舌苔微黃,口干多飲,去皂角刺,避免其辛溫助熱;加黃連增加清熱之效,少輔以干姜,防黃連苦寒敗胃;重用太子參達養(yǎng)陰生津之功。臨證辨治,鮮有不效者。患者規(guī)律服藥,距今病情穩(wěn)定已一年余。

5 小結(jié)

肝癌的病機不離脾虛的本質(zhì),痰瘀病理產(chǎn)物更是在脾虛基礎上產(chǎn)生的。肝癌患者木郁乘土,脾胃功能受損更甚,氣血化生不足,后天失養(yǎng),正氣不足,無法驅(qū)邪外出,正虛邪盛,疾病愈加嚴重。所以張教授強調(diào)見肝之病,知肝傳脾,當先實脾[13]。當時刻謹記肝癌的核心病機,不可單純攻伐。健脾扶正是第一要義,脾旺則氣血生化充足,正氣才有力抗邪。脾胃為升降樞紐,脾胃功能正常,氣血才能升降有序,痰瘀則自除。脾胃健運得當,氣機條達,邪氣才去散有路。