中國肺動脈高壓診治臨床路徑

國家心血管病中心肺動脈高壓專科聯盟 國家心血管病專家委員會右心與肺血管病專業委員會

肺動脈高壓（pulmonary hypertension，PH）是以肺動脈壓力升高為特征的一種異常的血液動力學狀態和病理生理綜合征[1-2]，其致死率、致殘率高。當前數據表明，全球約1%的成年人患有PH，65 歲以上的人群中PH 患病率可高達10%[3]，PH 已成為嚴重威脅人類的全球性健康問題。《2022 年中國心血管病醫療質量報告》顯示，我國PH 的知曉率、診斷率和治療率均不理想，特別是在基層醫療機構中，醫療技術力量不足、綜合管理意識薄弱、轉診機制不完善等問題普遍存在，PH 規范化診療水平亟待提高。

為了全面提升各級醫療機構的診療能力，有序開展PH 的早期篩查與診治、患者隨訪管理以及健康教育等工作，適應PH 患者日益增長的醫療需求，國家心血管病中心肺動脈高壓專科聯盟、國家心血管病專家委員會右心與肺血管病專業委員會組織多學科專家對PH 領域的指南、專家共識以及重要循證醫學研究進行了系統檢索[4-6]，并組織多輪調研，最終遴選和確定了基層PH 診療和管理相關的關鍵臨床問題，經審核和討論制定了《中國肺動脈高壓診治臨床路徑》。本文主要內容涵蓋了PH 的診斷流程、治療策略、隨訪管理和雙向轉診機制等，強調規范性、可操作性和可及性，將循證醫學證據與基層實踐特點相結合，總結了國內外多學科協同診療的先進經驗，對相關學科如心血管、呼吸、風濕免疫、肝病等領域的日常診療實踐均具有較強的指導意義。

1 PH 的定義及分類

1.1 PH 的血液動力學定義

PH 是指多種原因所致肺血管床結構和（或）功能改變，導致肺動脈壓力增高，右心擴張，出現右心衰竭甚至死亡的一組臨床綜合征。其血液動力學定義指：在海平面、靜息狀態下，經右心導管檢查（right heart catheterization，RHC）測定的平均肺動脈壓（mean pulmonary artery pressure，mPAP）＞20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。根據肺動脈楔壓（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）和肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）將PH 分為毛細血管前性PH、單純型毛細血管后性PH 和混合型毛細血管后性PH（表1）。

表1 肺動脈高壓血液動力學定義

1.2 PH 的臨床分類

臨床上根據PH 發生的病理生理機制、臨床表現、血液動力學特點以及治療的不同分為五類（表2）。PH 臨床分類中，第二類左心疾病所致PH 最常見，占PH 人群中65%～80%，為毛細血管后性PH。第一、三、四類為毛細血管前性PH；第五類較為罕見，可以是毛細血管前性PH 或毛細血管后性PH。

表2 肺動脈高壓的臨床分類

內容提要

· PH 血液動力學定義：海平面、靜息狀態下RHC 測定mPAP＞20 mmHg。

· PH 病因復雜，臨床可分為五大類：動脈型肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）、左心疾病所致PH、肺病和（或）低氧所致PH、肺動脈阻塞所致PH 和機制未明和（或）多因素所致PH。

· PH 根據血液動力學特征可分為毛細血管前性PH、單純型毛細血管后性PH 和混合型毛細血管后性PH。

2 疑診PH

對于有下列癥狀、體征和心電圖、X 線胸片異常的患者需要疑診PH，尤其是有PAH 或慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（chronic thromboembolism pulmonary hypertension，CTEPH） 危險因素的患者。

2.1 癥狀

體力下降、乏力、活動氣短、心悸、暈厥、咯血和胸痛、聲音嘶啞、干咳、雙下肢腫脹、腹脹、納差、少尿或無尿等。

2.2 體征

呼吸頻率增快，脈搏頻數、細小，紫紺；P2 亢進、分裂，左側第2 肋間可聞及收縮期噴射音及噴射性雜音、肺動脈區舒張期雜音、三尖瓣區收縮期雜音；頸靜脈充盈或怒張、肝腫大、腹水、下肢水腫等。

2.3 心電圖

心電圖可見：（1）肺型P 波；（2）心電軸右偏或矢狀軸偏移：QRS 電軸＞90°或不確定；（3）右心室肥厚：V1導聯R/S ＞1，同時RV1＞0.5 mV；RV1+ SV5＞1 mV；（4）完全性或不完全性右束支阻滯：V1導聯qR 或rSR；（5）右胸導聯V1～4和下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯 ST 段壓低和（或）T 波倒置。

2.4 X 線胸片

X 線胸片可見：（1）肺動脈段凸出；（2）右心房、室擴大；（3） 中心肺動脈擴張，外圍纖細。

2.5 危險因素

（1）PAH 危險因素：PAH 家族史、藥物和毒物接觸史、結締組織病、先天性心臟病、門靜脈高壓、人類免疫缺陷病毒感染等。

（2）CTEPH 危險因素：肺栓塞病史、血管內永久性裝置植入（如起搏器植入、中心靜脈置管等）、炎癥性腸病、原發性血小板增多癥、紅細胞增多癥、脾切除、抗磷脂抗體綜合征、大劑量甲狀腺素替代治療和惡性腫瘤。

內容提要

· 疑診PAH 和CTEPH 的患者應盡早轉診至PH 中心。

· 超聲心動圖是疑診PH 患者首選的篩查方法。· RHC 是診斷肺動脈高壓的金標準。

· PAH 和CTEPH 患者需行RHC 檢查。

· 左心疾病合并重度PH、肺病合并重度PH患者建議行RHC 檢查。

· 核素肺通氣/灌注（ventilation/perfusion，V/Q）顯像是CTEPH 首選篩查方法。

3 PH 篩查

3.1 應用超聲心動圖估測肺動脈收縮壓

超聲心動圖可以無創估測肺動脈收縮壓（systolic pulmonary artery pressure，SPAP），對PH 進行篩查。當右心室流出道無狹窄時，收縮末期SPAP 與右心室收縮壓相等或相近，而右心室收縮壓=三尖瓣反流壓差（4×三尖瓣反流速率2）+右心房壓力。右心房壓力通過下腔靜脈寬度和吸氣塌陷率進行估計（表3）。

表3 右心房壓力的超聲心動圖估測

多種原因可能導致三尖瓣反流速率顯著低估和高估，造成誤診和治療不當。首先，由于偏心射流導致多普勒信號質量較差或不準確，測量峰值三尖瓣反流速率信號可能發生誤差，導致右心室收縮壓估計值顯著變化。其次，部分患者的下腔靜脈寬度難以獲取，導致右心房壓力估計的準確性降低。第三，重度三尖瓣反流的患者中，三尖瓣反流速率和右心室收縮壓的相關性較差。此外，患者無三尖瓣反流時其SPAP 無法估測，不能排除PH 的存在。鑒于這些因素，在篩查PH 時，不能僅通過三尖瓣反流速率診斷，還需要結合其他超聲心動圖征象對存在PH 的可能性進行分級（圖1）。

圖1 超聲心動圖評估PH 可能性的流程

3.2 超聲心動圖提示PH 患者的病因

PH 中度或高度可能的患者，應進一步通過超聲心動圖篩查是否存在左心室收縮或舒張功能不全、心臟瓣膜疾病以及先天性心臟病等。必要時可考慮行聲學造影和經食道超聲心動圖檢查，以明確PH 病因。

3.3 超聲心動圖評估PH 患者的預后

右心室功能不全是PH 患者預后的重要指標。超聲心動圖評估右心功能指標包括收縮期三尖瓣環位移距離（TAPSE）、右心室面積變化分數、組織多普勒測定的右心室游離壁應變和三尖瓣環速率、三維超聲心動圖測定的右心室射血分數，以及TAPSE/SPAP 比值等。

3.4 對PH 高危人群的早期篩查

對于無癥狀的PH 高危人群，如患有系統性硬化癥、攜帶BMPR2 基因突變、一級親屬患有可遺傳性PAH（HPAH）或接受肝移植評估，應每年使用超聲心動圖等工具進行篩查。對于具有一定PH 風險的人群，如有門靜脈高壓、人類免疫缺陷病毒感染或患有除系統性硬化癥以外的其他結締組織病的患者，當其出現PH 相關癥狀時，應接受超聲心動圖、B 型利鈉肽（BNP）或N 末端B 型利鈉肽原（NTproBNP）、肺功能或心肺運動試驗等進行早期篩查。

4 PH 確診

4.1 右心導管檢查

RHC 是 診 斷PH 的 金 標 準，尤 其 是PAH 和CTEPH，需要通過RHC 進行確診。對于合并PH 的左心疾病和肺病患者，經基礎疾病的優化治療后，若仍伴有重度PH 和（或）右心室功能障礙，建議行RHC。RHC 需要在專業的中心按照標準操作流程進行，采集完整的血液動力學參數（表4）。此外，為了進一步了解PH 的病因，還需要分部位采血測定血氧飽和度[7]。

表4 右心導管檢查獲取的血液動力學參數

4.2 急性血管反應性試驗

對于特發性PAH（IPAH）、HPAH、藥物和毒物相關PAH 患者首次進行RHC 時，應行急性血管反應性試驗，以篩選出對鈣拮抗劑（CCB）治療有效的PAH 患者。急性血管反應性試驗藥物及用法見表5，當用藥劑量達到目標劑量或出現低血壓、嚴重心動過緩、頭暈、胸悶、四肢麻木等不良反應時應終止試驗，復測肺動脈壓力、心排量等血液動力學參數。急性血管反應性試驗陽性的標準：mPAP 下降至少10 mmHg，且絕對值降至40 mmHg 以下，心排量升高或維持不變。

表5 急性血管反應性試驗藥物用法

5 明確PH 病因

5.1 篩查左心疾病

左心疾病所致PH 是最常見的PH 類型，可由射血分數降低、射血分數輕度降低和射血分數保留的心力衰竭，以及左心瓣膜性心臟病引起。另外，先天性或獲得性肺靜脈狹窄也可以引起PH。對于PH 患者，具備下列危險因素的患者應疑診左心疾病所致PH，如年齡＞65 歲、肥胖、高血壓、冠心病、糖尿病、血脂異常、心房顫動、左束支阻滯等。通過完善心電圖、X 線胸片、超聲心動圖、心臟CT血管造影、心血管介入、心臟磁共振成像等檢查，有助于明確左心疾病所致PH 的診斷，必要時行右心導管檢查，PAWP＞15 mmHg 考慮左心疾病所致PH。

5.2 篩查肺病和（或）低氧相關疾病

慢性阻塞性肺疾病和（或）肺氣腫、間質性肺疾病，肺間質纖維化肺氣腫以及低通氣綜合征等低氧性疾病容易并發PH。5%以上的高原地區（＞2 500 m）人群合并低氧相關PH。綜合臨床表現、血氣分析、肺功能（包括通氣功能和彌散功能）、胸部CT、睡眠呼吸監測等檢查結果有助于明確肺病和（或）低氧疾病的診斷。

5.3 篩查肺動脈阻塞性疾病

CTEPH 是最常見的亞類，也是肺動脈高壓常見原因。其他肺動脈阻塞性疾病還包括肺動脈肉瘤、其他惡性腫瘤（如腎癌、子宮癌和生殖細胞腫瘤）、非惡性腫瘤（如子宮平滑肌瘤）、大動脈炎、先天性或獲得性肺動脈狹窄、寄生蟲（包蟲病）等。

CTEPH 需 通 過V/Q 顯 像、CT 肺 動 脈 造 影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）、RHC 和肺動脈造影確診。CTPA 可以評估血栓栓塞部位、阻塞程度以及右心結構，對于鑒別診斷具有重要價值，但CTPA 對肺動脈段以下的栓塞性病變敏感性較差，不能因CTPA 陰性而排除CTEPH。V/Q 顯像能較好顯示肺動脈段以下血管血流灌注受損情況，是篩查CTEPH 的首選方法。V/Q 顯像正常可排除CTEPH，V/Q 顯像呈肺段分布與通氣不匹配的灌注缺損時，考慮診斷CTEPH，但須結合CTPA 等影像學檢查除外其他肺動脈阻塞性疾病。

CTEPH 的診斷標準：經過至少3 個月的規范抗凝治療；V/Q 顯像陽性，RHC 測定mPAP＞20 mmHg、PAWP ≤15 mmHg；CTPA 或肺動脈造影可見CTEPH特異性診斷征象，包括環狀狹窄、網狀病變、縫隙征和慢性閉塞。

5.4 篩查PAH 的相關疾病

通過上述檢查排除了左心疾病、肺病和（或）低氧以及肺動脈阻塞所致PH 時，需要收集患者的藥物和毒物接觸史（表6），進行血常規、血生化、甲狀腺功能、自身抗體、人類免疫缺陷病毒抗體以及肝臟超聲、腹部CT 增強掃描等，明確是否存在藥物和毒物相關PAH、相關因素（包括結締組織病、先天性心臟病、門靜脈高壓、人類免疫缺陷病毒感染等）所致PAH 以及具有肺靜脈或肺毛細血管受累征象的PAH。對PAH 患者進行基因篩查有助于HPAH 的診斷。若上述檢查未發現PAH 原因，患者無家族史或基因檢測結果陰性，則診斷為特發性PAH。

表6 藥物與毒物相關動脈型肺動脈高壓

5.5 篩查PH 的罕見或少見病因

第五類PH 是機制未明或多因素所致PH（表2），常涉及多個系統，可以通過左心衰竭、低氧、肺動脈阻塞或高心輸出量等途徑引起。在PH 病因篩查過程中，如果不能以常見的第二、三、四類PH 的病因解釋，需要進一步排查血液、代謝及系統性疾病等，防止疾病的漏診。

6 PH 的診斷流程

PH 的診斷流程見圖2。

圖2 PH 的診斷流程

7 PH 的治療

不同類型的PH 治療策略不同，治療前需要明確PH 的病因及性質以確定治療方案。

7.1 PAH 的治療流程（圖3）

圖3 PAH 的治療流程

7.1.1 PAH 危險分層

PAH 明確診斷后需進行危險分層評估病情嚴重程度，以制定治療方案；隨訪中還需要進行動態危險分層，評估療效是否達到治療目標，并調整治療方案。簡化版危險分層量表根據PAH 患者1 年預期死亡率分為低危、中危和高危[8]，1 年預期死亡率分別為＜5%、5%～20%、＞20%，具體危險分層量表見表7。但值得注意的是，基線時應盡可能獲取更多的指標對患者進行綜合判斷包括心肺運動試驗參數（峰值攝氧量、二氧化碳通氣當量斜率）、超聲心動圖參數（右心房面積、TAPSE/SPAP 比值、有無心包積液）和心臟磁共振成像指標（右心室射血分數、心臟每搏指數、右心室收縮末期容積指數）等，以便更全面精準地評估PAH 病情嚴重程度，制定個體化的治療方案。

表7 動脈型肺動脈高壓基線危險分層

在PAH 患者隨訪過程中，四分層模型采用無創指標更方便，較三分層模型更好地反映從基線到隨訪過程中指標的變化與長期死亡風險。因此，建議患者在隨訪過程中采用四分層模型（表8）[9]，病情需要時應完善右心功能以及血液動力學評估，以指導治療策略的調整。

表8 PAH 患者隨訪過程中的四分層危險評估模型

內容提要

· PH 患者需明確病因，積極對因治療。

· PH 患者應根據病情給予吸氧、強心、利尿、抗凝等基礎治療。

· PAH 和CTEPH 患者需要轉診至PH 中心進行診治。

· IPAH、HPAH 和藥物和毒物相關PAH患者應進行急性血管反應性試驗，陽性者給予CCB。

· PAH 患者需要根據危險分層給予靶向藥物聯合治療，在基線時應采用三分層模型進行危險分層，在隨訪中采用四分層模型進行危險分層。

· PAH 患者每3～6 個月隨訪，進行動態危險分層，調整治療以達到并長期維持在低危狀態。

· 左心疾病或肺病和（或）低氧所致PH 患者，不常規推薦靶向藥物治療。

· 左心疾病或肺病和（或）低氧所致PH 患者，充分治療原發病基礎上，如果PVR＞5 WU，建議轉診至PH 中心接受個體化治療。

· 建議CTEPH 患者轉診至PH 中心，進行肺動脈內膜剝脫術、球囊肺動脈成形術和靶向藥物等多模式的綜合治療。

· 建議重癥PAH 右心衰竭患者轉診至PH 中心進行治療。

7.1.2 一般措施和基礎治療

一般措施包括在專業醫師指導下進行康復運動、育齡期女性避孕、接種疫苗、社會心理支持以及避免前往高海拔地區等。

基礎治療包括吸氧、抗凝、利尿和強心等。動脈血氧飽和度≤90%的PAH 患者應進行氧療。IPAH、HPAH、藥物和毒物相關PAH 應在醫生的指導下進行個體化抗凝治療，其他類型的PAH 患者不推薦常規進行抗凝治療。常用的抗凝藥物為華法林，需定期監測國際標準化比值（INR），使其維持在2～3。對于存在右心功能不全、液體潴留的PAH 患者應利尿治療，以改善患者的癥狀。地高辛可以增加心臟收縮力，改善心排血量，降低快速房性心律失常的心室率，但在PH 患者中的長期療效尚無明確證據，地高辛的一般推薦劑量為0.125 mg，1 次/d。PAH 患者若不合并左心疾病，不推薦應用血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β 受體阻滯劑、沙庫巴曲纈沙坦鈉、硝酸酯類藥物或伊伐布雷定等。

7.1.3 特異性治療

7.1.3.1 CCB

急性血管反應性試驗陽性的IPAH、HPAH、藥物和毒物相關PAH 患者應接受最大耐受劑量的CCB，常用的CCB 用法及不良反應見表9。未進行或急性血管反應性試驗陰性的患者，禁用CCB，否則可能出現低血壓、暈厥、右心衰竭等。應用CCB的患者應每3～6 個月進行評估，觀察其安全性和有效性。如果患者服用最大耐受劑量CCB，WHO 功能Ⅰ/ Ⅱ級，BNP＜50 ng/L 或NTproBNP＜300 ng/L伴血液動力學明顯改善，即mPAP＜30 mmHg，PVR＜4 WU，建議繼續應用CCB；如果病情改善，但未達到上述標準，應考慮合用靶向藥物；如果病情惡化，WHO 功能分級Ⅲ/Ⅳ級，血液動力學無明顯改善，則逐漸減停CCB，根據危險分層給予靶向藥物治療。

表9 常用鈣拮抗劑和靶向藥物的用法及常見不良反應[4]

7.1.3.2 靶向藥物

急性血管反應性試驗陰性的患者需要給予靶向藥物治療。目前靶向藥物主要針對一氧化氮、內皮素和前列環素三條通路，每條通路有不同的作用靶點（表9）。

無心肺合并癥的PAH 患者，應根據危險分層采用靶向藥物治療：低危、中危患者口服靶向藥物聯合治療，高危患者建議給予包括靜脈或皮下用前列環素類似物的聯合治療。每3～6 個月隨訪，低危患者維持原方案；中低危患者予序貫聯合不同通路靶向藥物治療，或將磷酸二酯酶-5 抑制劑（phosphodiesterase-5 inhibitor，PDE5i）升級為可溶性鳥甘酸環化酶激動劑；中高危、高危患者建議給予包括靜脈或皮下用前列環素類似物的聯合治療。有心肺合并癥的患者，建議口服單藥起始，定期隨訪，根據病情給予個體化治療。心臟合并癥是指存在與左心室舒張功能不全風險增加相關的疾病，包括肥胖、高血壓病、糖尿病和冠心病等；肺部合并癥包括有輕度實質性肺病的體征，常與一氧化碳彌散量降低相關（占預計值的45%）。

應避免同一通路的靶向藥物聯用，特別是可溶性鳥甘酸環化酶激動劑和PDE5i 禁忌聯用。選擇具體藥物時需要結合藥物相互作用、當地醫保政策、患者經濟狀況及不良反應等情況來考量。

7.1.4 病因治療

（1）藥物和毒物相關PAH：對于疑似藥物和毒物相關PAH 患者，應盡快停用相關藥物和毒物，中危、高危PAH 患者可立即進行PAH 治療，低危PAH 患者在停用可疑藥物和毒物3 個月后重新評估，若血液動力學未恢復正常可進行PAH 治療。

（2）結締組織病相關PAH 應在風濕免疫科接受結締組織病的規范治療，同時根據危險分層給予PAH 靶向藥物治療，盡早達到并維持在低危狀態。

（3）先天性心臟病（如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉）相關PAH 無創性檢查提示存在明顯PH 者，必須行RHC 評估缺損閉合指征。肺循環血流量/體循環血流量＞1.5 的患者，PVR ＜3 WU，建議閉合缺損；PVR 為3～5 WU，可考慮閉合缺損；PVR ＞5 WU 的，建議轉診至PH 中心行PAH治療，3～6 個月后再進行評估。艾森曼格綜合征、缺損矯正術后PAH 和小缺損合并PAH 的患者根據危險分層進行PAH 治療。

（4）門靜脈高壓相關PAH：應積極治療基礎肝臟疾病，盡早進行肝移植評估。mPAP ＞45 mmHg是肝移植治療的絕對禁忌證。經PAH 靶向治療后，如果mPAP ＜35 mmHg 且PVR ＜5WU 或mPAP ＞35 mmHg，PVR ＜3 WU 且右心功能正常，可考慮進行肝移植[10]。

（5）人類免疫缺陷病毒感染相關PAH：應進行抗逆轉錄病毒治療。

（6）具有靜脈或毛細血管受累征象的PAH（肺靜脈閉塞病或肺毛細血管瘤病），目前肺移植或心肺聯合移植是這類患者長期生存的治療手段，確診后應盡早進行移植評估。對于不能接受肺移植的患者，可以謹慎使用靶向藥物。建議起始單藥治療，并密切監測病情變化。

7.1.5 重癥PAH 所致右心衰竭的管理

重癥PAH 所致右心衰竭患者死亡率高，需要轉診至專業的PH 中心進行監測和治療。監測指標包括血壓、心率、血氧飽和度、出入量、NT-proBNP、肌鈣蛋白、超聲心動圖、中心靜脈壓和中心靜脈血氧飽和度，必要時可置入漂浮導管監測血液動力學。

識別并積極處理誘發因素如感染、心律失常、貧血和其他合并癥。對于重癥患者，液體管理極為關鍵，應維持液體負平衡，減輕右心室前負荷，改善右心室結構和功能。低心輸出量患者可給予正性肌力藥如多巴酚丁胺等，低血壓患者需給予升壓藥物維持各臟器灌注，首選藥物是去甲腎上腺素和血管加壓素。應盡早給予聯合靶向藥物治療，包括靜脈注射前列環素類藥物以降低右心室后負荷，改善右心室結構和功能。對于晚期右心衰竭患者，氣管插管和有創機械通氣存在病情惡化或死亡的高風險，應盡可能避免。

7.1.6 機械循環支持

重癥PAH 患者如有肺移植或恢復的可能，可考慮外周靜脈-動脈體外膜氧合和插入肺動脈和肺靜脈或左心房之間的無泵型膜式氧合器。

7.1.7 手術及介入治療

球囊擴張房間隔造口術和Potts 分流術：建立心房內分流或左肺動脈至降主動脈分流，可以降低右心的壓力，增加左心室前負荷和心排量，但不能降低肺動脈壓力，是一種姑息治療或橋接治療方法，建議作為經充分內科治療效果不佳等待肺移植的橋接治療。由于操作過程復雜，死亡風險高，應在有經驗的中心進行評估和操作。

肺移植或心肺聯合移植：PAH 患者經充分內科治療后仍處于中高危或高危狀態，以及需要靜脈應用前列環素藥物和已知或可疑肺靜脈閉塞病或肺毛細血管瘤病患者建議移植評估。目前國際心肺移植協會對于大部分PAH 患者推薦雙肺移植，由簡單先天性心臟病引起的艾森曼格患者可選擇雙肺移植+心臟缺損修補術或心肺聯合移植。

肺動脈去神經術：臨床研究顯示，部分藥物治療反應不佳的PAH 患者接受肺動脈去神經術治療可以改善WHO 功能分級、運動耐量和血液動力學，但其適應證和長期療效仍有待進一步證實[11]。

7.1.8 隨訪

PAH 患者總體的治療目標是達到并維持在低危狀態，因此需要定期復查包括WHO 功能分級、6 分鐘步行距離、BNP/ NT-proBNP、超聲心動圖，必要時行RHC 檢查，以評估是否治療達標。此外，需要定期關注藥物不良反應和合并癥情況，監測血常規、血生化、鐵代謝、D 二聚體、甲狀腺功能等。目前國內PAH 患者隨訪不規律的現象普遍存在[12]，建議病情穩定的患者每3～6 個月隨訪1 次，病情不穩定的患者及時就診，調整治療方案。

7.2 左心疾病所致PH

左心疾病所致PH 以治療左心疾病為主。目前靶向藥物對左心疾病所致PH 尚無循證醫學證據，甚至可能加重病情，因此，對這類患者不常規推薦應用靶向藥物。對于重度混合型毛細血管后性PH（如PVR ＞5 WU）患者，建議轉診至PH 中心，采用個體化治療策略，密切監測的情況下可考慮應用PDE5i。

7.3 肺病和（或） 低氧所致PH

對肺病和（或）低氧所致PH 需優化肺部疾病的治療，有適應證的患者可行家庭氧療和無創通氣治療，對于符合條件的肺病合并PH 患者應行肺移植評估。

目前靶向藥物對肺病和（或）低氧所致PH 尚無循證醫學證據，甚至可能加重病情。建議肺病合并重度PH 的患者（如PVR＞5 WU）轉診至PH 中心，采用個體化治療。INCREASE 研究顯示，吸入曲前列尼爾可改善間質性肺病合并PH 患者的運動耐量，但長期結果需進一步觀察[13]。

7.4 CTEPH

依據 CTEPH 患者血栓所累及部位、病情嚴重程度以及合并癥決定治療策略。

7.4.1 CTEPH 的基礎治療血栓復發和溶解不足是CTEPH 的重要發病機制，因此，對于CTEPH 患者若無抗凝禁忌，需終身抗凝。抗凝藥物可選擇華法林，使INR 維持在2～3。新型口服抗凝藥常作為華法林的替代用于CTEPH的抗凝，但目前缺乏循證醫學證據，對于抗磷脂抗體綜合征患者建議使用華法林抗凝。其他基礎治療還包括家庭氧療、改善心功能和心肺康復等。

7.4.2 肺動脈內膜剝脫術

肺動脈內膜剝脫術（pulmonary endarterectomy，PEA）是治療CTEPH 最有效的方法，通過切除肺動脈血栓內膜，可以恢復肺血液動力學和改善活動耐量。

PEA 手術適應證：栓塞部位手術可及，WHO 功能分級Ⅱ～Ⅳ級，術前PVR＞3.75 WU，無嚴重合并癥，且患者及家屬有手術意愿。

PEA 相對禁忌證：血栓位于肺動脈亞段水平，手術部位不可及，嚴重右心功能不全，嚴重合并癥。PEA 手術必須在有經驗的PH 中心進行。

7.4.3 球囊肺動脈成形術

對于不能行PEA 或PEA 術后持續或復發PH的患者，球囊肺動脈成形術（balloon pulmonary angioplasty，BPA）可改善其血液動力學、右心功能和運動耐量。經多學科討論因各種原因不能接受PEA 的CTEPH 患者，可考慮行BPA 治療。BPA 相對禁忌證：腎功能衰竭、對比劑過敏、嚴重凝血功能障礙、感染性疾病急性期、嚴重心功能不全、因各種原因無法配合手術。BPA 采用分次擴張的方法，根據經驗及血液動力學結果，以及患者功能狀態決定所需操作次數。BPA 主要并發癥包括肺血管損傷和再灌注性肺損傷，嚴重者可危及生命，需要在有經驗的PH 中心進行。

7.4.4 藥物治療

CTEPH 患者肺組織病理檢查顯示除了阻塞性病變外，未阻塞部位可見類似PAH 的肺小血管重構病理學改變。這部分患者可能會從PAH 靶向藥物中獲益。利奧西呱是目前唯一有CTEPH 適應證的靶向藥物，可用于不能手術或術后持續或復發的CTEPH患者。其他靶向藥物雖未獲得CTEPH 的適應證，但臨床研究顯示PDE5i、內皮素受體拮抗劑和前列環素類似物能改善CTEPH 患者運動耐量、心功能以及血液動力學，對于無法耐受利奧西呱或嚴重心功能不全的患者可考慮應用。

7.4.5 多模式綜合治療策略

CTEPH 患者往往同時存在近端病變、遠端病變和微血管病變，建議轉診至PH 中心，通過多學科團隊全面評估，采用PEA、BPA 和靶向藥物的多模式綜合治療策略，定期隨訪。

7.5 機制未明和（或）多因素所致PH

第五類PH 涉及多系統疾病，病因復雜，目前缺乏靶向藥物治療的循證醫學證據，特別是部分患者表現為毛細血管后性PH，靶向藥物會加重病情。因此，不常規推薦靶向藥物用于這類患者，主要是針對原發病進行個體化治療。

8 轉診

8.1 PH 中心建設

（1）PH 中心必須具備多學科診療團隊包括專業的肺血管病專科醫師、心外科醫師、護士、影像學醫師、隨訪員、數據管理員等；（2）PH 中心每年收治PAH 和CTEPH 患者至少50 例；（3）PH 中心需要能開展肺血管病的RHC 檢查和肺V/Q 顯像，處方肺動脈高壓3 條通路的靶向藥物（其中必須包括腸外前列環素類似物），開展BPA 與PEA；（4）PH中心必須每年接受審查；（5）PH 中心應具備雙向轉診制度，患者可及時進行轉診。

8.2 轉診流程

疑診PH 患者的具體轉診流程如圖4 所示。

圖4 疑診肺動脈高壓患者的轉診流程

臨床路徑制定工作成員（按姓氏漢語拼音排序）：陳玉成（四川大學華西醫院），程江濤（阜外華中心血管病醫院），段安琪（中國醫學科學院阜外醫院），谷新順（河北醫科大學第二醫院），顧虹（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），韓學斌（山西省心血管病醫院），黃瑋（重慶醫科大學附屬第一醫院），紀求尚（山東大學齊魯醫院），李江（中南大學湘雅二醫院），柳志紅（中國醫學科學院阜外醫院），羅勤（中國醫學科學院阜外醫院），王嵐（同濟大學附屬上海市肺科醫院），吳炳祥（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院），吳波（南京醫科大學附屬無錫人民醫院），奚群英（中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院），熊長明（中國醫學科學院阜外醫院），楊進剛（中國醫學科學院阜外醫院），楊媛華（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院），姚樺（廣東省醫學科學院廣東省人民醫院），翟振國（中日友好醫院），張剛成（武漢大學中南醫院），章銳鋒（東南大學附屬中大醫院），趙青（中國醫學科學院阜外醫院），趙智慧（中國醫學科學院阜外醫院），周紅梅（武漢亞洲心臟病醫院）

執筆專家：羅勤（中國醫學科學院阜外醫院）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突