替羅非班聯合腎上腺素對老年AMI患者PCI術后轉歸的影響

方潔 徐信 馬超 徐曉東

(池州市人民醫院心內科,安徽 池州 247000)

急性心肌梗死(AMI)是臨床常見的危重心血管疾病,起病急、并發癥多、病死率高,隨著老齡化社會加劇,老年AMI患者比例顯著增高〔1,2〕。經皮冠狀動脈介入(PCI)治療是AMI最有效的治療手段,能夠快速開通梗死相關動脈,但急診PCI患者并非均可獲得心肌的完全再灌注,仍有部分患者存在慢血流或無復流現象,使心肌微循環未能實現充分恢復,心肌組織未能獲得有效灌注,這會增加PCI術后心絞痛、再發心肌梗死等主要心血管不良事件(MACE)風險,是制約PCI療效的關鍵因素〔3～7〕。近年來,冠狀動脈內注射藥物成為PCI術后無復流防治的重要手段,替羅非班是一種新型的血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑,用于PCI術中對于無復流的防治有確切效果〔8,9〕。有研究報道〔10〕,予以腎上腺素冠狀動脈注射能夠有效改善患者心肌灌注,減少無復流發生。但目前關于多種藥物聯合應用于PIC術后無復流防治的報道少見。本研究擬觀察替羅非班聯合腎上腺素冠狀動脈內注射對老年AMI患者PCI術后心肌血流灌注和預后的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年12月池州市人民醫院行PCI治療的老年AMI患者103例。納入標準:(1)符合AMI診斷標準〔11〕;(2)于12 h內經橈動脈行急診PCI治療;(3)年齡≥60歲;(4)臨床資料完整。排除標準:(1)既往有冠狀動脈血運重建病史者;(2)已行靜脈溶栓者;(3)嚴重肝腎功能不全;(4)惡性腫瘤患者;(5)合并自身免疫系統疾病者;(6)合并血液系統疾病者;(7)合并感染性疾病者。根據術中是否冠狀動脈內注射腎上腺素分為觀察組(n=50)與對照組(n=53),兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究符合醫院倫理相關規定并獲得審批。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 術前常規予以阿司匹林(拜耳醫藥保健有限公司,國藥準字J20130078)300 mg,氯吡格雷(石藥集團歐意藥業有限公司,國藥準字H20193160)300 mg頓服。兩組均于發病12 h內經橈動脈穿刺行PCI術,采用Judkin技術行冠狀動脈造影以明確病變,若血栓負荷較重,先予以血栓抽吸,后行球囊擴張,再予以冠狀動脈內藥物注射,兩組PCI術均由同一組手術醫師完成。觀察組予以替羅非班10 μg/kg+腎上腺素50 μg推注,之后予以替羅非班0.10 μg/(kg·min)靜脈泵入,持續至術后36 h。對照組予以替羅非班10 μg/kg推注,之后予以替羅非班0.10 μg/(kg·min)靜脈泵入,持續至術后36 h。術后患者繼續常規服用阿司匹林100 mg/d,氯吡格雷75 mg/d,阿托伐他汀20 mg/d等,連續6個月。

1.3觀察指標 (1)心肌血流灌注。評價指標包括心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級和校正血流幀數計數(CTFC),其中TIMI血流分級分為〔12〕:0級:無灌注,即閉塞血管遠端無向前血流;1級:滲透卻無灌注,即閉塞血管雖有造影劑透過,但不能充盈血管遠端;2級:部分灌注,閉塞血管遠端有造影劑充盈,但相較于正常冠脈造影劑清除速率減慢;3級:完全灌注,造影劑可迅速充盈閉塞血管遠端,且清除速率快。(2)心肌損傷指標。記錄兩組術后24 h內心肌肌鈣蛋白(cTn)I、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值,均采用酶聯免疫吸附試驗檢測。(3)心功能指標包括左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVEDD),數據通過超聲心動圖檢查獲取,儀器為美國GE Vivid E9超聲診斷儀。(4)MACE采用電話或門診隨訪方式,記錄兩組術后6個月內MACE發生情況,包括再發心肌梗死、心絞痛等;(5)出血事件。記錄兩組院內出血事件情況。

1.4統計學方法 采用SPSS26.0軟件進行t檢驗、配對t檢驗、χ2檢驗或Fisher精確概率法。

2 結 果

2.1兩組TIMI血流分級比較 兩組PCI前TIMI血流分級對比差異無統計學意義(P>0.05);PCI后,觀察組血流分級達到TIMI 3級比例顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PCI前后TIMI血流分級比較〔n(%)〕

2.2兩組CTFC比較 術前,兩組CTFC比較差異無統計學意義(P>0.05);術后即刻,兩組CTFC顯著低于術前,且觀察組CTFC顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組CTFC及cTnI、CK-MB峰值和LVEDD、LVEF水平比較

2.3兩組術后cTnI、CK-MB峰值比較 相比于對照組,觀察組術后cTnI、CK-MB峰值均顯著降低(P<0.05)。見表3。

2.4心功能指標 術前,兩組LVEDD、LVEF水平無統計學差異(P>0.05);術后1個月,兩組LVEDD顯著低于術前,LVEF顯著高于術前(P<0.05);相比于對照組,觀察組LVEDD顯著降低(P<0.05),LVEF顯著升高(P<0.05)。見表3。

2.5MACE發生情況 術后6個月內,觀察組MACE發生率相比對照組顯著降低(12.00% vs 28.30%,其中再發心肌梗死2 vs 4例、心絞痛2 vs 6例、心力衰竭1 vs 2例,心源性休克1 vs 2例、心源性死亡0 vs 1例;χ2=4.212,P=0.040)。

2.6出血事件 觀察組小出血4例、微出血1例、總出血5例(10.00%);對照組小出血3例,微出血1例,總出血4例(7.55%)。兩組出血事件發生率差異無統計學意義(P=0.737)。

3 討 論

替羅非班是一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑,其具有高選擇性和可逆性,是臨床上最強的抗血小板聚集藥物〔13〕。研究表明〔14〕,替羅非班靜脈給藥5 min后血小板抑制率達95%左右,連續靜脈給予替羅非班已被證實在急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者PCI圍術期有效,能夠改善心肌血流灌注。有學者〔6〕采用腎上腺素冠脈內注射治療慢血流,發現也能使PCI患者獲益。但目前國內關于腎上腺素應用于PCI術后無復流防治的報道少見,其聯合應用的效果不明確。TIMI血流分級、CTFC均是評價心肌血流灌注的重要指標,其中TIMI血流分級主要反映心外膜冠脈血流狀況,而CTFC可反映心肌微循環灌注水平〔15〕。本研究結果表明,腎上腺素聯合替羅非班冠脈注射能夠更好地改善AMI患者PCI術后心肌血流灌注。腎上腺素改善PCI后血流灌注的機制可能在于:(1)其通過興奮α、β受體,特別是β2受體,使得冠脈血管舒張,并且可增強心肌收縮力,使得微循環痙攣得以解除,促進微血栓清除,從而利于心肌組織再灌注的恢復〔16,17〕。(2)慢血流的發生涉及內皮功能損傷、微循環栓塞等多方面機制,腎上腺素能夠抑制血小板黏附聚集,從而對血管內皮完整性有保護作用,這也有助于改善冠脈血流〔18〕。

cTnI、CK-MB是典型的心肌損傷標志物,本研究結果表明,腎上腺素能夠減輕患者心肌損傷,有心臟保護作用,這與周軍紅〔19〕報道相符。心功能評價對于患者預后判斷有著重要意義,本研究結果表明,腎上腺素聯合替羅非班冠脈注射能夠改善患者心功能;腎上腺素聯合替羅非班能夠有效減少MACE發生,改善患者預后。

以往文獻報道〔20,21〕,替羅非班應用于PCI中存在出血并發癥風險,在本研究中,兩組出血事件發生率對比無統計學差異,且主要為小出血事件,未見大出血發生,提示腎上腺素聯合替羅非班冠脈內注射不會增加出血風險,具有良好安全性。本研究存在不足:主要是作為單中心回顧性研究,樣本量小,隨訪時間短,關于腎上腺素應用于PCI患者無復流防治的療效及安全性仍有待大樣本量和長時間隨訪研究進行驗證。

綜上,腎上腺素聯合替羅非班冠脈內注射可改善老年AMI患者PCI術后心肌血流灌注,減輕心肌損傷,改善心功能,并降低MACE發生率。