神經內鏡與硬通道微創穿刺引流術治療老年高血壓腦出血的效果

孫占玉 郭智霖 王上橋

(1海南西部中心醫院神經外科,海南 儋州 571700;2上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院神經外科)

腦出血是高血壓最嚴重并發癥之一,好發于50～70歲人群,高血壓腦出血(HICH)發病與血壓增高所致腦血管破裂出血有關,發病率占腦卒中的10%～15%,近年,老年HICH發病率明顯增高〔1,2〕。數據報告顯示我國老年高血壓患者發生率約為50%,高血壓是腦出血的主要致病因素之一,不僅會引起血管痙攣后梗死、局部炎性反應,嚴重者甚至導致缺血再灌注等〔3〕。HICH治療指南建議,本病的治療重點在于有效控制患者血壓,同時避免血管閉塞及腦缺血病情的加劇〔4〕。但近期研究發現,依據指南進行標準降壓治療后,患者較難取得良好療效和理想預后,且老年患者循環功能代償能力較青年患者差,血壓異常幅度、頻率較難控制〔5〕。外科手術作為治療本病的常用方式之一,不同手術方式在HICH治療療效及安全性影響方面均存在一定差異〔6〕。神經內鏡與硬通道微創穿刺引流術是HICH患者的常見治療方式,此前報道證實神經內鏡術在改善HICH患者神經功能和近期預后方面效果優于微創穿刺術〔7〕。但有關神經內鏡與硬通道微創穿刺引流術對老年HICH患者血腫清除率、創傷應激及預后的影響尚無統一定論,本文探討神經內鏡與硬通道微創穿刺引流術治療老年HICH的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年1月至2021年12月海南西部中心醫院收治的120例老年HICH患者采用隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組60例。對照組男37例,女23例;年齡60～75歲,平均(67.3±6.0)歲;發病至入院時間2～12 h,平均(6.31±1.27)h;入院時格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分6～12分,平均(9.07±1.04)分;血腫量26～75 ml,平均(43.07±10.19)ml;病灶部位:基底節48例、其他12例。觀察組男39例,女21例;年齡61～74歲,平均(68.2±6.1)歲;發病至入院時間3～12 h,平均(6.42±1.31)h;入院時GCS評分7～12分,平均(9.11±1.07)分;血腫量28～75 ml,平均(43.58±10.25)ml;病灶部位:基底節46例、其他14例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究已成功獲得醫院倫理委員會審批通過,患者知情并同意配合。

1.2納入及排除標準 納入標準:①符合《中國高血壓防治指南》〔8〕2018年修訂版有關高血壓診斷標準;②入院經頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查確診,有外科手術適應證;③發病至入院時間≤12 h;④患者及家屬簽署知情同意書。排除標準:①合并重要臟器功能障礙或嚴重凝血功能障礙或動靜脈畸形;②因顱內腫瘤所致的腦出血;③發病前有認知功能障礙或合并惡性腫瘤;④既往因顱腦外科手術所致腦梗死或腦疝。

1.3治療方法 ①對照組采用硬通道微創穿刺引流術,局麻成功后,在CT檢查結果指導下進行穿刺,在頭顱表面對血腫體表投影及其最大面積進行標記,選取血腫中心處和頭顱表面作為穿刺點,麻醉起效后,穿刺點處一次性顱內血腫穿刺針對腦出血部位進行穿刺,尖刀切開硬膜,電凝止血后,尖刀放射狀切開腹膜,電凝止血,依據CT顯示結果將導管穿刺在血腫中心位置,直至達預定位置后,5 ml注射器緩慢抽吸血腫,以稀釋的尿激酶反復沖洗直至清亮,術后注入尿激酶,待4 h后開放引流。②觀察組采用神經內鏡微創手術治療,頭顱CT定位于頭皮處,對血腫體表投影范圍及手術路徑進行標記,盡可能取與血腫長軸應對的手術切口。避開腦部血管區和重要的功能區,行大小約5 cm的直切口,將顱骨露出;使用電鉆于顱骨定點位置處鉆一骨孔,并銑開2 cm大小的顱骨。硬腦膜切開后在CT檢查結果引導下,選取可穿過血腫中心線的穿刺路徑,減少術中操作盲區,盡可能避免強行調動腦穿刺套管的方向。若切口與血腫距離較遠,可首先用腦穿針穿刺至血腫腔內以明確方向,應用腦穿刺套管穿刺直至血腫腔內,及時拔除內芯,用手柄對穿刺套管進行固定,置入德國蛇牌的0 °神經內鏡(內鏡配套的電視成像系統)。電視成像系統觀察并記錄腦內血腫大小、范圍等,內鏡直視下清除血腫。無出血點后逐層縫合手術切口。手術過程中避免損傷血腫周邊腦組織,必要時留置引流管。兩組手術結束后均送至重癥加強護理病房(ICU),持續監護7 h左右,對癥給予調血壓、降低顱內壓、基礎營養支持等常規治療。

1.4觀察指標與方法比較 兩組手術相關指標〔手術時間、術中出血量、血腫清除率(術前血腫體積-術后殘余血腫體積)/術前血腫體積×100%、術后住院時間〕,手術前后創傷應激指標、神經功能指標變化,并比較兩組神經功能分級、預后和并發癥發生情況。①創傷應激指標:術前、術后3 d采集患者肘部外周靜脈血,常規離心分離血清后,采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清皮質醇(Cor)、促腎上腺皮質激素(ACTH)及白細胞介素(IL)-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α,試劑盒由四川維克奇生物有限公司提供。②神經功能因子:術前和術后2、4 w采集患者外周血,常規離心分離血清后,采用ELISA檢測患者血清神經元特異性烯醇化酶(NSE)、神經肽(NP)Y、腦源性神經營養因子(BDNF)水平。③神經功能分級:采用Glasgow預后評分(GOS)〔9〕標準評定神經功能分級,治療無效,患者惡化或去世為Ⅰ級;治療效果不佳,進入植物昏迷狀態為Ⅱ級;治療后嚴重殘疾,日常生活需他人照顧為Ⅲ級;治療后日常生活大體可自理為Ⅳ級;治療效果較好,患者不僅生活可自理,且腦部功能恢復較好,有良好工作、學習能力為Ⅴ級。④預后:采用中國腦卒中神經功能缺損程度評分量表(CSS)〔10〕評估神經功能恢復情況,評分量表滿分為45分,評分越高表示神經功能恢復越好。Barthel指數〔11〕評估患者日常生活能力,包含10條與日常生活密切相關的條目,如進食、洗澡、穿衣等,滿分100分,得分越高表示日常生活能力越高。據GOS〔9〕評估預后,死亡=1分,植物狀態、有心跳呼吸,偶睜眼、吸吮、哈欠等反應=2分;嚴重殘疾,有意識,認知、言語、軀體運動嚴重殘疾,24 h需他人照顧=3分;中度殘疾,認知、行為、性格障礙,輕度偏癱、共濟失調、言語困難等,日常生活、家庭與社會活動尚勉強獨立=4分;恢復良好,重新進入正常社交活動,有后遺癥=5分。量表均在術前和術后6個月進行評估。⑤并發癥,包含腦水腫、創口感染、動靜脈管受損、墜積性肺炎等發生率。

1.5統計學分析 采用SPSS23.0軟件,經正態性檢驗與方差齊性檢驗后,正態分布且方差齊性的計量資料,組間比較行獨立樣本t檢驗,組內比較用配對樣本t檢驗;偏態分布的計量資料采用秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗。使用Pearson參數進行相關性分析。

2 結 果

2.1兩組相關指標比較 觀察組手術時間、血腫清除率較對照組明顯降低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2兩組手術前后創傷應激指標變化比較 術前兩組Cor、ACTH、IL-6、TNF-α差異無統計學意義(P>0.05);術后兩組Cor、ACTH、IL-6、TNF-α較術前明顯升高,且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后創傷應激指標變化比較

2.3兩組手術前后神經功能因子水平比較 術后2、4 w,兩組NSE較術前明顯降低,且觀察組顯著低于對照組,兩組NPY、BDNF較術前明顯增高,且觀察組明顯高于對照組(均P<0.001)。見表3。

表3 兩組手術前后神經功能因子水平比較

2.4兩組術后神經功能分級比較 觀察組與對照組術后神經功能分級(Ⅰ級1 vs 6例、Ⅱ級8 vs 14例、Ⅲ級19 vs 17例、Ⅳ級12 vs 10例、Ⅴ級20 vs 13例)差異有統計學意義(Z=5.233,P=0.022)。

2.5兩組預后比較 與術前比較,術后兩組CSS評分明顯降低,且觀察組明顯低于對照組(P<0.05);術后兩組Barthel指數、GOS評分明顯增高,且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組CSS、Barthel指數、GOS評分比較分)

2.6兩組并發癥發生率比較 觀察組與對照組并發癥總發生率〔5.00%(3例) vs 11.67%(7例),其中腦水腫0 vs 1例、創口感染1 vs 2例、動脈脈管受損0 vs 1例、墜積性肺炎2 vs 3例〕差異無統計學意義(χ2=1.746,P=0.186)。

2.7HICH患者血腫清除率、神經功能因子水平與預后相關性 HICH患者血腫清除率、NSE、NPY、BDNF與CSS評分、Barthel指數評分、GOS評分呈明顯相關性(P<0.001)。見表5。

表5 HICH患者血腫清除率、神經功能因子水平與預后相關性(r/P值)

3 討 論

HICH并發癥、死亡率和致殘率較高,發病機制與血壓持續增高所致腦組織小動脈壁脂質透明變性、血管壁擴張或壞死、形成微小動脈瘤、血壓增高導致破裂性出血有關,也有少數患者因動脈出血進展為夾層動脈瘤,造成血管破裂,或與星形膠質細胞破壞、腦內血腫擴大、高血壓腦出血后繼發性損害等相關〔12〕。有效治療HICH的首要方案是及時有效清除血腫并降低顱內壓并減輕患者神經功能缺損,對降低患者死亡風險和預后改善十分關鍵。手術仍是HICH患者主要治療措施,常用手術方式包含神經內鏡血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術、骨瓣開顱血腫清除術等〔13〕。開顱血腫清除術作為傳統治療方式,其清除腦血腫量高,但手術時間長、出血量多、對機體損傷較大、術后并發癥多,臨床預后效果并不理想〔14〕。隨著微創技術不斷發展,神經內鏡微創手術、微創鉆孔引流術逐漸應用于HICH治療中,黃建躍等〔15〕研究表明,微創血腫清除術較傳統開顱血腫清除術,更有效減輕HICH患者創傷應激水平并保護神經功能。另有研究指出,神經內鏡微創手術可明顯減輕HICH患者手術創傷,有效清除血腫,神經內鏡微創手術可作為HICH患者安全有效的治療手段〔16〕。裴云龍等〔17〕報道證實,神經內鏡微創術可明顯提高患者的血腫清除率,而微創鉆孔引流術可明顯縮短患者手術時間、減少術中出血量,兩種手術方式各有優劣。報道顯示硬通道微創穿刺引流在老年高血壓腦出血患者中臨床療效明確,較傳統開顱手術對機體創傷應激更輕,在改善患者預后方面更有優勢〔18〕。縱觀以往研究發現,目前關于神經內鏡微創手術、硬通道微創穿刺引流兩種手術方式在HICH患者治療效果的研究較少且無定論。

HICH手術治療的目的在于減少損傷的同時有效清除血腫〔19〕。本文結果與早前報道基本一致〔20〕,分析原因有:硬通道微創穿刺引流術操作過程中血腫引流量不受控制,血腫清除率較高,但手術時間較長。手術治療作為一種外傷性操作,會引發機體不同程度創傷應激反應,Cor、ACTH、IL-6與TNF-α水平可在一定程度上反映機體創傷應激水平〔21〕。蔣文榮等〔18〕報道證實與開顱手術比,硬通道微創穿刺引流術可明顯減輕老年HICH患者創傷應激反應,但并未明確其與神經內鏡微創手術在創傷應激反應方面的優劣〔22〕,但本結果提示,神經內鏡微創手術與硬通道微創穿刺引流術相比能更有效減輕機體創傷應激反應和炎性反應。

本研究表明,神經內鏡微創手術在改善患者神經損傷方面效果優于硬通道微創穿刺引流術。神經內鏡有良好照明光源,進鏡深淺度可靈活控制,探測角度廣,可彌補顯微鏡的觀察死角,更精準地識別血腫腔周圍結構及出血血管,避免損傷神經功能,因而創傷應激反應相對較輕〔23〕。本研究結果證實,神經內鏡微創手術在老年HICH治療中更利于患者神經功能恢復和預后生存質量的改善〔24〕。硬通道微創穿刺引流術可降低對腦組織的不良影響,有效控制神經損傷與腦水腫情況,明顯減輕血腫所致細胞毒性反應,對神經纖維的早期修復有一定作用,因而對照組術后患者神經功能也得以有效改善〔25〕。神經內鏡微創手術過程中采用一次性穿刺套管創建手術通道,在清除血腫過程中對周邊腦組織損傷度小,利于保護患者神經功能,在神經內鏡輔助下可確保手術的精準操作,避免盲目操作出血,對神經保護作用更為明顯〔26〕。同時手術創傷小,利于患者神經功能恢復和生活質量的改善,也是此類手術治療HICH患者術后神經損傷恢復更好、預后改善更為明顯的重要原因之一〔27〕。與以往研究不同的是,本研究說明,通過手術治療達到有效的血腫清除率和神經神經功能因子水平調節,而神經內鏡微創手術明顯改善患者預后情況的效果更為明顯。關于兩者安全性比較還需進一步增大樣本量數據支持。