中老年卵圓孔未閉診斷及其并發(fā)缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素

王丹鳳 袁姍

(遵義市第一人民醫(yī)院(遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院),貴州 遵義 563000)

卵圓孔未閉是一種先天性心臟異常疾病。卵圓孔是胚胎發(fā)育時(shí)期心臟房間隔之間的生理性通道,多數(shù)個(gè)體在娩出后1年即會(huì)自行閉合,如若超過3歲未閉合即被稱為卵圓孔未閉。成年人卵園孔未閉發(fā)生率約 25%〔1〕,有研究表明,卵圓孔未閉與偏頭痛、減壓病、缺血性腦卒中等疾病有關(guān)〔2～4〕。因此早期篩查出卵圓孔未閉是降低患者罹患神經(jīng)血管性疾病的關(guān)鍵所在。臨床上用于既往文獻(xiàn)報(bào)道診斷卵圓孔未閉診斷的方法眾多,主要包括經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE),經(jīng)食管右心聲學(xué)造影(cTEE),經(jīng)胸右心聲學(xué)造影(cTTE)、經(jīng)胸部超聲心動(dòng)圖(TTE)、經(jīng)顱多普勒超聲造影(cTCD),心臟CTA等,因各種檢查均有優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)先選擇哪個(gè)診斷方式尚無(wú)統(tǒng)一定論。且雖卵圓孔未閉患者并發(fā)缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較一般個(gè)體更高,但其并非是唯一影響因素。本研究探討聯(lián)合檢查對(duì)卵圓孔未閉檢出價(jià)值及卵圓孔未閉患者并發(fā)缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析遵義市第一人民醫(yī)院2019年1月至2022年9月經(jīng)手術(shù)證實(shí)為卵圓孔未閉的81例患者臨床資料。患者均完成上述兩種或兩種以上的檢查方法。納入標(biāo)準(zhǔn):參照《卵圓孔未閉預(yù)防性封堵術(shù)中國(guó)專家共識(shí)》〔5〕中相關(guān)卵圓孔未閉的診斷標(biāo)準(zhǔn);患者同意查閱其相關(guān)資料;年齡40～76歲。排除標(biāo)準(zhǔn):合并重癥發(fā)紺、肺部血管畸形等肺部相關(guān)疾病;合并室間隔缺損、心肌炎類其他心臟疾病。其中男25例,女56例;高血壓41例,糖尿病36例。

1.2檢查方法

1.2.1cTCD 使用德立凱EM-9PB型TCD檢測(cè)儀檢查。參數(shù)設(shè)定:探頭頻率為2 MHz。將探頭放置于患者雙側(cè)顳部,調(diào)整監(jiān)測(cè)參數(shù),待獲得滿意信號(hào)后,患者取仰臥位,在其肘靜脈處設(shè)置通路,連接三通管,取2支10 ml注射器,其中一支抽取8 ml生理鹽水,另一支抽取1 ml空氣后連接三通管抽取1 ml血液,來(lái)回反復(fù)推注2支注射器,約20次,使其內(nèi)容物微小氣泡以此做對(duì)比劑。打開栓子監(jiān)測(cè)軟件,在患者靜息狀態(tài)下,向其肘靜脈中注入5 ml對(duì)比劑,由醫(yī)師監(jiān)測(cè)并記錄推注完成后20 s內(nèi)血流及栓子信號(hào)的變化情況。間隔30 s后,再次向患者靜脈內(nèi)推注5 ml對(duì)比劑,并指導(dǎo)患者在推注時(shí)對(duì)著連接壓力表的管道用力吹氣,時(shí)間持續(xù)10 s以上,將壓力表示數(shù)≥40 mmHg視為有效Valsalva動(dòng)作,在此情況下觀察患者左心室血流信號(hào)變化。共進(jìn)行3次造影間隔時(shí)間為5 min,如若檢測(cè)效果一般可繼續(xù)重復(fù)觀測(cè)。

1.2.2TTE 使用Philips EPIQ5型彩色多普勒超聲診斷儀檢查。參數(shù)設(shè)定:1～5 MHz,患者采用左側(cè)臥位,觀察平面:四腔心切面,劍突下雙心房切面、大動(dòng)脈短軸切面;探查原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間是否存在縫隙;使用彩色多普勒超聲觀察有無(wú)分流。

1.2.3cTEE及TEE、cTTE 使用西門子SC2000型彩色多普勒超聲診斷儀行檢查。cTEE及TEE參數(shù)設(shè)定:探頭頻率 4～7 MHz檢查前排除相關(guān)禁忌證,空腹8 h,患者取左側(cè)臥位,雙下肢屈曲。監(jiān)測(cè)血壓,用1%利多卡因凝膠,實(shí)施表面麻醉,連接心電監(jiān)護(hù)儀。由醫(yī)師經(jīng)食管插入超聲探頭到達(dá)食管中段切面(距離門齒30～35 cm),從0 °開始,依次增加15 °行連續(xù)掃描,范圍為0～130 °觀察房間隔之間是否存在縫隙,并使用低速度量程彩色多普勒血流顯像觀察分流情況。后行cTEE檢查。cTEE:檢查平面為食管中段45～90 °,其余步驟同cTCD。cTTE參數(shù)設(shè)定:1～5 MHz,患者采用左側(cè)臥位,觀察平面:四腔心切面,其余步驟同cTCD。

1.2.4心臟CTA 檢查均采用西門子Definition Flash雙源CT,采用回顧式心電門控掃描,經(jīng)肘靜脈推注70 ml碘海醇,感興趣區(qū)設(shè)置在升主動(dòng)脈,當(dāng) CT 值達(dá)到100 HU時(shí),將在延遲7 s后觸發(fā)掃描。掃描范圍從氣管分叉至心臟膈面。 CT 數(shù)據(jù)重建及分析:選擇在收縮末期或舒張中期顯示卵圓孔最佳視圖的層面,在 西門子syngo.VIA工作站上進(jìn)行圖像的多平面重組。

1.3基線資料收集 自制基線資料收集表,統(tǒng)計(jì)并分析患者的性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、血紅蛋白、紅細(xì)胞平均體積、血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù)、血小板、血小板分布寬度、血小板平均體積、肌酐、纖維蛋白原。

1.4卵圓孔未閉診斷標(biāo)準(zhǔn) TTE、TEE診斷標(biāo)準(zhǔn):提示第一房間隔與第二房間隔之間存在縫隙,且CDFI存在房水平分流視為陽(yáng)性;心臟CTA診斷標(biāo)準(zhǔn):提示第一房間隔與第二房間隔之間存在縫隙,且有造影劑通過視為陽(yáng)性;c-TEE、cTTE診斷標(biāo)準(zhǔn):以提示微泡從右心房穿過間隔縫隙進(jìn)入左心腔,視為陽(yáng)性;c-TCD診斷標(biāo)準(zhǔn):在注入對(duì)比劑10 s內(nèi)大腦動(dòng)脈出現(xiàn)栓子信號(hào),視為陽(yáng)性。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢;多組間率兩兩比較使用Bonferroni校正檢驗(yàn);采用Logistic回歸分析影響卵圓孔未閉并發(fā)缺血性腦卒中的影響因素。

2 結(jié) 果

2.1患者合并檢查情況 患者均采用TTE、c-TCD檢查,其中24例患者合并完成心臟CTA檢查,10例合并完成cTTE檢查,37例合并完成TEE檢查(其中4例患行cTEE檢查)。

2.2卵圓孔未閉檢出情況 聯(lián)合心臟CTA檢出陽(yáng)性率(54.17%)與聯(lián)合TEE(56.76%)相當(dāng),低于聯(lián)合cTTE(60.00%),但以上3種診斷方式檢出陽(yáng)性率均明顯低于聯(lián)合TEE+cTEE(100.00%;均P<0.05)。

2.3卵圓孔未閉并發(fā)缺血性腦卒中情況 81例患者中,并發(fā)缺血性腦卒中31例(38.27%)設(shè)為發(fā)生組,其余50例(61.73%)設(shè)為未發(fā)生組。

2.4兩組基線資料比較 兩組年齡、高血壓、糖尿病、紅細(xì)胞分布寬度、纖維蛋白原差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);其余資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.5卵圓孔未閉并發(fā)缺血性腦卒中的影響因素 將是否并發(fā)缺血性腦卒中作為因變量(并發(fā)=1,未并發(fā)=0),另將差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因子(年齡、高血壓、糖尿病、紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù)、纖維蛋白原)作為自變量,Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡60～76歲、合并糖尿病、紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù)及纖維蛋白原是影響卵圓孔未閉并發(fā)缺血性腦卒中的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 卵圓孔未閉并發(fā)缺血性腦卒中影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,逐漸發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉與諸多神經(jīng)、血管疾病有關(guān),分析原因可能與其右向左分流所引起的反常栓塞有關(guān)〔6〕。在臨床以TTE、cTCD作為是否存在卵圓孔未閉的早期篩查,但中老年患者經(jīng)胸透聲差,經(jīng)胸檢查陽(yáng)性率較低。cTCD雖能檢查異常栓子信號(hào),但無(wú)法確認(rèn)是否因卵圓孔未閉造成。因此,對(duì)比分析不同聯(lián)合診斷卵圓孔未閉的方法,為卵圓孔未閉找尋更準(zhǔn)確途徑。

cTCD是一種通過觀察造影劑在大腦動(dòng)脈的血流信號(hào)來(lái)判斷卵圓孔未閉性質(zhì)的檢查手段。TEE、cTEE、TTE、cTTE是一種利用超聲直接反映目標(biāo)區(qū)域圖像信息,進(jìn)而幫助判定疾病性質(zhì)的診斷手段。心臟CTA是利用顯影劑比對(duì)來(lái)顯示目標(biāo)區(qū)域信息的檢查技術(shù)。本研究結(jié)果說(shuō)明,聯(lián)合TEE+cTEE對(duì)卵圓孔未閉具有較高的檢出率。究其原因可能與以下幾方面有關(guān):TEE可以直觀反映目標(biāo)區(qū)域情況,方便觀察患者房間隔位置的信號(hào),從而幫助判斷卵圓孔未閉性質(zhì);但是部分患者卵圓孔未閉分流不明顯,插管狀態(tài)Valsalva動(dòng)作影響彩色多普勒對(duì)過隔血流顯示等原因,導(dǎo)致診斷困難,而聯(lián)合cTEE則可利用微泡與血流之間的聲阻抗差明顯的特性,在影像中形成更為明顯的微泡信號(hào),進(jìn)而幫助判斷疾病性質(zhì);另外在Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下會(huì)提高患者的右心房壓力,擴(kuò)大左右心房之間的壓力差,進(jìn)而幫助識(shí)卵圓孔未閉,有學(xué)者〔7〕提出,cTEE 聯(lián)合最大Valsalva動(dòng)作可明顯提高 PFO 檢出率。 亦有研究〔8〕認(rèn)為,增加 c-TEE 重復(fù)次數(shù)可提高 PFO檢出率,不僅如此,cTEE還可判斷 RLS 來(lái)源,鑒別PFO-RLS 與肺動(dòng)靜脈瘺-RLS〔9,10〕;近年來(lái)隨著二次諧波成像技術(shù)的發(fā)展,增強(qiáng)了cTEE圖像畫質(zhì)的清晰度,進(jìn)一步提高檢出率〔11〕。區(qū)別于TTE與cTTE,TEE與cTEE能從心臟后方近距離探查目標(biāo)區(qū)域的深部結(jié)構(gòu)及邊緣情況,有效避免肺氣及胸壁造成的偽影干擾。因此聯(lián)TEE+cTEE具有更高的診斷率。

卵圓孔未閉患者是否并發(fā)缺血性腦卒中受諸多因素影響,本研究顯示,卵圓孔未閉合并缺血性腦卒中受年齡60～76歲、合并糖尿病、紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù)及纖維蛋白原水平影響。逐一分析原因:①年齡60～76歲:隨著年齡的增長(zhǎng),患者合并的基礎(chǔ)疾病較多,患高血壓、高脂血癥等疾病的可能性逐漸上升,進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體的代謝紊亂,損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,增加出現(xiàn)缺血性腦卒中的可能性;加之患者卵圓孔未閉的血栓因子可通過卵圓孔直達(dá)顱內(nèi)循環(huán),進(jìn)而造成血管堵塞,引發(fā)缺血性腦卒中。②合并糖尿病:長(zhǎng)期的高血糖內(nèi)環(huán)境會(huì)損傷患者血管內(nèi)皮細(xì)胞,進(jìn)而導(dǎo)致其炎癥因子在內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)異常聚集,繼發(fā)出層鏈?zhǔn)降难装Y反應(yīng),進(jìn)而導(dǎo)致血管彈性降低,引起血管彌散性改變,降低血流灌注,進(jìn)而增加患者出現(xiàn)缺血性腦卒中的可能性〔12〕;另外,高血糖的內(nèi)環(huán)境會(huì)誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)線粒體生成大量的活性氧族,如自由基與過氧化物等,進(jìn)而激發(fā)患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng),從而導(dǎo)致細(xì)胞出現(xiàn)蛋白質(zhì)變性、鈣離子通道異常等情況,進(jìn)而損傷腦細(xì)胞,加重缺血性腦卒中的程度〔13〕。高血糖會(huì)影響血小板功能,導(dǎo)致血液黏度增加,促進(jìn)血栓因子形成,進(jìn)而增加患者腦血管梗阻程度〔14,15〕。③紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù):研究顯示,紅細(xì)胞寬度越高患者發(fā)生缺血性腦卒中的概率越高。紅細(xì)胞分布寬度增加提示患者的紅細(xì)胞穩(wěn)態(tài)被打破,機(jī)體處于高氧化應(yīng)激反應(yīng)中,大量的自由基與過氧化物會(huì)破壞患者血管內(nèi)皮細(xì)胞膜功能,使其脆性增加,進(jìn)而導(dǎo)致血管彈性下降,增加其出現(xiàn)缺血性腦卒中的可能性〔16〕;另外氧化應(yīng)激反應(yīng)還可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮與紅細(xì)胞之間黏附作用增加,進(jìn)而提高血流阻力,提高出現(xiàn)缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。④纖維蛋白原水平:纖維蛋白原可與血小板膜上的相關(guān)受體相結(jié)合進(jìn)而導(dǎo)致血液黏度增加,促進(jìn)血栓因子形成〔17〕;另外纖維蛋白原水平增加會(huì)促使血液中游離的脂肪酸增加,與此同時(shí)促進(jìn)生成大量的凝血因子,凝血因子與游離脂肪酸結(jié)合,增加患者血液的凝結(jié)程度,進(jìn)而增加出現(xiàn)缺血性腦卒中的可能性〔18〕。

綜上,c-TCD,TTE用于卵圓孔未閉的早期篩查,聯(lián)合TEE+c-TEE對(duì)卵圓孔未閉的檢出率更高,且年齡、糖尿病、紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù)及纖維蛋白原是影響卵圓孔未閉患者合并缺血性腦卒中的影響因素。