右美托咪定復合靜脈全身麻醉對老年胸腰椎壓縮骨折術后鎮痛效果及譫妄發生的影響

周長源 劉志強 蘇晶

(上饒市立醫院麻醉科,江西 上饒 334000)

目前,外科手術是治療胸腰椎壓縮骨折的主要方式,可直接復位骨折端,改善患者胸腰椎活動受限癥狀〔1〕。但由于胸腰椎壓縮骨折患者多為老年人,常合并多種基礎疾病,對疼痛耐受性較差,且術中易受麻醉藥物的影響,術后出現蘇醒延遲現象,從而影響大腦功能恢復,引起譫妄。因此,選擇合適的麻醉方式對減輕患者術后疼痛,降低譫妄發生率具有重要意義。靜脈全身麻醉是胸腰椎壓縮骨折術前常用的一種麻醉方式,通過將麻醉藥物以靜脈注射形式輸入患者體內,可獲得良好的鎮靜及鎮痛效果;但該種麻醉方式容易影響患者術中血流動力學,應用受限〔2〕。右美托咪定是一種腎上腺素受體激動劑,可通過抑制運動神經,使患者肌肉收縮代償能力降低,從而降低患者術中應激反應,達到穩定血流動力學的目的〔3〕。本研究探討右美托咪定復合靜脈全身麻醉對老年胸腰椎壓縮骨折術后鎮痛效果及譫妄發生的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性納入2019年5月至2021年5月上饒市立醫院收治的胸腰椎壓縮骨折患者100例,隨機分為觀察組與對照組各50例。觀察組男24例,女26例;年齡60～82歲,平均(72.02±4.06)歲;骨折部位:胸段21例,腰段29例;ASA分級〔4〕:Ⅰ級、Ⅱ級分別為22例、28例。對照組男23例,女27例;年齡62～85歲,平均(72.39±4.12)歲;骨折部位:胸段24例,腰段26例;美國麻醉醫師學會(ASA)分級:Ⅰ級、Ⅱ級均為25例。兩組一般資料差異不顯著(P>0.05),具有可比性。納入標準:①胸腰椎壓縮性骨折經X線、CT等檢查確診,患者均行經皮椎體成形術治療;②可耐受本研究藥物;③體質量指數19～24 kg/m2;④患者或家屬知情同意本項研究。排除標準:①既往顱腦損傷史;②伴有認知功能障礙;③重要臟器功能不全;④合并凝血功能異常;⑤正在服用或長期服用對神經性系統功能有影響的藥物;⑥存在麻醉藥物過敏史。

1.2麻醉方法 兩組手術前一晚口服地西泮片(百正藥業,國藥準字H41023115,規格:2.5 mg/片)10 mg,以緩解不良情緒,確保睡眠狀況良好;入室后開放靜脈通路,監測呼吸、血壓、血氧飽和度等重要生命指征,輸注平衡液(昆明南疆制藥,國藥準字H53020751,規格:500 ml)10 ml/(kg·h)加羥乙基淀粉40氯化鈉注射液(山東齊都藥業,國藥準字H20033773,規格:500 ml)5 ml/(kg·h)。

對照組采用靜脈全身麻醉,根據患者骨折情況選擇合適的體位,給予患者咪達唑侖注射液(江蘇九旭藥業,國藥準字H20153019,規格:3 ml∶15 mg)0.03 mg/kg、舒芬太尼注射液(江蘇恩華藥業,國藥準字H20203653,規格:10 ml∶50 μg)4～6 μg/kg、羅庫溴銨(峨眉山通惠制藥,國藥準字H20183304,規格:2.5 ml∶25 mg)0.15 mg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥,國藥準字H20010368,規格:10 ml∶0.1g)1.0～1.5 mg/kg進行麻醉誘導,然后行氣管插管,成功后連接呼吸機進行機械通氣,設置潮氣量為8～10 ml/kg,呼吸頻率為10～12次/min,呼吸比為1∶2,氣道峰壓<30 mmHg,血氧飽和度為95%～100%,呼吸末二氧化碳為30～40 mmHg;術中靜脈輸注舒芬太尼0.15～0.25 μg/(kg·h)、丙泊酚3～6 mg(kg·h)、順阿曲庫銨(深圳萬樂藥業,國藥準字H20203524,規格:5 mg)0.1～0.15 mg/(kg·h),麻醉維持吸入1%～2%七氟烷(上海恒瑞醫藥,國藥準字H20213735,規格:120 ml)。術畢前30 min停用舒芬太尼和七氟烷,術畢停用丙泊酚;患者自護呼吸恢復后靜脈輸注阿托品(裕松源藥業,國藥準字H41024307,規格:1 ml∶0.5 mg)0.01 mg/kg和新斯的明(江蘇浦金藥業,國藥準字H20044812,規格:2 ml∶1 mg)0.02 mg/kg,患者清醒具備拔管指征后拔除氣管插管。觀察組采用右美托咪定復合靜脈全身麻醉,氣管插管后15 min靜脈滴注鹽酸右美托咪定注射液(山東希爾康泰藥業,國藥準字H20183318,規格:2 ml∶200 μg)1 μg/kg,10 min后以0.2～0.6 μg/(kg·h)速度持續靜脈泵入,術前30 min停止泵入。其余方法與對照組一致。

1.3觀察指標 (1)血流動力學:記錄兩組麻醉誘導前(T0)、麻醉后15 min(T1)、手術完成時(T2)和術后3 h(T3)的心率與平均動脈壓。(2)鎮痛效果:采用視覺模擬評分(VAS)〔5〕評價,記錄兩組術后不同時間點(8、12、24 h)疼痛評分,VAS滿分10分,評分越低代表疼痛程度越輕。(3)譫妄:術后24 h內,采用中文版譫妄評定(CAM-CR)量表〔6〕評估患者是否發生譫妄,該量表共計11條項目,每項1～4分,總分為11～44分,>22分為存在譫妄。(4)并發癥:比較兩組術后并發癥(心動過緩、低血壓等)發生率。

1.4統計學方法 采用SPSS25.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗,符合偏態分布行Mann-WhitneyU檢驗,重復測量的計量資料用廣義估計方程。

2 結 果

2.1兩組血流動力學 觀察組T1、T2、T3時心率與平均動脈壓均低于對照組,組間、時點、組間·時點交互比較均有統計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時點心率、平均動脈壓比較

表2 兩組不同時點VAS比較〔M(P25,P75),分,n=50〕

表3 兩組VAS廣義估計方程分析

2.3譫妄發生狀況 術后24 h,觀察組譫妄發生率(4.00%)和對照組(16.00%)差異顯著(χ2=4.000,P=0.046)。

2.4兩組并發癥 觀察組并發癥總發生率(4.00%,其中心動過緩及發生低血壓各1例)與對照組(16.00%,心動過緩及高血壓各2例、低血壓3例、心動過速1例)差異顯著(χ2=4.000,P<0.05)。

3 討 論

目前,經皮椎體成形術是治療老年胸腰椎骨折的首選方式,可快速減輕患者腰背疼痛,改善其活動受限癥狀〔7〕。而靜脈全身麻醉是經皮椎體成形術中常用的麻醉方式,但全麻藥物作用于大腦,會對大腦功能造成一定影響,且老年患者腎排泄功能減退,藥物清除率下降,氣管插管全麻容易引起藥物蓄積,從而誘發譫妄、認知功能障礙等并發癥,給患者術后恢復帶來不利影響〔8,9〕。因此,需采用其他更為安全、有效的麻醉方式。

右美托咪定是臨床常用的一種麻醉藥物,麻醉過程中對患者認知功能無影響,且具有一定的鎮痛及鎮靜效果〔10〕。本研究結果顯示,老年胸腰椎壓縮骨折患者采用右美托咪定復合靜脈全身麻醉可維持血流動力學穩定、降低術后疼痛程度。分析其原因,右美托咪定可激動突觸前膜α2受體,抑制去甲腎上腺素釋放,終止疼痛信號傳導,從而減輕患者術后疼痛。同時,右美托咪定還可降低交感神經興奮性,引起血壓、心率下降,有利于維持患者術中血流動力學穩定。而右美托咪復合靜脈全身麻醉,可進一步增強患者術中麻醉效果,抑制疼痛信號向腦部傳導,發揮鎮痛及鎮靜作用,維持患者術中血流動力學穩定,減輕術后疼痛〔11,12〕。

老年胸腰椎骨折患者術中受應激反應影響,機體會分泌大量炎性介質,易對中樞神經系統造成一定損害,從而影響術后認知功能恢復,誘發譫妄〔13〕。本研究結果還顯示,右美托咪定復合靜脈全身麻醉可降低老年胸腰椎壓縮骨折患者術后譫妄發生率。分析原因在于,右美托咪定可激發延髓及腦橋上的α2受體,使去甲腎上腺素分泌量減少,降低患者機體應激反應,從而減少炎性介質釋放,發揮腦保護作用,預防患者術后發生譫妄〔14〕。同時,右美托咪定在大腦皮質的神經元中高度表達,參與神經元生長、增殖及分化等過程,有利于維持患者腦部神經功能穩定,從而有效預防譫妄、認知功能障礙等并發癥的發生〔15〕。此外,右美托咪定還可抑制炎性因子表達,減輕炎癥介質對海馬區神經元的抑制作用,從而保護患者腦神經,降低患者術后譫妄發生率〔16〕。此外,本研究還發現,老年胸腰椎壓縮骨折患者采用右美托咪定復合靜脈全身麻醉可減少術后并發癥的發生。分析原因在于,右美托咪定在麻醉過程中可阻礙疼痛信號傳導過程,使患者心率和血壓下降,降低患者術中應激反應;同時該藥還可收縮血管,防止血壓過度下降,從而降低患者術后低血壓、心動過緩等并發癥發生風險;此外,右美托咪定不經過肝腎代謝和排泄,藥代動力學特性不隨患者年齡而改變,能夠在人體內及時代謝和轉化,從而有效預防心動過緩、低血壓等并發癥的發生〔17〕。

綜上,老年胸腰椎壓縮性骨折患者采用右美托咪定復合靜脈全身麻醉,可維持血流動力學穩定、降低術后疼痛程度并減少術后譫妄與并發癥的發生。