重癥患者應(yīng)激性高血糖的護(hù)理研究進(jìn)展

馬海平，黃 炎

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200120）

應(yīng)激性高血糖（stress hyperglycemia，SHG）是指患者既往無糖尿病史，但在重大創(chuàng)傷、重癥感染及發(fā)生心腦血管意外等高應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的短暫性血糖增高現(xiàn)象[1-2]，重癥患者中有40%～50%的概率會發(fā)生應(yīng)激性高血糖[3]。重癥患者是指患有各種急性或危重癥疾病，如心腦血管意外，或由于創(chuàng)傷、中毒及各種復(fù)雜外科手術(shù)等所引起的隨時可能發(fā)生生命危險的患者[4]。應(yīng)激性高血糖之前被認(rèn)為是一種自身的保護(hù)性機(jī)制，在機(jī)體各個器官響應(yīng)應(yīng)激時所發(fā)生的短期內(nèi)血糖升高現(xiàn)象[5]。而隨著研究的不斷推進(jìn)，有學(xué)者[6-7]提出不同的觀點，認(rèn)為應(yīng)激性高血糖可導(dǎo)致一氧化碳生成并作用于組織血液循環(huán)，致使體內(nèi)新陳代謝失調(diào)，血腦屏障保護(hù)功能受損，并會對人體各個臟器造成損害，增加感染機(jī)率，引起多臟器功能不全，甚至威脅患者生命。所以有學(xué)者[8]提出應(yīng)激狀態(tài)下的高血糖并非人體保護(hù)性防御機(jī)制，而是一種與患者死亡有關(guān)的不良生理反應(yīng)。此外，也有學(xué)者[9]發(fā)現(xiàn)非糖尿病患者發(fā)生應(yīng)激性高血糖與否是未來確診糖尿病的預(yù)測因素，出現(xiàn)過應(yīng)激性高血糖的非糖尿病患者，出院后第3個月復(fù)查時，有34%患者被診斷為糖尿病。而通過護(hù)理干預(yù)加強(qiáng)對患者的血糖監(jiān)測，及時了解血糖的控制情況并采取有效的護(hù)理措施可以改善患者的預(yù)后，降低其并發(fā)癥、病死率，提高生活質(zhì)量[10-11]。本研究旨在通過回顧近年國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對應(yīng)激性高血糖產(chǎn)生的影響、與重癥疾病的關(guān)系及在護(hù)士主導(dǎo)下的血糖管理措施進(jìn)行歸納總結(jié)，從而使醫(yī)護(hù)人員重視對應(yīng)激性高血糖患者的血糖管理，也為改善應(yīng)激性高血糖患者護(hù)理措施提供參考。

1 應(yīng)激性高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)激性高血糖是指在沒有應(yīng)激之前血糖完全正常，當(dāng)身體出現(xiàn)了應(yīng)激時，血糖明顯超過正常，一旦應(yīng)激因素消除后，血糖可回歸至正常范圍。常見的應(yīng)激因素主要是心肌梗死、腦卒中、手術(shù)及創(chuàng)傷，或者是極大的精神刺激和強(qiáng)烈的心理壓力等[12]。現(xiàn)階段國內(nèi)對應(yīng)激性高血糖沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association，ADA）將隨機(jī)血糖高于7.8 mmol/L的住院患者分為3種，已知糖尿病、新診斷糖尿病和醫(yī)院相關(guān)高血糖。因此，有研究[13]根據(jù)ADA共識提出應(yīng)激性高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即非糖尿病患者在應(yīng)激狀態(tài)下，隨機(jī)2次或2次以上空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。

2 應(yīng)激性高血糖與重癥疾病關(guān)系

2.1 急性心肌梗死 應(yīng)激性高血糖對心肌梗死患者的影響尤為明顯，有研究[14]發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者中有25%～50%的患者會發(fā)生應(yīng)激性高血糖，并提示預(yù)后更差。且多項研究[15-17]表明出現(xiàn)過應(yīng)激性高血糖的患者在住院時及在出院后隨訪期間內(nèi)發(fā)生不良心血管事件及死亡的概率都要比血糖正常組高。此外，一些冠心病易患因素如抽煙、年齡等也會誘發(fā)應(yīng)激性高血糖，被認(rèn)為是急性心肌梗死后發(fā)生應(yīng)激性高血糖的獨立風(fēng)險因素[18-19]。因此對于急性心肌梗死患者要加強(qiáng)入院時血糖監(jiān)測，以便及時發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，從而適時干預(yù)并處理相關(guān)的病情變化，以降低其帶來的危害。

2.2 腦卒中 《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018年）》[20]中指出，約40%的腦卒中患者會出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖。腦卒中發(fā)作后會出現(xiàn)多種血糖代謝異常形式，可表現(xiàn)為急性血糖升高、原有糖尿病患者血糖升高、單純空腹血糖受損及糖耐量下降等。與其他異常血糖類型相比，應(yīng)激性高血糖患者的臨床癥狀較嚴(yán)重，且預(yù)后較差[21-22]。多項研究[23-24]發(fā)現(xiàn)腦卒中患者的發(fā)病年齡、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)及收縮壓是誘發(fā)應(yīng)激性高血糖的重要因素。而彭敏等[25]發(fā)現(xiàn)血糖升高會增加非腔隙性梗死患者的梗死面積。周曉瑩等[26]回顧分析得出腦卒中患者發(fā)生應(yīng)激性高血糖會增加血管損傷而造成神經(jīng)系統(tǒng)損害，可增加患者活動功能障礙的風(fēng)險。此外，Pan等[27]發(fā)現(xiàn)腦出血患者血腫大小與應(yīng)激性高血糖水平呈正相關(guān)，它會加劇腦出血，使病情惡化。因此，醫(yī)護(hù)人員需密切觀察患者的病情，建立有效的方案以早期發(fā)現(xiàn)血糖變化情況，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。

2.3 創(chuàng)傷 應(yīng)激性高血糖在創(chuàng)傷患者中十分普遍，有研究[28]發(fā)現(xiàn)94%的創(chuàng)傷患者會出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，會迅速引起身體各系統(tǒng)和組織發(fā)生變化，包括患者的耐受力、抗感染力和傷口愈合能力下降。而出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖的患者發(fā)生術(shù)后肺炎及手術(shù)切口感染的風(fēng)險會明顯增高，患者的死亡風(fēng)險也隨著血糖的升高呈階梯式增長[29]。Umpierrez等[30]發(fā)現(xiàn)非糖尿病患者發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激性高血糖的病死率明顯超過確診糖尿病患者，分別為16%和3%。因此，創(chuàng)傷后引起的應(yīng)激性高血糖應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視，需針對性給予合理的治療，實施有效的護(hù)理措施，以保證患者的康復(fù)。

2.4 外科手術(shù) 手術(shù)是住院患者主要的應(yīng)激因素之一。研究[31]指出，在外科手術(shù)中大約有20%～34%的患者會發(fā)生應(yīng)激性高血糖。術(shù)前禁食時間、麻醉途徑、手術(shù)方式、手術(shù)時長及出血量等都會導(dǎo)致外科非糖尿病患者應(yīng)激性高血糖的發(fā)生[32]。并且有文獻(xiàn)指出[33]老年人群較其他年齡階段的人群更易發(fā)生高血糖，其原因與老年人對手術(shù)應(yīng)激刺激的抵抗力較低，更易出現(xiàn)胰島素抵抗及胰島素分泌不足有關(guān)。而應(yīng)激性高血糖對術(shù)后傷口愈合時間有一定的影響[34]，周麗萍等[35]對心臟外科患者術(shù)后高血糖與傷口恢復(fù)的相關(guān)性進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)50歲以上發(fā)生術(shù)后應(yīng)激性高血糖的患者其傷口愈合所需時間更久。因此為患者制訂合理的圍手術(shù)期血糖監(jiān)測方案也是醫(yī)護(hù)人員的一大課題，并且更應(yīng)重視老年患者圍手術(shù)期的血糖管理。

3 應(yīng)激性高血糖護(hù)理措施

3.1 血糖管理模式

3.1.1 護(hù)士主導(dǎo)護(hù)理模式在血糖管理中的應(yīng)用 護(hù)士主導(dǎo)護(hù)理模式是指護(hù)士由被動式護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃邮阶o(hù)理，根據(jù)患者的病情特點和具體護(hù)理要求，針對性地制訂相應(yīng)的護(hù)理計劃和級別[36]。目前，護(hù)士主導(dǎo)護(hù)理模式已經(jīng)運用于不同疾病患者護(hù)理中，主要涉及出院計劃、藥物管理、血壓管理和血糖管理等方面。在血糖管理方面，發(fā)現(xiàn)護(hù)士主導(dǎo)模式在改善患者血糖、穩(wěn)定糖化血紅蛋白、縮短平均住院天數(shù)及降低切口感染率等方面均起了重大作用[37]。另有研究者[38]在重癥患者的護(hù)理中，從增加血糖測試的頻率及提高胰島素處方的可及性等方面著手，證實了護(hù)士主導(dǎo)模式能夠及早發(fā)現(xiàn)并處理應(yīng)激性高血糖。陳素萍等[39]基于指南評價和專家共識構(gòu)建了應(yīng)激性高血糖的管理方案，發(fā)現(xiàn)通過加強(qiáng)學(xué)科合作及責(zé)任護(hù)士培訓(xùn)等方式能有效控制血糖，并使醫(yī)護(hù)人員更重視預(yù)防低血糖的發(fā)生，且在患者安全管理中也取得了顯著的效果。傅余紅等[40]將護(hù)士主導(dǎo)護(hù)理模式運用在重癥應(yīng)激性高血糖患者的護(hù)理中，制訂并實施標(biāo)準(zhǔn)化的血糖控制流程，使得整體措施有章可循，利于提高治療的安全性與有效性。采用護(hù)士主導(dǎo)模式對患者進(jìn)行血糖控制，能夠增加血糖的穩(wěn)定性、減短治療時間，同時能降低胰島素使用劑量，避免低血糖事件的發(fā)生，對患者的康復(fù)有重要意義。

3.1.2 個性化血糖管理方案 在傳統(tǒng)血糖管理方案中，藥物調(diào)整缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此有許多學(xué)者對此不斷進(jìn)行探索。孫淑清[41]根據(jù)ADA發(fā)布的指南及血糖控制優(yōu)化波特蘭標(biāo)準(zhǔn)[42]制訂了基于循證的血糖管理方案，在減少患者的血糖不穩(wěn)定和醫(yī)源性并發(fā)癥等方面發(fā)揮著重要作用。而針對重癥應(yīng)激性高血糖患者的血糖管理，馮錦秀等[43]自行設(shè)計了血糖監(jiān)測圖，使護(hù)理人員能夠更直觀掌握患者血糖變化情況并進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理，有效降低了低血糖的發(fā)生率。胡瑩等[44]通過Meta分析明確了重癥患者應(yīng)激性高血糖的影響因素，建立了應(yīng)激性高血糖的預(yù)測風(fēng)險模型，使醫(yī)護(hù)人員在不監(jiān)測血糖變化的情況下，也能高效、早期識別ICU患者中的風(fēng)險人群，為醫(yī)護(hù)人員在預(yù)防階段提供重點觀察項目。該模型對于臨床早期篩查ICU應(yīng)激性高血糖高危患者有著重要參考意義，但還不能直接作為臨床診斷的依據(jù)。優(yōu)化血糖管理方案能夠減少患者在應(yīng)激狀態(tài)下的血糖波動，改善預(yù)后。因此制訂個性化的血糖管理方案尤為重要，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)予以重視。

3.2 血糖監(jiān)測

3.2.1 血糖監(jiān)測間隔時間 對于發(fā)生應(yīng)激性高血糖重癥患者的治療關(guān)鍵在于控制血糖和原發(fā)疾病，因此需要護(hù)理人員加強(qiáng)對患者血糖監(jiān)測，為臨床治療提供參照。現(xiàn)有的研究都沒有明確指出應(yīng)激性高血糖發(fā)生的具體時間及指導(dǎo)干預(yù)的時間。但有研究[45]指出應(yīng)激性高血糖在重癥患者的病程早期出現(xiàn)較多，在患者腦損傷30 min內(nèi)血糖水平會上升，提示了血糖干預(yù)可以早期進(jìn)行。根據(jù)住院成人高血糖患者血糖監(jiān)測醫(yī)護(hù)協(xié)議處方共識（2019），每4～6 h應(yīng)對禁食患者進(jìn)行血糖監(jiān)測[46]。而對于出現(xiàn)空腹高血糖病因不明患者，《中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2021年版）》[47]指出應(yīng)加測2∶00－3∶00的血糖。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)4 h/次的監(jiān)測頻率難以發(fā)現(xiàn)重癥患者的血糖異常，因此推薦血糖監(jiān)測頻率為1～2 h/次[48]。如果患者處于禁食期或外源性糖攝入突然中斷時，應(yīng)加強(qiáng)對其血糖的監(jiān)控，而對于因重癥引起應(yīng)激性高血糖的患者，在急性期需要監(jiān)測每小時的血糖變化[49]。李菁菁等[50]對重癥患者的血糖管理進(jìn)行了證據(jù)總結(jié)，指出在實際工作中應(yīng)該根據(jù)患者具體情況進(jìn)行監(jiān)測，當(dāng)患者出現(xiàn)血糖異常時，應(yīng)增加監(jiān)測頻率，并及時糾正因血糖波動給患者帶來的不良后果。

3.2.2 血糖監(jiān)測方式 傳統(tǒng)的血糖監(jiān)測多是采用末梢采血的方式進(jìn)行實時監(jiān)測，具有快速、簡便、取血量少等優(yōu)點，適用于糖尿病患者日常自我監(jiān)測，但難以全面反映患者全天血糖的變化情況[51]。而重癥患者因病情嚴(yán)重需長時間肢體輸液等原因其指尖血糖不能準(zhǔn)確快速地反應(yīng)患者的真實血糖值，因此羅桂芝等[52]對耳垂部位血糖測定的可行性進(jìn)行了相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)重癥患者需要頻繁監(jiān)測血糖時，耳垂部位的血糖可以作為輔助調(diào)控血糖的參考值。而動態(tài)血糖監(jiān)測較傳統(tǒng)方式能夠提供更有用的數(shù)據(jù)信息，24 h的動態(tài)監(jiān)測可以讓醫(yī)護(hù)人員實時了解患者的血糖波動，及早發(fā)現(xiàn)異常并準(zhǔn)確掌握波動范圍及持續(xù)時間，同時給予對癥處理。傾芝娟[53]認(rèn)為當(dāng)重癥患者出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖時，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行動態(tài)血糖監(jiān)測。呂韶燕等[54]發(fā)現(xiàn)對出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖的危重顱腦外傷患者進(jìn)行動態(tài)血糖監(jiān)測可以更安全有效地指導(dǎo)胰島素的使用，減少患者在ICU的入住時間，改善患者預(yù)后。且有研究[55]發(fā)現(xiàn)，通過計算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理血糖數(shù)據(jù)，醫(yī)師通過數(shù)據(jù)庫報告能夠?qū)崟r調(diào)控血糖管理方案可有效減少低血糖的發(fā)生和血糖檢測次數(shù)。但動態(tài)血糖監(jiān)測也存在一些弊端，如易受干擾物及受檢測條件的影響，并且價格方面相對較貴等，因此其普及應(yīng)用存在一定困難[56]。

3.3 合理營養(yǎng)支持 目前，為重癥患者進(jìn)行合理、有效的營養(yǎng)支持已成為該領(lǐng)域的共識[57]，而高血糖患者在營養(yǎng)管理方面又具有其特殊性。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對患者進(jìn)行合理的飲食分配，當(dāng)血糖升高時，應(yīng)控制高熱量食物的攝入，以低鹽低脂飲食為主。張然等[58]發(fā)現(xiàn)僅接受腸外營養(yǎng)支持的重癥患者較接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者更易發(fā)生應(yīng)激性高血糖，因為腸內(nèi)營養(yǎng)較單純腸外營養(yǎng)更加符合人體生理需求，既避免了大量葡萄糖經(jīng)靜脈輸入又有利于胃腸功能恢復(fù)。針對已出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖的重癥患者而言，因體內(nèi)血糖波動幅度較大，常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液往往已無法適應(yīng)目前的臨床需求[59]，因此有學(xué)者提出了一套精細(xì)的腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖控制方案，通過對患者病情、營養(yǎng)狀況及血糖變化等因素進(jìn)行優(yōu)化，動態(tài)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)，從而提高患者的營養(yǎng)狀況并減少其血糖變化[60-61]。Mehta等[62]建議當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患者能量和蛋白質(zhì)攝入時，可添加腸外營養(yǎng)以滿足患者需求。虞萍等[63]指出可通過動態(tài)調(diào)節(jié)靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充能量和氨基酸并給予適宜的劑量來改善患者的營養(yǎng)狀況。而當(dāng)重癥患者在接受腸外營養(yǎng)治療時，李素云等[64]推薦采用連續(xù)輸注的方式，使?fàn)I養(yǎng)液的供給處于持續(xù)均勻狀態(tài)，有利于營養(yǎng)成分的吸收和利用[65]。此外，輸注速度的過快或過慢都會導(dǎo)致血糖產(chǎn)生明顯變化，因此李金平[66]認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者營養(yǎng)需求和治療情況來確定輸注的速度，可采用輸液泵控制以保證速度的準(zhǔn)確性。

3.4 心理支持 個體心理狀況在應(yīng)激性高血糖的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中也發(fā)揮著關(guān)鍵作用[67]。重癥患者由于病情反復(fù)且呈進(jìn)行性加重，在治療過程中容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，更易發(fā)生應(yīng)激性高血糖，導(dǎo)致患者每天需多次監(jiān)測血糖，使患者更易產(chǎn)生恐懼心理，所致的惡性循環(huán)也會加速患者病情惡化。因此醫(yī)護(hù)人員需要早期進(jìn)行心理支持和健康指導(dǎo)，正確處理應(yīng)激性高血糖給患者帶來的負(fù)面情緒，增強(qiáng)患者自信心。龐怡[68]對急性加重期并發(fā)高血糖的患者制訂了住院期間整體的個性化健康教育方案，幫助患者了解自身情況，減輕恐懼心理，顯著降低了其負(fù)性情緒。王愛華[69]通過采用焦慮自評量表對腦卒中并發(fā)應(yīng)激性高血糖患者的評估發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者處于中度以上的焦慮，而以講座的形式為患者介紹疾病相關(guān)知識、發(fā)病特點及主要治療措施能緩解其心理壓力。針對因手術(shù)出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖的非糖尿病患者，張然等[31]總結(jié)發(fā)現(xiàn)采用心理支持計劃不僅能加強(qiáng)醫(yī)患關(guān)系、完善術(shù)前宣教外，還可以通過放松訓(xùn)練、音樂療法等方式來減輕患者的心理壓力。而通過一系列的心理支持活動來對患者的感知和認(rèn)識進(jìn)行干預(yù)，也有益于患者的早日康復(fù)。

4 小結(jié)

綜上所述，應(yīng)激性高血糖在重癥患者中有發(fā)生率高、危害大及預(yù)后差的特點，且重復(fù)發(fā)生的比例也較高，會增加患者的病死率。盡管其危害已引起醫(yī)護(hù)人員的重視，但目前國內(nèi)鮮有專門針對重癥患者應(yīng)激性高血糖的血糖管理方案。近年來，隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式的不斷發(fā)展，護(hù)士主導(dǎo)模式的地位也越來越顯著，護(hù)理人員在血糖監(jiān)測方面扮演了重要角色，能有效保障重癥患者的血糖控制并提高其安全性。運用護(hù)士主導(dǎo)的護(hù)理模式，配合醫(yī)師對重癥患者制訂規(guī)范化的血糖管理流程來指導(dǎo)精細(xì)的血糖控制，提高了護(hù)士對目標(biāo)血糖控制的意識及能力，有助于護(hù)理人員更早、更及時地監(jiān)測血糖變化，并積極與醫(yī)師溝通，采取針對性的措施。其次，發(fā)生應(yīng)激性高血糖的重癥患者其營養(yǎng)管理也比較特殊，需要內(nèi)分泌科和營養(yǎng)科等多學(xué)科通力合作，制訂合理的營養(yǎng)方案。同時護(hù)理人員需對患者進(jìn)行飲食方面的健康教育，使患者能掌握相關(guān)知識并配合實施營養(yǎng)管理，為其康復(fù)打下基礎(chǔ)。此外，重癥患者出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖會對患者心理健康產(chǎn)生顯著影響，因而心理護(hù)理在臨床工作中占據(jù)著舉足輕重的地位。通過細(xì)致觀察、健康教育和正確引導(dǎo)，使患者保持樂觀積極的態(tài)度配合治療，能夠幫助患者建立恢復(fù)健康的信心。因此，針對重癥患者發(fā)生應(yīng)激性高血糖的情況，護(hù)理人員不僅應(yīng)根據(jù)專業(yè)知識制訂個性化血糖管理方案，還需要提供合理的營養(yǎng)支持、積極的心理護(hù)理及健康教育等措施，以盡可能降低應(yīng)激性高血糖帶來的危害，促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程，提高生活質(zhì)量。