基于交互分析模式的同伴支持模式對結(jié)核病患者疾病認(rèn)知及自我管理能力的影響

李利，李艷芳，劉玲，徐瑞華，張穎

1.濮陽市第五人民醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科，河南 濮陽 457000；

2.濮陽市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河南 濮陽 457000；

3.濮陽市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河南 濮陽 457000；

4.濮陽市第五人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，河南 濮陽 457000；

5.鄭州市第二人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

結(jié)核病(tuberculosis，TB)由結(jié)核分枝桿菌感染引起，潛伏期較長，初次感染患者無明顯表現(xiàn)，若延誤治療，進(jìn)展至活動(dòng)性TB，傳染性增加，還可能造成多器官病變[1]。臨床對于TB 患者多采用多重抗生素聯(lián)合干預(yù)，治療時(shí)間較長，加之部分患者疾病認(rèn)知水平較低，服用依從性降低，易出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)等問題。杜柯楠等[2]流行病學(xué)調(diào)查顯示，結(jié)核病死亡患者中復(fù)治患者占比高達(dá)59.27%。因此，臨床需加強(qiáng)對TB 患者的疾病認(rèn)知教育，提高自我重視程度，以落實(shí)治療方案、防控病情不良進(jìn)展。交互分析模式重視人與人之間的溝通交流，其強(qiáng)調(diào)通過有效的雙方互動(dòng)實(shí)現(xiàn)信息的高效傳輸，從而改變患者認(rèn)知[3]。同伴支持模式是尋找與自身病情、經(jīng)歷、狀況等相似的病友，并與之建立生活、情感、社會(huì)方面的交際，從而獲得切實(shí)幫助[4]。本研究旨在分析交互分析模式下的同伴支持干預(yù)在TB患者中的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2022年1月就診于濮陽市第五人民醫(yī)院的92例TB住院患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]中TB診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者意識清晰，具備正常溝通交流能力；患者及家屬知曉研究方案，自愿參與本研究，且已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并語言、認(rèn)知、視聽功能障礙者；伴有惡性腫瘤者；合并心、肝、腎等重要器官功能障礙者；存在精神疾病者；哺乳期、妊娠期女性合并嚴(yán)重感染者；合并其他藥物依賴者。按隨機(jī)數(shù)表法將92例患者分為對照組和觀察組，每組46 例，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)濮陽市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法 兩組患者均于入院時(shí)開始護(hù)理，出院后繼續(xù)護(hù)理，共實(shí)施6個(gè)月的護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 對照組 該組患者給予常規(guī)護(hù)理。(1)知識宣教：向患者口頭講解TB相關(guān)知識，強(qiáng)調(diào)藥物使用的重要性。(2)心理干預(yù)：及時(shí)察覺患者不良情緒，通過積極的語言鼓勵(lì)，安撫患者不安情緒，同時(shí)指導(dǎo)家屬給予患者關(guān)心和支持。(3)飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者多進(jìn)食營養(yǎng)豐富的食物，每日增加20~30 min 有氧運(yùn)動(dòng)。(4)出院與隨訪：于患者出院時(shí)再次強(qiáng)調(diào)規(guī)范用藥的重要性，囑患者定期復(fù)查，杜絕不良生活習(xí)慣；每個(gè)月1次電話隨訪，了解患者疾病情況。

1.2.2 觀察組 該組患者在對照組護(hù)理的基礎(chǔ)上給予交互分析模式的同伴支持護(hù)理。

1.2.2.1 準(zhǔn)備 (1)組建護(hù)理小組：由本科室護(hù)士長組織，選擇6名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員成立護(hù)理小組，小組成員均接受為期1個(gè)月的集體培訓(xùn)，熟練掌握TB病情表現(xiàn)、護(hù)理要點(diǎn)及護(hù)患溝通技巧。(2)招募同伴支持志愿者：通過門診隨訪的形式在病情恢復(fù)良好的復(fù)查患者中招募同伴支持者。招募要求：病情持續(xù)穩(wěn)定半年及以上，目前正處于恢復(fù)期；初中及以上學(xué)歷，語言表達(dá)能力優(yōu)；親和力好，樂于助人；自愿參與課題研究，對隱私保密條款知情，且簽署相關(guān)協(xié)議；均參與心理咨詢師組織的專業(yè)培訓(xùn)，且通過測試。

1.2.2.2 實(shí)施 (1)院內(nèi)：①護(hù)理人員保持友好態(tài)度，與患者建立良好交流關(guān)系，及時(shí)解決患者問題，盡可能滿足患者合理需求；②每周2~3次一對一交流，講解TB 診療知識及自我護(hù)理技巧，鼓勵(lì)患者正確對待疾病，指導(dǎo)其合理平衡工作和生活，教授患者通過聆聽音樂、看書、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、與親屬交流等方式保持平靜心理狀態(tài)。(2)院外：①與患者保持微信聯(lián)系，邀請患者入群，由專職管理人員每日對群消息進(jìn)行回復(fù)，解決患者問題；②每周1次電話或微信隨訪，了解患者用藥情況、身體恢復(fù)情況、心理健康情況等，給予患者語言鼓勵(lì)。團(tuán)體式交互模式：由護(hù)理人員為主導(dǎo)組織集體活動(dòng)，每次活動(dòng)至少兩名護(hù)士協(xié)作進(jìn)行，每個(gè)月最后1個(gè)星期日開展病情防護(hù)相關(guān)的TB交流會(huì)，如生活護(hù)理技巧、負(fù)性情緒管理、飲食及運(yùn)動(dòng)管理等，活動(dòng)形式多樣，如分發(fā)知識學(xué)習(xí)手冊、個(gè)人分享、共同觀影、趣味游戲等，每次活動(dòng)1~2 h，參與人數(shù)不超過10 人，每次活動(dòng)穿插進(jìn)行2~3 個(gè)娛樂活動(dòng)，邀請1~2名TB志愿者參與活動(dòng)，分享個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及治療感受。同伴教育式交互模式：每周1次由本科室主治醫(yī)生、心理咨詢師等輪流開展線上直播，邀請患者積極觀看并參與直播提問，主講人現(xiàn)場解答患者問題，同時(shí)安排與志愿者現(xiàn)場連線，邀請志愿者分享自身經(jīng)歷和感悟，并引導(dǎo)志愿者給予患者建議和鼓勵(lì)。小組互助交互模式：護(hù)理人員與患者保持良好交流關(guān)系，深入了解患者職業(yè)、生活習(xí)慣、興趣愛好等背景信息，隨后向其推薦病情相似、興趣相似或職業(yè)相似病友，鼓勵(lì)并協(xié)助患者建立不同群組，如戒煙交流群、繪畫交流群、書法交流群、自由職業(yè)交流群等，同時(shí)每個(gè)群組均安排至少1名護(hù)理人員，關(guān)注群中動(dòng)態(tài)，鼓勵(lì)群友分享各自經(jīng)驗(yàn)，對群內(nèi)容進(jìn)行管理，避免不當(dāng)言論、惡意言論等。由護(hù)理人員適時(shí)給予患者建議，鼓勵(lì)小組成員相約一起逛公園、下棋、運(yùn)動(dòng)等線下活動(dòng)，并將每次活動(dòng)視頻、圖片資料上傳群小組。

1.3 質(zhì)量控制 研究者不定期、不定形式與志愿者進(jìn)行聯(lián)系，每個(gè)月不少于2次，獲得志愿者對同伴護(hù)理的反饋及建議，并對一直堅(jiān)持的志愿者給予鼓勵(lì)、贊揚(yáng)和感謝，同時(shí)篩選并剔除態(tài)度出現(xiàn)改變或自愿退出團(tuán)隊(duì)的志愿者。

1.4 觀察指標(biāo)與評價(jià)方法 (1)服藥依從性：干預(yù)6 個(gè)月后(干預(yù)后)，采用Morisky 服藥依從性問卷(MMAS-8)評估，量表涉及8個(gè)問題，“是”記為1分，“否”記為0分，滿分8分，分為3個(gè)等級，依從性好(8分)、依從性中等(6~8 分)、依從性差(<6 分)，總依從性為依從性好與依從性中等占比之和。(2)疾病認(rèn)知：干預(yù)前、干預(yù)后采用本院自制“TB知識問卷”評估患者疾病認(rèn)知水平，問卷包括TB病因及傳播途徑、常見臨床癥狀及應(yīng)對方式、治療方式及預(yù)后、日常生活習(xí)慣注意事項(xiàng)、自我防護(hù)及他人防護(hù)措施5個(gè)維度共20個(gè)自測條目，總分100分，評分越高提示患者疾病認(rèn)知水平越高(信效度測試顯示，“TB 知識問卷”內(nèi)部一致性信度Cronbach'sα=0.84)。(3)自我管理能力：干預(yù)前后采用成年人健康自我管理能力測評量表(AHSMSRS)從自我管理的環(huán)境、認(rèn)知、行為評估患者自我管理能力，評分范圍38~190 分，評分與患者自我管理能力呈正相關(guān)。(4)心理狀態(tài)：干預(yù)前、干預(yù)后采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評估兩組患者的心理狀態(tài)，量表滿分均為100分，評分越高表示患者心理狀態(tài)越差。(5)社會(huì)支持：干預(yù)前、干預(yù)后采用社會(huì)支持評定量表(SSRS)從客觀支持、主觀支持、對支持的利用3 方面評估患者社會(huì)支持水平，共10 個(gè)條目，總分66 分，評分越高表示患者社會(huì)支持水平越高。(6)生活質(zhì)量：干預(yù)前、干預(yù)后采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)從生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境4 個(gè)維度評估患者生活質(zhì)量，量表共26 個(gè)問題，滿分130 分，評分越低表示患者生活質(zhì)量越差。(7)護(hù)理滿意度：干預(yù)后采用紐卡斯護(hù)理滿意度量表評定，量表評分范圍19~95 分，95 分表示非常滿意，76~94 分表示滿意；57~75 分表示一般；38~56 分表示不滿意；19~37分表示非常不滿意。總滿意度=(滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)總例數(shù)<40 例或理論頻數(shù)T≤1，采用Fisher 精確檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的疾病認(rèn)知和自我管理能力比較 干預(yù)前，兩組患者的AHSMSRS、TB 知識問卷評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者的TB知識問卷及AHSMSRS評分明顯高于干預(yù)前，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的疾病認(rèn)知和自我管理能力比較(，分)Table 1 Comparison in illness perceptions and self-management abilities between the two groups(,points)

表1 兩組患者的疾病認(rèn)知和自我管理能力比較(，分)Table 1 Comparison in illness perceptions and self-management abilities between the two groups(,points)

注：與同組干預(yù)前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP<0.05.

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2.2 兩組患者的服藥依從性比較 觀察組患者的服藥總依從性為93.47%，明顯高于對照組的76.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.392，P=0.020<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的服藥依從性比較(例)Table 2Comparison of medication compliance between the two groups (n)

2.3 兩組患者干預(yù)前后的心理狀態(tài)比較 兩組患者干預(yù)前的SDS、SAS 評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者的SDS、SAS 評分均降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的心理狀態(tài)比較(，分)Table 3 Comparison of mental states between the two groups before and after intervention(,points)

表3 兩組患者干預(yù)前后的心理狀態(tài)比較(，分)Table 3 Comparison of mental states between the two groups before and after intervention(,points)

注：與同組干預(yù)前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP<0.05.

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2.4 兩組患者干預(yù)前后的社會(huì)支持和生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組患者的WHOQOL-BREF、SSRS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者的SSRS、WHOQOL-BREF評分均升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后的社會(huì)支持和生活質(zhì)量比較(，分)Table 4 Comparison of social support and quality of life between the two groups before and after intervention(,points)

表4 兩組患者干預(yù)前后的社會(huì)支持和生活質(zhì)量比較(，分)Table 4 Comparison of social support and quality of life between the two groups before and after intervention(,points)

注：與同組干預(yù)前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP<0.05.

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2.5 兩組患者的護(hù)理滿意度比較 觀察組患者的護(hù)理滿意度為97.83%，明顯高于對照組的82.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.434，P=0.035<0.05)，見表5。

表5 兩組患者的護(hù)理滿意度比較(例)Table 5 Comparison of satisfaction between the two groups (n)

3 討論

研究指出，長期治療作為不良刺激事件會(huì)增加TB患者不良情緒，且部分患者缺乏客觀的疾病認(rèn)知，會(huì)加重心理負(fù)擔(dān)，降低治療依從性[6-7]。健康教育是提高患者疾病認(rèn)知的重要手段，但常規(guī)護(hù)理宣教內(nèi)容單一、方式局限，尤其對于需居家護(hù)理、不間斷用藥的TB患者，長期得不到有效宣教，不利于患者保持良好健康意識[8]。本研究實(shí)施交互分析模式指導(dǎo)的同伴支持干預(yù)，整合醫(yī)療資源并招募同伴支持志愿者，建立醫(yī)護(hù)交互模式、同伴教育式交互模式、團(tuán)體式交互模式將院內(nèi)、院外護(hù)理有效融合，可為患者提供生活、疾病知識、社會(huì)交際等多方幫助。其中醫(yī)護(hù)人員不僅在院內(nèi)給予患者有效的知識和情感指導(dǎo)，還通過微信聯(lián)系、每周隨訪與出院后患者保持良好溝通，能及時(shí)為患者提供專業(yè)的知識解答服務(wù)，糾正患者不當(dāng)認(rèn)知[9]。同時(shí)邀請TB同伴支持者作為志愿者，參與團(tuán)體交流會(huì)、直播講述自我經(jīng)歷等方式可通過自身真實(shí)經(jīng)歷給予患者啟發(fā)和思考，以發(fā)揮“榜樣效應(yīng)”，增強(qiáng)TB患者治療信心，這對患者樹立健康疾病認(rèn)知、改善心理狀態(tài)具有積極作用[10]。陳希等[11]研究也指出，疾病核心知識素養(yǎng)高的患者，服藥依從性更高。本研究在團(tuán)體式交互模式中，護(hù)理人員針對病情防護(hù)相關(guān)知識開展一系列TB 患者交流會(huì)，主題固定、形式多樣，可幫助患者在愉快的范圍中獲得專業(yè)知識，提高患者重視程度，增強(qiáng)服藥依從性[12]。因此，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組疾病認(rèn)知水平、依從性均高于對照組，不良情緒評分低于對照組(P<0.05)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的社會(huì)支持水平、自我管理能力明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。究其原因，本研究中護(hù)理人員建立小組互助交互模式、團(tuán)體式交互模式等從不同角度出發(fā)促進(jìn)患者積極參與社會(huì)交流，其中團(tuán)體式交互模式的活動(dòng)項(xiàng)目以疾病宣教為主，而小組互助交互模式則是由患者依據(jù)自身的興趣愛好、生活習(xí)慣等自發(fā)建立，更能為參與者創(chuàng)造包容、開放、融洽、尊重的交流平臺(tái)，形成內(nèi)部自洽的交際環(huán)境，有助于患者獲得良好的同伴支持，提高社會(huì)支持度[13-14]。劉楠等[15]在實(shí)踐研究中也證實(shí)小組活動(dòng)性干預(yù)對患者社會(huì)支持具有積極促進(jìn)作用。此外，本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后，觀察組患者的生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度均較對照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。通過不同交互模式引導(dǎo)患者與醫(yī)護(hù)、同伴等建立良好交流關(guān)系，可幫助TB患者獲得尊重和理解，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的升華，有助于患者心理健康，同時(shí)多形式交互模式以相互學(xué)習(xí)及正向鼓勵(lì)為宗旨，可增強(qiáng)患者健康信念及自我管理能力，幫助患者逐步建立良好行為習(xí)慣，促進(jìn)病情趨向好轉(zhuǎn)，從而全面提升患者生活質(zhì)量[16]。同時(shí)，本研究護(hù)理人員均接受培訓(xùn)，并在不斷指導(dǎo)中加強(qiáng)患者與醫(yī)護(hù)人員的情感連接，增強(qiáng)患者黏性，從而獲得患者對護(hù)理工作的理解和認(rèn)同，有助于提高患者滿意度。

綜上所述，交互分析模式的同伴支持干預(yù)可提高患者疾病認(rèn)知，增強(qiáng)自我管理能力，提高服藥依從性，還能調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)，增強(qiáng)社會(huì)支持獲得度，進(jìn)而改善生活質(zhì)量，從而提高患者對護(hù)理的滿意度。