頸內靜脈入路與鎖骨下靜脈入路行輸液港置入術的對比分析

尹隨 吳昊 陳立如 彭雷 胡耶基 林慶 徐全

中心靜脈穿刺(或切開)置入靜脈輸液港可降低化療時的靜脈炎發生率[1],與經外周靜脈置入中心靜脈導管 (PICC)比較,并發癥少,沖管間隔周期長,對日常活動影響小[2-4]。輸液港的常用入路包括頸內靜脈穿刺、鎖骨下靜脈穿刺、貴要靜脈穿刺以及切開置管(較為少見)等。置入通路的選擇受限于基座安置區域和血管條件,也和醫生操作習慣有關。有研究表明,長期使用頸內靜脈置入輸液港有效性和安全性優于鎖骨下靜脈。但頸內靜脈入路導管較長,穿刺點處易形成銳角導致輸液不暢。為比較不同入路的優劣,我們對104例輸液港置入病例的臨床資料進行分析。

對象與方法

一、對象

2019年1月～2021年12月期間行輸液港置入術行化療的病人共104例,按照入路分為頸內靜脈入路組(A組)和鎖骨下靜脈入路組(B組)。A組55例,男性29例,女性26例,平均年齡56.58歲,平均身高163.31 cm,體質指數(BMI)(23.22±2.15)kg/m2,其中肺癌49例,食管癌2例,胸腺瘤4例。B組49例,男性28例,女性21例,平均年齡55.71歲,平均身高164.71 cm,BMI(23.14±2.75)kg/m2,其中肺癌45例,食管癌2例,胸腺瘤2例。納入標準:(1)經組織病理學確診為惡性腫瘤(主要包括肺癌、食管癌等);(2)年齡>18歲,男女不限;(3)化療不少于4周期;(4)所有治療方案均獲得病人知情同意并簽字。排除標準:化療期間因輸液港并發癥之外的其他并發癥死亡;出現嚴重化療并發癥或其他全身系統性疾病。

二、方法

1.術前準備:(1)評估病人術區情況(雙側頸部、上胸部皮膚以及脂肪厚度等),確定入路選擇次序;(2)于胸部CT測量好置管深度(胸鎖關節上緣到上腔靜脈右心房入口處距離);(3)向病人講解手術操作過程及注意事項等。

2.置入方法:(1)右側頸內靜脈中入路:平臥位,頭略后仰面向左側,確定由胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨內1/3構成的三角,以三角頂點作為穿刺點,用標記筆標明穿刺點和港體位置。可用超聲顯示頸內靜脈位置并標記。取5 ml注射器抽取利多卡因于穿刺點行局部麻醉,針尖指向右側乳頭方向,與皮膚45度,負壓進針1～2 cm,抽到暗紅色血后退出。取穿刺針沿試穿位置及方向進針(可超聲引導),抽到暗紅色血后,進入導絲,退出穿刺針。將穿刺點切開約0.5 cm,向下稍分離開皮下組織,旋轉置入穿刺鞘。撤出穿刺鞘內芯,置入導管,撤出導絲。導管深度為穿刺點到胸鎖關節上緣距離+術前CT測量胸鎖關節上緣到上腔靜脈右心房入口處距離。于鎖骨下方2 cm處制作囊袋,建立皮下隧道,牽引導管至切口處,裁剪后與港體連接妥當。確認回抽及沖管通暢后,縫合兩處切口。X片確認導管位置及有無氣胸等并發癥(圖1)。(2)右側頸內靜脈后入路:穿刺點為胸鎖乳突肌外緣中下1/3處,朝向胸骨柄上窩,水平進針。進針深度約1 cm。其余步驟同中入路。(3)右側鎖骨下靜脈入路:穿刺點為鎖骨中點下緣1 cm稍偏外1 cm處,沿鎖骨背面,朝向胸鎖關節上緣進針。其余步驟大致與頸內靜脈中入路相同。(4)左側鎖骨下靜脈入路:左側操作除導管長度+3 cm外,其余同右側。

圖1 X片確認導管位置

3.觀察指標:收集病人一般資料,包括性別、年齡、身高、腫瘤類型等情況,以及手術時間、術中出血、導管長度、術后疼痛評分、術后異物感、術后堵管發生率、感染發生率等指標。

三、統計學方法

結果

1.兩組術中情況比較見表1。與B組比較,A組手術時間較長,但差異無統計學意義。A組中有3例由右側鎖骨下靜脈穿刺未成功轉頸內靜脈穿刺的病人,對于手術時間延長有一定影響。A組穿刺時間較短,術中出血較少,與B組比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組氣胸、誤穿動脈各有1例。A組導管移位發生率低于B組。A組導管長度較鎖骨下靜脈入路延長約3～4 cm,差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組術中情況比較

2.兩組術后情況比較見表2。兩組病人術后指標如術后疼痛評分、術后異物感、術后堵管發生率、感染發生率等比較,差異無統計學意義(P>0.05)。A組術后堵管方面發生率較低,但差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組病人術后指標比較

3.隨訪:頸內靜脈入路組平均隨訪13.14個月,隨訪率100%,鎖骨下靜脈入路組平均隨訪13.49個月,隨訪率100%。A組術后遠期異物感發生率為29.09%,B組為28.57%,兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組各有1例出現感染,經靜脈應用抗生素治療后好轉,化療結束后予以拆除輸液港。并無導管斷裂、移位、注射座翻轉等并發癥。

討論

我國整體癌癥的發病率仍持續上升[5]。化學治療(簡稱化療)是治療癌癥的重要手段。化療藥物存在較多不良反應,長期大量用藥可導致靜脈炎等并發癥。經中心靜脈置管輸液成為了化療的必要輸液方式。PICC成為化療病人的主流選擇。但PICC存在沖管換藥頻繁、易感染且不便于日常生活。近年來,經中心靜脈穿刺置入靜脈輸液港可降低化療時的靜脈炎發生率,且相較于PICC,并發癥少、沖管間隔周期長、對日常活動影響小[1-4]。輸液港的常用入路包括頸內靜脈穿刺、鎖骨下靜脈穿刺、貴要靜脈穿刺以及切開置管(較為少見)等方式[6]。

本研究發現,頸內靜脈入路有以下幾方面優勢:頸內靜脈解剖位置較為表淺,頭偏向對側時,靜脈恰好位于胸鎖乳突肌鎖骨頭的深面,穿刺成功率較高,穿刺時間較短。有文獻報道,經頸內靜脈穿刺成功率98.68%,其中無輔助引導穿刺(盲穿)成功率97.99%,超聲引導下穿刺成功率99.80%,經鎖骨下靜脈穿刺(盲穿)成功率88.83%[7]。可見超聲引導頸內靜脈穿刺成功率最高,頸內靜脈盲穿次之,兩者均明顯高于鎖骨下靜脈穿刺。本研究中頸內靜脈入路穿刺時間較短,且有3例病例因鎖骨下靜脈穿刺未果而改行頸內靜脈穿刺。穿刺成功率高,可有效減少由反復穿刺導致氣胸、動脈損傷、胸導管損傷等并發癥的發生[8]。

右側頸內靜脈與頭臂靜脈、上腔靜脈三者幾乎成一直線,便于置管。我們一般首選右側頸內靜脈入路。這樣導絲及導管進入上腔靜脈較為順利,導管移位進入鎖骨下靜脈發生率極低。鎖骨下靜脈穿刺置管時,導絲及導管可能向上逆行進入頸內靜脈,出現導管移位[9]。鎖骨下靜脈位于鎖骨和第一肋之間,位置較為恒定便于穿刺,但導管受兩面骨性結構擠壓易出現pinch-off綜合征[10],導致輸液不暢、管道堵塞,長期磨損甚至出現導管斷裂等并發癥。頸內靜脈穿刺置管較為安全,遠期堵管發生率較低。目前中心靜脈穿刺多使用超聲輔助[11-12],鎖骨下靜脈為鎖骨所阻擋,超聲較難顯示。而頸內靜脈較為表淺且無骨組織影響,全程幾乎都可在超聲上明確看到,可選擇術前超聲定位,亦可術中超聲引導穿刺,亦能顯示導絲進入上腔靜脈情況,便于操作。但頸內靜脈入路也存在導管較長,穿刺點處易形成銳角導致輸液不暢等缺點。本研究發現,頸內靜脈入路導管長度較鎖骨下靜脈入路延長約3～4 cm,但并無明顯影響。部分病例采用后入路穿刺,即在胸鎖乳突肌后緣中、下1/3交界處,此穿刺點位置較低,導管長度及角度均較中入路為優。操作中置入導絲后適當分離穿刺點皮下組織間隙,利于導管弧形轉折,不至于在穿刺處折成銳角。后入路穿刺置管導管于胸鎖乳突肌后方置入頸內靜脈,不影響轉頸等動作,較為舒適。

頸內靜脈穿刺較為安全,應為靜脈輸液港首選置入方式。但穿刺時一旦不順,可能血管出現夾層或周圍組織間隙血腫形成,穿刺難以成功。因此,術前應充分評估好血管條件,選擇好首選穿刺入路的同時,做好可隨時更改穿刺入路的準備。