基于傾向性評分匹配法評價三種方法治療膽囊切除術后膽總管結石的療效

盧建利 賀偉 劉進衡

膽石癥是常見疾病,中國及東南亞國家膽石癥發病位居世界前列[1-2]。有數據顯示,有15%左右的膽囊結石病人經手術切除后會發生膽總管結石[3]。殘留或者復發的膽總管結石將引起反復腹痛、黃疸、發熱等臨床癥狀,需進一步行手術治療。目前,治療膽總管結石的方法包括開腹膽總管探查術(OCBDE)、腹腔鏡下膽總管探查術(LCBDE)與經內鏡逆行性胰膽管造影及乳頭括約肌切開(ERCP/EST)等,OCBDE手術創傷大,病人術后恢復時間長,臨床應用較少,但依舊是膽總管結石重要的治療手段。ERCP創傷小,操作簡單,可確保膽總管壁維持完整,然而其在結石直徑較大、胃腸道解剖功能異常等病人中的應用具有局限性,且術后病人容易發生急性胰腺炎、穿孔以及出血等并發癥[4]。LCBDE在治療膽總管結石中的效果較好,其具有住院時間短、手術費用低等優點[5]。但是,目前臨床上對于這三種手術治療膽總管結石的效果大多采用隨機對照試驗,其在臨床實際使用中容易被樣本、時間和費用等因素影響;傾向得分法能夠降低混雜因素導致的選擇性偏倚,確保組間基線資料可比。本研究基于傾向性評分匹配法對三種手術方法治療膽總管結石的效果進行評估。

對象與方法

一、對象

2016年7月～2020年7月我院收治的膽囊切除手術后膽總管結石病人109例。男60例,女49例,年齡51～72歲,平均年齡(57.43±6.25)歲。按手術方法分為三組,ERCP組33例,OCBDE組40例,LCBDE組36例。納入標準:既往有膽囊切除術史;均行磁共振胰膽管水成像(MRCP)與彩超檢查確診為膽總管結石;術前MRCP檢查證實膽總管直徑≥8 mm;均簽署知情同意書,順利行ERCP、OCBDE或LCBDE手術治療。排除標準:伴有肝內膽管結石、膽總管狹窄或畸形、膽總管腫瘤;伴有胰管結石、急性重癥膽管炎或者是胰腺炎;伴有其他疾病無法耐受此次手術;除膽囊切除術外合并其他上腹部手術史。

二、方法

1.手術方法:(1)ERCP組:病人取側臥位,常規情況下無需麻醉處理,必要時可使用鎮靜、鎮痛藥物。進鏡后依次經過食管、胃,順十二指腸內側找到十二指腸乳頭,將拉式切開刀插入,尋找膽開口,向其中注入體積為30 ml的造影劑(碘佛醇),X線情況下觀測膽總管的顯影,注意膽總管內結石數目、位置及大小,使用高頻拉式切開刀將乳頭切一個0.8 cm長度的切口,沿著乳頭的開口將取石籃插入然后去除結石,清理膽總管之后再次給予造影,觀察膽總管是否出現明顯的顯影缺損,將鼻膽管放置后實施引流,確保引流通暢。手術結束后進行吸氧、抗炎、補液、抑酸等方式的支持治療。(2)OCBDE組:全身麻醉,病人取仰臥位,于上腹部前正中線做一個10 cm左右的切口,逐層分離皮下組織及肌肉。切開膽總管,將結石全部取出,留置T管引流。(3)LCBDE組:全身麻醉,病人取平臥位,在臍的下緣做一個小切口,構建氣腹,Trocar進鏡,觀測腹腔的粘連情況,腹腔鏡直視下通過三孔方式進腹,手術期間將粘連分離,確定膽總管的具體位置,在膽總管中段區域采用膽管切開刀切出長1～2 cm大小的縱行切口,然后將膽總管鏡置入,發現結石后采用取石網籃將其取出,或經沖洗或取石鉗取石。再次置入膽總管鏡探查有無結石殘留,術中確保乳頭括約肌以及膽總管均是通暢狀態且無出血。在膽總管的內部置入一個合適大小的T管,4-0可吸收線縫合膽管,固定T管,腹腔留置引流管,T管使用沖洗器沖洗,觀察有無側漏,取出標本,檢查無活動性出血、無其他損傷、無膽漏,將切口縫合,結束手術。

2.傾向性的評分匹配:選年齡、性別、AIS分級、BMI、術前膽總管直徑、結石直徑、結石數量、術前肝功能[總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GGT)]、合并癥(糖尿病、高血壓、冠心病、肺部疾病)、距離上次手術時間、膽囊切除方式為協變量,以手術方法為因變量,各協變量為自變量,通過Logistic回歸計算傾向性評分值,采用SPSS22.0軟件將ERCP組、OCBDE組及LCBDE組按照1∶1∶1的比例最近鄰匹配方式實施匹配,卡鉗值取0.1,匹配后三組一般資料見表1。

表2 傾向性評分匹配后三組病人圍手術期臨床資料比較

3.觀察指標:(1)觀察三種術式的手術成功率、第一次結石清除率、術后住院時間、手術時間及術后并發癥(感染、急性胰腺炎、膽漏、反應性胸腔積液等)。(2)出血量計算:術野出血采用紗布和紗條稱重法算出,吸引瓶中吸出血量用量杯測算容積,二者相加為總出血量。(3)腸粘連評定標準:術后身體出現了劇烈疼痛,腹腔內局部有隆起出現,有腸鳴音亢進發生,飲水或者是進食后,出現非自主性反復的嘔吐,影像學發現局部腸段擴張,腸腔內出現積氣、積液的現象,臟器與臟器間出現粘連,或臟器與腹壁間出現粘連。

三、統計學方法

結果

1.傾向性評分匹配后三組病人基線資料比較:傾向性評分匹配后,三組年齡、性別、BMI、AIS分級、膽總管直徑、結石直徑、結石數量、術前肝功能指標、合并癥、距離上次手術時間及膽囊切除方式比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.傾向性評分匹配后三組病人圍手術期臨床資料比較:傾向性評分匹配后,三組手術成功率及第一次結石清除率比較,差異無統計學意義(P>0.05),其中ERCP組術中出血量、手術時間、術后肛門排氣時間及術后住院時間均低于/短于OCBSE組與LCBDE組,差異有統計學意義(P<0.05),而LCBDE組手術出血量、手術時間、術后肛門排氣時間及術后住院時間均低于/短于OCBSE組,差異有統計學意義(P<0.05)。ERCP組2例病人因腹腔內廣泛粘連無法進入膽總管而轉為開腹手術,LCBDE組1例病人因膽道鏡無法進入膽總管而轉為開腹手術。

3.傾向性評分匹配后三組圍術期并發癥比較:傾向性評分匹配后,ERCP組圍術期并發癥發生率與其余兩組比較,差異無統計學意義(P>0.05),而LCBDE組術后并發癥發生率低于OCBDE組,差異有統計學意義(P<0.05)。

4.傾向性評分匹配后三組結石殘留率比較:術后隨訪24個月發現,ERCP組結石殘留率高于OCBDE組與LCBDE組,差異有統計學意義(P<0.05),而OCBDE組與LCBDE組結石殘留率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 傾向性評分匹配后三組結石殘留率比較

討論

膽囊切除手術后再發膽總管結石并不少見,分為原發性與繼發性。膽總管結石引起上腹疼痛、黃疸等臨床癥狀,甚至急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎等嚴重并發癥[6-7]。ERCP、OCBDE以及LCBDE是治療膽總管結石的最主要的三種術式。傾向性評分匹配法可將混雜因素進行匹配,保障混雜因素的均衡可比性,使數據價值得到最大體現。

本研究基于傾向性評分匹配法對三種手術方法在膽總管結石中的應用效果進行比較,結果發現,三種手術第1次結石清除率和成功率均較高,且差異無統計學意義,提示三種手術方法均可有效地清除膽總管結石。ERCP手術時間、術中出血量、術后肛門首次排氣時間及術后住院時間均最低/短,其次是LCBDE組,OCBDE組病人以上指標均最高。OCBDE手術創傷大,術后恢復時間長,手術操作步驟復雜,手術時間長,術中出血量多,且開腹術中紗布、器械對臟器的牽拉易造成漿膜水腫,影響病人術后胃腸道相關功能的恢復[8-10]。ERCP的優勢包括以下幾個方面:(1)ERCP無需全身麻醉,對病人心肺功能要求低,減少了麻醉相關風險;(2)ERCP無需切開膽總管,可保持膽總管壁的完整性[11-12]。LCBDE方案1次手術就可治愈膽總管結石,保持Oddi 括約肌解剖及功能的完整性,同時具有微創手術的優點。但是該手術亦存在著放置T管、破壞膽總管的完整性,其操作較為復雜導致手術難度提高,延長了手術時間。

在術后并發方面,OCBDE術后并發癥發生率最高,發生率最高的兩種并發癥分別為腸粘連(14.29%)與切口感染(10.71%)。開腹術中手術切口對腸管臟器的直接物理損傷增加腸粘連發生風險,且開腹手術切口大,創傷重,術后臥床時間久可能增加切口感染風險。ERCP微創性優勢強,但其術后并發癥發生率與OCBDE組比較,差異無統計學意義。ERCP術后易出現急性胰腺炎、高淀粉酶血癥等嚴重并發癥,本研究中ERCP組中分別有1例病人出現急性胰腺炎及高淀粉酶血癥,這可能與ERCP術中內鏡反復插管及乳頭切開相關,建議在術前應用預防性藥物、植入胰管支架,減少ERCP術后嚴重并發癥發生率[13]。本研究中,ERCP治療后僅有1例病人出現急性胰腺炎、高淀粉酶血癥,這可能是因為本組病人居住地域限制,大多數以就近治療為原則,未涉及其他地區、不同級別的醫院,導致病人的選擇存在偏倚。此外,本研究發現,LCBDE術后并發癥發生率最低,且其明顯低于OCBDE術。LCBDE術后有3例病人分別并發腹腔感染、膽漏及消化道出血,均由術中分離粘連組織操作不當所致。LCBDE組病人腹腔感染、消化道出血、膽漏各1例,其并發癥發生率和ERCP組相比,無明顯差異。說明LCBDE和ERCP在膽囊手術后膽總管結石中具有較高的安全性。

ERCP術后膽總管結石殘留率高,本研究中,ERCP術后共6例病人在隨訪時間內出現結石殘留,占21.43%,這與ERCP術后一切出膽囊,網籃及球囊取石出現遺漏有關[14]。本研究中,OCBDE組及LCBDE組病人在隨訪時間內均未出現結石殘留病例,提示這兩種術式在避免結石殘留的效果良好。此外,ERCP不適用于結石直徑過大、胃腸道正常解剖功能改變、乳頭旁憩室等,具有局限性,而LCBDE不適用于既往腹部手術史合并嚴重腹腔粘連者[15]。

綜上所述,ERCP、OCBDE以及LCBDE均可有效清除膽囊手術后膽總管結石,其中ERCP手術創傷小,但術后易發生急性胰腺炎、高淀粉酶血癥等嚴重并發癥,且術后結石殘留率高,LCBDE術微創性優勢強于OCBDE,但其不適用于腹腔嚴重粘連者,建議術者根據病人具體情況,選擇合適的手術方法。