惠民保可持續(xù)運營研究

惠民保產(chǎn)品是具備政府指導(dǎo)、市場運作特色的社商融合型普惠醫(yī)療險。本文全面梳理惠民保的產(chǎn)品形態(tài)及相關(guān)隱患，結(jié)合參保率和賠付率均呈現(xiàn)兩極分化的現(xiàn)狀，提出惠民保可持續(xù)運營須關(guān)注籌資端的死亡螺旋風(fēng)險和賠付端的超額賠付風(fēng)險，并對惠民保的可持續(xù)運營提出籌資手段多元化、健康管理屬地化、風(fēng)險機制共擔(dān)化、收支管控精確化、理賠管理精細(xì)化等建議。

惠民保簡介

惠民保是由各地政府指導(dǎo)設(shè)計，保險公司承保服務(wù)，第三方平臺推廣運營的社商融合型醫(yī)療保險，是建立在基本醫(yī)保報銷基礎(chǔ)上、對自付和自費部分進行再次報銷的醫(yī)療保險，其核心定位是彌補社會保險與商業(yè)保險的斷層空缺，產(chǎn)品形態(tài)及運作模式兼具政策性和市場性。因此，惠民保的產(chǎn)品特點具有深度銜接醫(yī)保的融合屬性、區(qū)域化差異化的訂制屬性和低保費低門檻的普惠屬性。例如，多數(shù)惠民保產(chǎn)品基本不對參保人的年齡、職業(yè)和健康狀況等方面做投保限制，且與醫(yī)保一樣允許帶病投保，僅部分產(chǎn)品要求參保人須參保當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險方。

在保費定價方面，惠民保產(chǎn)品絕大部分價格在百元以下，且基本對全年齡段實行統(tǒng)一定價，有效降低了民眾購買決策難度。如 2022年，北京、上海、廣州和深圳共推出 11 款不限年齡、統(tǒng)一費率的惠民保醫(yī)療險產(chǎn)品，最低定價為 39 元/人/年，最高定價為 365 元/人/年，平均定價為 131 元/人/年。而與惠民保具備相似產(chǎn)品形態(tài)的百萬醫(yī)療險依據(jù)年齡段采取差別定價，以行業(yè)爆款眾安保險尊享e生為例，最高定價為 66～70 歲年齡段人群的 2811 元/人/年，產(chǎn)品最低定價為 11～15 歲年齡段人群的 135 元/人/年。

在保障額度方面，醫(yī)保內(nèi)及醫(yī)保外住院保障的保額均以100萬元為主，最高保額上不封頂。其中，醫(yī)保外住院費用保障超半數(shù)賠付比例在70%以上，醫(yī)保內(nèi)的住院醫(yī)療費用，賠付比例從50%～100%不等。

在保障內(nèi)容方面，惠民保早期主要為補充醫(yī)保內(nèi)責(zé)任+特藥責(zé)任，經(jīng)過迭代發(fā)展后，當(dāng)前已逐步延伸至涵蓋醫(yī)保外醫(yī)療費用。且自2021年起，在地方政府的參與推動下，新開發(fā)上線或續(xù)保上線的惠民保產(chǎn)品普遍取消了既往癥的除外責(zé)任，甚至有惠民保產(chǎn)品徹底取消了既往癥限制，如廣東惠州的惠醫(yī)保、浙江杭州的西湖益聯(lián)保等。惠民保產(chǎn)品對既往癥人群實現(xiàn)可保可賠，是惠民保產(chǎn)品體現(xiàn)社會責(zé)任的進一步深化發(fā)展。

存在的挑戰(zhàn)

籌資端的挑戰(zhàn)：死亡螺旋風(fēng)險

保險的“死亡螺旋（Death Spiral）”是指由于保險產(chǎn)品在實際經(jīng)營中，投保人群的健康結(jié)構(gòu)逐步失衡，最終導(dǎo)致保險計劃無法持續(xù)運行的過程。如圖1所示，當(dāng)產(chǎn)品定價利率對老齡人群及帶病人群所帶來的保障價值遠(yuǎn)高于年輕人群及健康人群時，由于保障回報體驗不足，年輕人群及健康人群將逐步退出保險資金池。為持續(xù)向留存人群提供保障責(zé)任，保險公司在產(chǎn)品的保障期滿后必須提高保費以維持產(chǎn)品經(jīng)營。而保費的上漲將進一步惡化次健康人群的參保體驗，從而導(dǎo)致次健康人群也逐漸退出保險計劃。當(dāng)保險產(chǎn)品的經(jīng)營陷入保費持續(xù)提價、健康人群持續(xù)減少的惡性循環(huán)后，保險計劃最終將不得不停售并退出市場。

當(dāng)前，惠民保項目在籌資端存在的三個問題導(dǎo)致其面臨死亡螺旋風(fēng)險的挑戰(zhàn)，具體如下：

一是參保率整體較低。惠民保項目參保率在不同城市之間、不同模式之下均出現(xiàn)兩極分化現(xiàn)象。雖然部分城市的參保率高，但不少城市參保率仍較低。而參保率過低會導(dǎo)致保費規(guī)模難以維持穩(wěn)定，學(xué)界一般認(rèn)為單一險種參保率在70%～80%能有效分散風(fēng)險。在2021年度惠民保參保率排名前 20 的城市中，浙江省麗水、衢州、紹興、嘉興、湖州、臺州六個城市的參保率均超過 60%，杭州及珠海的參保率均超過 40%。其中，浙江省麗水市的浙麗保在2021 年和 2022年參保人數(shù)分別為 204.5 萬和 224.9 萬人，參保率高達 85.3%和 93.3%，連續(xù)兩年位居全國第一。但與此形成鮮明對比的是，2021年度仍有超過 80 個城市的參保率在20%以下。

二是續(xù)保率顯著下降。惠民保陷入保險產(chǎn)品責(zé)任設(shè)計的不可能三角，是指惠民保為了通過“低保費、高保額”的產(chǎn)品形態(tài)帶動產(chǎn)品宣傳，普遍采用在基本醫(yī)保賠付后再約定賠付比例、設(shè)定較高免賠額的方式來提高賠付門檻、降低保障內(nèi)容。因此，惠民保的醫(yī)療支出分擔(dān)能力與產(chǎn)品百萬保障額度并非線性正相關(guān)，尤其會導(dǎo)致健康體人群的參保感知不強，并使得健康體人群的續(xù)保意愿下降，容易引發(fā)項目進入死亡螺旋。如公開數(shù)據(jù)顯示，部分惠民保產(chǎn)品的次年續(xù)保率已不及首年參保率，青島的琴島e保和上海的滬惠保，在2022年度的首輪參保人數(shù)分別只為2021年同期的76.3%和 87.27%。

三是逆選擇風(fēng)險凸顯。當(dāng)前惠民保產(chǎn)品超過七成均采用了統(tǒng)一費率。簡單均一的保費價格有利于惠民保項目的宣傳推廣，但其實質(zhì)是由低風(fēng)險人群共濟分?jǐn)偭烁唢L(fēng)險人群的賠付風(fēng)險。費率均一還會引發(fā)高齡人群和帶病人群的逆向選擇風(fēng)險。具體來說，被商業(yè)健康保險拒保的老齡人群和既往癥、帶病體等非標(biāo)人群對惠民保產(chǎn)品的投保需求會更高。如公開數(shù)據(jù)顯示，2021年廣州穗歲康60歲以上參保人占比為23.18%，當(dāng)?shù)?0歲及以上常住人口比重僅11.41%，可見當(dāng)?shù)乩夏耆巳旱膮⒈Ｕ急纫殉霈F(xiàn)人口結(jié)構(gòu)倒掛的現(xiàn)象。因此當(dāng)年輕健康群體投保意愿不足時，整體參保人群結(jié)構(gòu)失衡后將逐漸導(dǎo)致總保費不足以覆蓋總賠付。均一費率將對惠民保產(chǎn)品測算定價的精準(zhǔn)性產(chǎn)生巨大挑戰(zhàn)。

總的來說，惠民保當(dāng)前不具備強制參保的條件，且老齡人群和既往癥人群的投保意愿高于健康人群，如果不能在籌資端提高參保率實現(xiàn)保費規(guī)模化，并且持續(xù)優(yōu)化參保人群的健康體占比，那么惠民保將直面死亡螺旋風(fēng)險挑戰(zhàn)，無法持續(xù)運營發(fā)展。

賠付端的挑戰(zhàn)：超額賠付風(fēng)險

導(dǎo)致惠民保項目面臨超額賠付風(fēng)險，主要有以下三大影響因素：

一是政策約束將推動賠付上升風(fēng)險。自2021年開始，多地省市政府和醫(yī)保局陸續(xù)對惠民保項目的賠付率提出硬性要求。如浙江省醫(yī)保局和銀保監(jiān)局聯(lián)合下發(fā)通知要求當(dāng)?shù)鼗菝癖ｍ椖宽氝_到 90%以上的協(xié)議賠付率，山東省、重慶市等地也出臺了關(guān)于惠民保項目賠付率的約定要求。參保率連續(xù)位居全國第一的麗水市“浙麗保”項目2021年度的賠付率達到了94%。參保人數(shù)位列全國前三的重慶“渝快保”項目于2023年1月公布的理賠年報顯示，其2022年度的簡單賠付率已達107.49%。

二是賠付延遲將導(dǎo)致長尾理賠效應(yīng)。惠民保產(chǎn)品的高免賠額特點將導(dǎo)向其理賠責(zé)任集中在重特大疾病的醫(yī)療費用賠付，由于重特大疾病從確診到制訂診療方案以及后期治療須經(jīng)歷較長時間，從而導(dǎo)致惠民保產(chǎn)品的報案、立案和理賠等賠付情況具有長尾效應(yīng)。同時，由于大部分惠民保項目并沒有與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保系統(tǒng)之間開通一站式結(jié)算直賠方案，事后持票集中報銷的普遍心理將進一步加劇賠付延遲效應(yīng)。因此，目前惠民保項目所披露的年度賠付數(shù)據(jù)并非為終極賠付率，疊加政府機構(gòu)對于年度高賠付率的約定要求，惠民保項目的終極賠付率將進一步惡化上漲。

三是管控不足將引發(fā)理賠費用劇增。當(dāng)前全國絕大多數(shù)惠民保項目均未經(jīng)歷過多個保單周期，而學(xué)界普遍認(rèn)定的“深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險”（以下簡稱“該項目”）是惠民保項目的最初雛形，該項目自 2015年 4 月至 2022 年 3 月已完整經(jīng)歷 7 個醫(yī)保年度。作為保單周期運行時間最長的惠民保項目，其理賠數(shù)據(jù)具有代表意義和研討價值。該項目運營至今上調(diào)了三次價格，保費由最初的20元/年上漲至39元/年，已上漲近一倍。雖然保費總收入在持續(xù)增加，但根據(jù)圖2深圳醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)顯示，自 2015—2022 年七個醫(yī)保年度期間，除去2017年度，其他六個年度的賠付率都超過100%，承保的保險公司甚至難以實現(xiàn)最基本的盈虧平衡。而參照國際標(biāo)準(zhǔn)，惠民保產(chǎn)品的年度賠付率控制在 80%為理想值。

深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險歷年賠付數(shù)據(jù)進一步驗證了，惠民保項目僅依靠上調(diào)保費這一手段，不在籌資端和理賠端做進一步的優(yōu)化探索，將難以實現(xiàn)保本微利的可持續(xù)良性發(fā)展。

可持續(xù)運營建議

惠民保項目作為我國現(xiàn)有醫(yī)保體系的有效補充，已成為減輕居民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)和構(gòu)建多層次醫(yī)療體系的有力工具。針對惠民保項目在籌資端及賠付端的挑戰(zhàn)，本文對惠民保項目可持續(xù)運營提出以下建議。

籌資端相關(guān)建議

一是政策支持：籌資手段多元化。建議各地省市人民政府及醫(yī)保部門可從個賬資金支付、特殊人群財政出資支持、提供免稅優(yōu)惠、鼓勵社會出資四個方面對惠民保項目的多元化籌資予以支持。根據(jù)不同模式下惠民保產(chǎn)品的參保率差異可得知，政府機構(gòu)的行政參與及指導(dǎo)支持是提升惠民保項目參保率、實現(xiàn)參保人群規(guī)模化的有力保障，也是解決保費維穩(wěn)難題的有效方式。

根據(jù)中國人壽再保險有限責(zé)任公司統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，沒有開放個賬支付的惠民保項目平均參保率為3.3%，而支持個賬支付的項目平均參保率能達到15%，兩者之間相差 4.5倍。因此，開放醫(yī)保個賬支付保費是當(dāng)前提升惠民保項目參保率和續(xù)保率最直接且最重要的行政支持手段。

特殊人群財政出資支持是指地方財政局履行管理社會救災(zāi)，救濟、醫(yī)療保險（含公費醫(yī)療）等財務(wù)和資金的職責(zé)，負(fù)責(zé)對貧困、殘疾等弱勢群體統(tǒng)一資助投保惠民保產(chǎn)品。提供免稅優(yōu)惠是指職工個人或者企事業(yè)單位統(tǒng)一為員工購買惠民保產(chǎn)品，可依政策獲得稅務(wù)部門的免稅優(yōu)惠。鼓勵社會出資是指相關(guān)政府部門鼓勵社會力量對貧困、殘疾等人群以慈善捐贈的形式資助投保。

二是體驗提升：健康管理屬地化。為健康人群開展健康管理服務(wù)，有助于增強其參保感知，提升參保續(xù)保黏性，減少脫退率。保持健康人群不脫落或者吸引更多的健康體參保對于控制惠民保項目基金池的風(fēng)險具有重大作用。

對于健康體可提供健康咨詢、電子醫(yī)生、健康體檢等健康服務(wù)，且對于未出險人群在續(xù)保時，還可通過降低免賠標(biāo)準(zhǔn)、提升報銷比例等續(xù)保優(yōu)待條件激勵續(xù)保。同時，對亞健康體、次標(biāo)準(zhǔn)體和慢病群體提供康復(fù)護理服務(wù)、慢病管理服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)門診服務(wù)、公立醫(yī)院視頻問診等健康服務(wù)，有利降低大病理賠支出并提升人群的健康水平，從而持續(xù)推動參保人群的結(jié)構(gòu)健康化。

此外，惠民保項目具有較強的地域特性，建議其健康服務(wù)要回歸其城市訂制屬性，即應(yīng)當(dāng)加強整合健康產(chǎn)業(yè)上下游的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，為參保群眾提供貼合城市特點的、全周期的健康管理服務(wù)。一方面要結(jié)合各地參保人的診療習(xí)慣，搭建本地化的健康服務(wù)管理平臺；另一方面要深入?yún)⒈Ｈ思膊☆A(yù)防、診斷、治療、康復(fù)的全周期，實時監(jiān)測參保人健康狀況，促進客戶保持規(guī)范化的診療，以實現(xiàn)有效控制疾病的發(fā)生或發(fā)展、降低出險概率及醫(yī)療支出，并提升參保人群續(xù)保黏性的多重目標(biāo)。如珠海的“大愛無疆”產(chǎn)品就是通過聚焦珠海高發(fā)的五類惡性腫瘤，聯(lián)合健康管理機構(gòu)在產(chǎn)品責(zé)任中涵蓋相應(yīng)的健康管理服務(wù)，為參保人群提高早期篩查、早期診斷、早期治療的“三早”服務(wù)

賠付端相關(guān)建議

一是頂層設(shè)計：風(fēng)險機制共擔(dān)化。基于風(fēng)險分?jǐn)偟慕?jīng)營策略，惠民保項目當(dāng)前的主流承保模式為多家保司聯(lián)盟組建共保體并開展聯(lián)合承保。但由于缺乏頂層設(shè)計和產(chǎn)業(yè)聯(lián)動，各地惠民保項目仍為獨立松散的基金池，整體尚未對超額賠付問題形成健全的抗風(fēng)險聯(lián)動機制。

一方面，基于當(dāng)前惠民保項目參保覆蓋面已形成規(guī)模化，建議國家醫(yī)保局就惠民保項目超額賠付的費控挑戰(zhàn)，構(gòu)建跨區(qū)域或片區(qū)化的風(fēng)險共保體，并通過在承保保險公司之間實行責(zé)任共擔(dān)、利益共享的風(fēng)險分擔(dān)再保機制，充分聚合發(fā)揮“惠民保”產(chǎn)品作為商業(yè)保險的風(fēng)險管理杠桿效應(yīng)。

另一方面，惠民保產(chǎn)品的既往癥責(zé)任及特藥責(zé)任可推動藥企銷量的增長，保險公司可借鑒國際經(jīng)驗，如保險公司與上游藥企簽署量價協(xié)議、折扣協(xié)議、費用上限協(xié)議等，由各地醫(yī)保局及共保體作為基金支付方，憑借資金支付體量與藥企談判及制定風(fēng)險共擔(dān)模式，聯(lián)動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)共擔(dān)惠民保項目的超賠風(fēng)險。

二是數(shù)據(jù)互聯(lián)：收支管控精確化。當(dāng)前各地惠民保項目的承保數(shù)據(jù)及理賠數(shù)據(jù)等數(shù)據(jù)信息在保險公司、系統(tǒng)服務(wù)商、運營服務(wù)商等不同的主體多點儲存，數(shù)據(jù)孤島的情況導(dǎo)致產(chǎn)品定價測算及理賠支出管控都難以精確化。

比如，保險公司無法共享獲取當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險的參保人群歷史賠付數(shù)據(jù)及理賠規(guī)律信息，則難以對惠民保產(chǎn)品實現(xiàn)精準(zhǔn)定價；保險公司如無法實時監(jiān)督異常理賠，對藥品、醫(yī)用耗材等開展動態(tài)清單管理，并對全口徑的理賠支出進行精確統(tǒng)計，則難以精細(xì)化管控支出。

建議地方醫(yī)保局牽頭有序打通數(shù)據(jù)互聯(lián)共享，以推動惠民保項目前端的產(chǎn)品定價精準(zhǔn)化及后端的賠付費控精細(xì)化。同時可逐步建立及持續(xù)規(guī)范安全的醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理機制，包括如何實現(xiàn)數(shù)據(jù)的采集、分析、脫敏、調(diào)用及存儲等。

三是支付變革：理賠管理精細(xì)化。建議在前端運營管理層面，科學(xué)厘定支付范圍，縮小超賠風(fēng)險敞口。如當(dāng)前惠民保項目的既往癥責(zé)任及自費責(zé)任是產(chǎn)生超額賠付的主要風(fēng)險來源之一。則一方面應(yīng)借助醫(yī)保歷史數(shù)據(jù)，研究既往癥參保人群的醫(yī)療費用水平，測算和調(diào)整既往癥人群的賠付責(zé)任定價；另一方面應(yīng)借助數(shù)據(jù)互聯(lián)，對既往癥人群進行標(biāo)簽識別和專項管控，以規(guī)避由于識別不全而導(dǎo)致的賠付成本上升。對于包括自費藥品、自費耗材及自費診療等在內(nèi)的自費責(zé)任賠付風(fēng)險，建議惠民保的理賠管理可借鑒醫(yī)保藥品目錄的管理機制，如針對醫(yī)保外的自費醫(yī)療服務(wù)項目制定合理的商保目錄，由醫(yī)保局等政府部門組建用藥合理性審核團隊，強化監(jiān)控藥品的處方應(yīng)用。同時在處方審核后，通過科技賦能追蹤檢測藥品使用的真實性，以避免因藥品欺詐風(fēng)險引發(fā)的基金浪費和無效支出。

建議在后端運營管理層面，創(chuàng)新變革支付方式，重構(gòu)賠付定價規(guī)則。目前惠民保產(chǎn)品的理賠和傳統(tǒng)醫(yī)保報銷制度一致，都是采取按服務(wù)項目付費的非定額支付模式，患者診療支出費用的定價權(quán)在于醫(yī)院及醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)及藥品處方。惠民保項目可在試點城市醫(yī)保局部門的指導(dǎo)下，有序?qū)釉圏c醫(yī)院的疾病診斷相關(guān)分組（DRG/DIP）結(jié)算系統(tǒng)，逐步將理賠基金的支付方式由按項目付費變成按病組付費，以達到參保群眾得實惠、醫(yī)療機構(gòu)得發(fā)展、項目賠付可持續(xù)的良性費控目標(biāo)。

（張偉強為清華大學(xué)五道口金融學(xué)院副研究員，林智聰為瑞眾人壽保險有限責(zé)任公司數(shù)字金融事業(yè)部督導(dǎo)長，戴璐為清華大學(xué)金融科技研究院陽光互聯(lián)網(wǎng)金融創(chuàng)新研究中心研究專員。本文編輯/王茅）