兒童左心室心肌致密化不全診治的研究進展

李棟，王策

（中國醫科大學附屬盛京醫院小兒心臟科，沈陽 110004）

心肌致密化不全又稱海綿狀心肌病，大部分患兒以左心室心肌致密化不全（left ventricular non-compaction，LVNC）為主，過去由于臨床診斷技術的限制以及臨床上對該病認知不夠全面，LVNC的誤診、漏診率偏高，隨著臨床診斷技術的發展，兒童LVNC的檢出率越來越高。澳大利亞研究者最新的回顧性研究［1-2］指出，兒童LVNC發病率大約為0.11/100 000，并且存在性別差異［3］。由于目前除影像學診斷外，沒有其他較為明確的兒童LVNC診斷標準，導致這些數據大多描述的只是左心室解剖學特征，而不一定是疾病本身［4］。本文針對LVNC的臨床特征、診斷方法、目前可行的治療手段及不同患者預后情況進行綜述，旨在為LVNC的診治及預后提供參考。

1 臨床特征

由于LVNC的臨床表現復雜多變且沒有特異性，臨床上常無任何癥狀，也可能出現呼吸困難、胸痛、心悸等多種癥狀，因此臨床上常出現誤診漏診情況。左心室收縮功能下降的患者主要表現為心功能不全、心律失常和血栓栓塞［5］。荷蘭的1項調查研究［6］顯示，包括成人和兒童在內的327例患者中，心力衰竭（簡稱心衰）發生率約為27%，這在LVNC患者出現的所有癥狀中最為常見。心律失常是LVNC患者猝死的一個重要因素，在LI等［7］的研究中，46例LVNC患者均出現了心律失常的癥狀，兒童心律失常的發病率可能略低于成人［1，8］。血栓栓塞同樣是LVNC患者常見的癥狀，在ST?LLBERGER等［9］對144例LVNC患者的研究中發現，約15%的LVNC患者出現血栓栓塞癥狀，血栓通常來自肌小梁間深陷的隱窩，具體表現為腦卒中或心臟栓塞等。除了以上常見的三大主要癥狀以外，OJEMOLON等［10］報道的1例LVNC患者出現反復性暈厥癥狀，這在LVNC患者中非常罕見，而且在對該患者隨訪過程中發現暈厥的發生由心律失常引起，患者發作前通常會伴隨心悸癥狀。因此，在復發性暈厥尤其是伴有心衰和心律失常患者的鑒別診斷中，LVNC也應考慮在內。IVANOV 等［11］對209例診斷為LVNC的轉診患者進行了長達82個月的隨訪，共記錄了如下臨床事件：134例死亡（其中30例心臟因素死亡），91例充血性心衰，16例中風，12例惡性室性心律失常，39例有多個臨床癥狀。另外，LVNC患者常常伴有神經肌肉疾病，可能會出現疲勞以及肌肉酸痛等癥狀，并伴有肌酸激酶升高［12］。

2 診斷

目前，超聲心動圖是LVNC最常使用的診斷方法。在過去的隊列研究［13-15］中建立了特定的超聲心動圖標準，目前被廣泛采用的LVNC診斷標準主要為JENNI診斷標準。JENNI等［13］通過對34例LVNC患者的調查研究建立了4個清晰的超聲心動圖診斷標準：（1）孤立性心肌致密化不全（不合并其他心臟畸形）；（2）包括致密層和非致密層2層結構，并且非致密層心肌的厚度與致密層心肌的厚度比值>2（幼兒>1.4）才可以診斷，需要注意測量時間是在收縮期；（3）病變區域一般位于心尖部（>80%），也有部分患者的側壁和下壁會受累。（4）彩色多普勒可以看到有血流相通，但是需要注意的是血流不和冠狀動脈循環相通。

最近的LVNC患病率系統回顧研究［16］結果顯示，LVNC的診斷會受到患者生理狀況和病理特征的影響，而影像學技術的發展使LVNC的診斷標準逐漸清晰，在心血管磁共振成像（cardiovascular magnetic resonance，CMR）技術出現后，LVNC的 患病率高達14.79%，比基于超聲心動圖診斷的患病率（1.28%）高出了12倍。在ROSS等［16-17］的調查中顯示，目前LVNC診斷標準范圍廣泛以及缺乏真正的“金標準”，因此臨床上存在誤診的情況。為了改善這種情況，研究者們提出應當根據具體的臨床表現以及不同人群等因素結合影像學技術來做出診斷，而不僅僅是單純的通過影像學技術判斷。并且許多研究者根據臨床調查已經在逐步探索更精確、更通用的診斷標準。KISS等［3］在回顧性研究中進行了男女對照研究，并發現男性和女性的左心室肌小梁質量差異很大，因此認為應考慮性別對形態學診斷標準的影響。

此外，為了減少LVNC的過度診斷，RAMCHAND等［18］提出影像技術和血漿生物標志物聯合應用的診斷方法，證明了當心肌致密層顯著變薄、B型利鈉肽升高或左心室擴張的情況下，患兒的臨床不良表現風險更大，并且在這種情況下，也能有效地控制LVNC的過度診斷。

3 治療

目前臨床上對兒童LVNC并沒有特定的治療方法，主要原則依舊是對癥治療和預防性治療。針對偶然發現的無癥狀LVNC患兒可以考慮長期隨訪，暫時不予治療。但對于并發了難治性心衰的患兒需考慮進行心臟移植，通常在進行心臟移植前會選擇植入心臟輔助裝置進行過渡［19-20］，但最終因心肌異常從而出現右心衰導致失敗的概率很大［21］，有研究［22］報道了2例植入心臟輔助裝置后療效及預后良好的病例，說明這種方法在對LVNC患兒長期管理甚至作為心臟移植的長期替代療法是可行的。目前臨床上主要針對LVNC的三大并發癥進行治療［23］。

3.1 心衰的治療

盡管對于成人心衰已經有了比較完善的治療管理方案，但對于兒童心衰的管理依然不夠完善。兒童心衰的病因與成人常見的缺血不同，更多見于先天性心臟病。因此，兒童心衰的治療管理手段與成人也有一定的區別。兒童心衰發生時，通常會有疲勞、呼吸急促和運動不耐受甚至更嚴重的癥狀。目前臨床上廣泛接受的治療原則包括消除病因及控制癥狀和疾病進展［20］。心衰患兒首要任務為關注其一般狀況，合理安排營養支持，對于LVNC患兒應同時關注其氧分壓變化，必要時進行通氣支持，其他的臨床用藥包括應用利尿劑，同時密切監測其電解質平衡。此外，LVNC患兒若存在左心收縮功能障礙的情況還應給予地高辛增強心肌收縮力，目前臨床上比較公認和推薦的其他藥物還有β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）等［20，24］。雖然藥物治療能夠改善心衰患兒的生活質量，但仍有部分患兒因疾病進展或其他因素導致預后不佳，這些患兒應該考慮植入心臟輔助裝置甚至心臟移植［20，25］。

3.2 心律失常的治療

對于部分室性心律失常患兒，導管射頻消融術能夠有效地改善心律失常癥狀并可以逐漸停止服用抗心律失常藥物［26］。在嚴重的心律失常患兒中，若其左心室射血分數明顯降低，植入式心臟除顫器能夠非常有效地預防室性心動過速和心臟猝死的發生［27］。同時，這些患兒都應進行抗心律失常藥物輔助治療，但由于一些藥物存在未知的風險，所以臨床上應謹慎選擇藥物［24］。

3.3 血栓栓塞的治療

有研究［5］認為所有的LVNC患者都需要預防性口服抗凝藥，也有研究［28］建議心臟收縮功能下降、射血分數<40%和有血栓栓塞或心房顫動史的患者使用抗凝劑。針對單個患兒進行抗凝治療，目前大多采用CHADS2/CHADS2-Vasc評分評估LVNC患兒發生血栓栓塞的風險，指導臨床用藥［23，29］。

此外，有研究［30］顯示，通過手術切除非致密化的心肌小梁對于改善LVNC患者的左心室舒張及收縮功能有重要意義，并且能夠通過消除病因有效解決心衰等嚴重癥狀，這也為LVNC的治療提供了新的思路，但其長期預后仍有待進一步研究。

4 預后

有研究［31］指出，LVNC患者預后與左心室收縮功能障礙的嚴重程度密切相關。伴隨諸如心衰、心律失常、血栓栓塞等并發癥的患者預后會更差，死亡率也比無癥狀患者更高［1］。而孤立性LVNC以及保留射血分數的患者長期存活率與普通人群相似［32］。兒童LVNC與成人LVNC的預后存在差異［31］。

在兒童LVNC隨訪報告中，患兒預后情況差別較大，在對澳大利亞1987年至1996年所有兒童LVNC患者進行的約10年隨訪調查顯示，近一半的患兒死亡或接受了心臟移植，只有20%的患兒在10年的隨訪中心臟功能正常［1］，而日本的一項隨訪調查顯示僅11.1%患兒預后較差［33］。這種情況除了與左心功能障礙有關外，還可能與患兒是否同時伴有其他合并癥有關，孤立型LVNC患兒的預后可能會更好。值得注意的是，研究［1］發現合并Barth綜合征患兒的預后要優于孤立型LVNC患兒，這可能是由于在針對Barth綜合征的基因篩查中，會偶然早期診斷出LVNC。隨著現代醫療技術的發展和臨床上對LVNC認知的提升，以及積極醫療手段的應用，兒童LVNC的預后比之前有所改善。

5 小結

LVNC患兒預后差異較大，因此對LVNC患兒盡早發現、盡早干預、盡早治療是目前臨床中的重要任務。目前LVNC癥狀復雜且沒有特異性，臨床上也沒有明確的診斷標準，過度診斷的情況仍然時有發生。因此，盡快完善統一兒童LVNC診斷標準和尋找更加完善的檢查手段對患兒的治療以及預后有重大意義。