李亞妤從“治風先治血”論治痹病驗案三則

江 寧 李亞妤

痹病是因風寒濕熱外邪痹阻經絡，導致氣血運行不暢，筋骨、關節、肌肉出現疼痛僵硬、重著麻木、屈伸不利等癥狀的疾病。李亞妤教授為杭州市名中醫，從醫30余年，對于從“治風先治血”治療痹病具有獨到見解。筆者有幸跟師隨診，現將其應用“治風先治血”治療痹病經驗介紹如下：

一、病因病機

《嚴氏濟生方·諸痹門》云：“皆因體虛腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”痹病的發生，蓋因患者勞逸不當、起居失常等導致機體正氣不足，體質虧虛，加之外來風寒濕熱等邪氣侵襲機體，阻滯經絡，局部氣血運行不暢，故不通、不榮而痛。《諸病源候論·風濕痹候》云：“由血氣虛，則受風濕，而成此病。”初起患者血氣虧虛，正氣不足，外邪侵襲而發病，以邪實為主；若久病不解，邪氣滯留不去，勢必更傷氣血，氣血不足，運行無力，氣滯血停為瘀，瘀血等病理產物阻痹經絡，并進一步損耗氣血。由此可見，隨著痹病發展，虛實之間，因果錯雜，形成惡性循環，加重病情進展。

二、治則治法

“治風先治血”最早見于陳自明《婦人大全良方》，用治偏枯之癥。后李中梓《醫宗必讀》云：“治行痹者，散風為主，御寒利濕仍不可廢，大抵參以補血之劑，蓋治風先治血，血行風自滅也。”但當時以補血養血為主。李師認為，痹病的發生發展多因機體氣血虧虛，正氣不足，衛外無力，故邪風內襲，阻滯經絡，繼而導致津血瘀滯，則邪留難去，病程遷延難愈。故李師在前人基礎上提出痹病治則除扶正祛邪通絡外，也應注重“治風先治血”，并且治療時可據證從補血養血、涼血通絡、活血化瘀三個方面施治。

三、驗案舉隅

（一）補血養血以除痹

患者，女，50歲，2021年9月24日初診，主訴：反復雙手多關節腫痛4年余。患者4年前做家務后出現雙手掌指關節、近端指間關節疼痛，勞累后加重，伴晨僵，持續數分鐘，至外院就診，查類風濕因子89 IU/mL，抗環瓜氨酸肽抗體陽性，診斷為類風濕關節炎，長期予氨甲蝶呤治療，定期外院隨訪，期間疼痛癥狀時有反復，經人介紹，遂至我院就診。刻下癥見：患者雙手掌指關節、指間關節疼痛、腫脹，勞累后加重，形體消瘦，肢乏無力，肌膚麻木，面色少華，唇甲淡白，胃納欠佳，夜寐安，舌淡苔薄，脈細弱。西醫診斷：類風濕關節炎，中醫診斷：痹病（氣血虛痹證）。治法：補血養血，通痹止痛，予黃芪桂枝五物湯合四物湯加減。組方：黃芪15 g，桂枝、白芍、生姜各9 g，大棗5枚，當歸9 g，熟地12 g，川芎、桑寄生、狗脊、伸筋草各9 g；14劑，每日1劑，溫服。10月8日二診：患者關節疼痛、肌膚麻木較前減輕，自覺行走后足底脹痛，舌脈同前。前方加杜仲9 g，續斷9 g，14劑，每日1劑，溫服。10月22日三診：患者訴關節疼痛明顯減輕，足底脹痛緩解，偶有咽喉干癢，舌淡苔薄，脈細。前方加南沙參、桔梗各6 g，繼服14劑。三診過后，患者關節疼痛明顯減輕，諸癥皆緩。

按語：本案患者為中老年女性，年過七七，陽氣漸衰，體質漸虧，且平素家務操勞，勞倦太過則傷脾，脾乃后天之本，脾虛無力運化水谷，則氣血生化乏源。《靈樞·百病始生》云：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。”患者氣血虧虛故易感外來風寒濕邪，邪氣留滯經絡，不通則痛；氣血虛乏不暢，不榮則痛；故患者出現關節僵硬疼痛。《素問·痹論》云：“皮膚不營，故為不仁。”氣血津液虧耗以致無法滋養肢體肌膚，故出現形體消瘦、肢體麻木等癥狀。故治宜補血養血，通痹止痛，予黃芪桂枝五物湯合四物湯加減。方中黃芪益氣健脾，桂枝合營通絡，白芍、當歸養血補血，生姜、大棗溫中補虛。氣能生血，血為氣母，黃芪、當歸兩藥相使，則氣血化生有源，患者正氣得補，祛邪有力。配伍熟地滋陰益精填髓，川芎活血行氣止痛，補益不畏滋膩，活血不致傷正。并佐以桑寄生、狗脊祛風濕強筋骨，伸筋草祛風除濕，舒筋活絡。則正氣得補，邪氣得驅。二診患者關節疼痛、肌膚麻木已有緩解，但自覺足底脹痛，蓋患者七七之年，肝腎虧虛，筋骨痿弱，予加用杜仲、續斷補肝腎強筋骨。三診正值深秋，患者自覺咽喉干癢，故予南沙參滋陰潤燥，桔梗宣肺利咽。三診過后，患者血氣漸充，關節疼痛緩解。

（二）涼血通絡以除痹

患者，女，58歲。2021年8月4日初診，主訴：反復多關節腫脹疼痛兩年余。患者兩年前無明顯誘因下出現雙手近端指間關節刺痛，局部腫脹，握拳困難，當時未予重視，后逐漸出現雙腕關節、雙肘關節疼痛，伴局部紅腫，遂至當地就診，查類風濕因子103 IU/mL，抗環瓜氨酸肽抗體陽性，紅細胞沉降率46 mm/h，診斷“類風濕關節炎”，予“氨甲蝶呤、羥氯喹”治療，癥狀時輕時重，遂至我院就診。刻下癥見：患者雙側近端指間關節、腕關節、肘關節刺痛，局部紅腫，汗出惡風，口干口苦，心煩不寐，胃納可，大便偏干，小便無殊，舌紅苔黃膩，脈浮數。西醫診斷：類風濕關節炎，中醫診斷：痹病（風濕熱痹證）。治法：涼血通絡，祛風清熱除濕，予白虎加桂枝湯加減。組方：石膏30 g，知母15 g，粳米9 g，甘草6 g，桂枝、生地、丹皮、玄參、秦艽、豨薟草各9 g，14劑，每日1劑，溫服。8月18日二診：患者關節紅腫疼痛稍緩，偶覺胃脘隱痛不適，舌紅苔薄黃，脈浮數，前方石膏減量至20 g，加高良姜6 g，14劑，每日1劑，溫服。9月1日三診：患者關節紅腫熱痛明顯減輕，胃脘不適較前緩解，舌脈同前，前方知母減至12 g，繼服14劑。三診過后，患者關節紅腫疼痛明顯減輕。

按語：患者年老體弱，正氣不足，外感風濕熱邪，風邪善行易變，濕邪黏滯重著，故患者病情遷延，纏綿難愈。熱邪燔灼炎上，傷津耗氣，津血同源，津傷則血燥，且熱邪易耗血動血，煩擾心神，故患者出現關節紅腫疼痛，汗出惡風，口干口苦，心煩不寐等癥。治宜涼血通絡，祛風清熱除濕，予白虎加桂枝湯加減。方中石膏甘寒，知母苦寒，一甘一苦，相互調和，清除熱邪不至耗津傷陰。《本草綱目》云：“石膏性寒……乃陽明經大寒之藥。”因此，使用石膏時應注意用量，以防寒涼傷胃，并佐以粳米、甘草護胃生津，桂枝甘溫助陽，以緩石膏、知母大寒傷中之弊。同時配伍生地、丹皮、玄參清熱涼血，護陰生津，且丹皮兼有活血化瘀之功，可涼血而不留瘀。輔以秦艽、豨薟草祛風濕，清濕熱，通利關節。二診患者關節痛緩，但自覺胃脘不適，故減石膏以防寒涼太過以致傷胃，并加高良姜溫中止痛。三診患者關節紅腫熱痛明顯減退，胃脘不適緩解，略減知母用量，余效不更方。三診過后，患者關節癥狀明顯好轉。

（三）活血化瘀以除痹

患者，男，56歲，2022年4月3日初診，主訴：反復多關節疼痛10余年，再發加重20余天。患者10年前農忙后出現左手示指、中指近端指間關節疼痛，屈伸受限，當時未予重視，繼而先后出現雙手近端指間關節，雙肘關節，雙膝關節腫脹疼痛，遂至當地就診，查CRP 154 mg/L，類風濕因子149 IU/mL，紅細胞沉降率58 mm/h，抗環瓜氨酸肽抗體弱陽性，膝關節超聲：右膝髕上囊積液并滑膜增生，右膝關節滑膜炎伴骨侵蝕。診斷“類風濕關節炎”。10余年來患者關節疼痛反復發作，長期予“氨甲蝶呤、來氟米特、塞來昔布”治療。20天前患者感寒后自覺雙側近端指間關節，肘、膝關節刺痛明顯。刻下癥見：患者多關節刺痛，關節局部腫脹畸形，右膝關節旁可捫及一皮下結節，四肢麻木重著，面色黧暗，胃納欠佳，夜寐易醒，舌質紫黯伴有瘀點，苔白膩，脈弦滑。西醫診斷：類風濕關節炎，中醫診斷：痹病（痰瘀痹阻證）。治法：活血化瘀，化痰通絡。予桃紅四物湯合二陳湯加減，具體方藥：桃仁9 g，紅花6 g，當歸15 g，川芎、白芍各9 g，生地15 g，橘紅、姜半夏各12 g，茯苓9 g，炙甘草6 g，杜仲、巴戟天各9 g，羌活6 g，獨活9 g，14劑，每日1劑，溫服。4月17日二診：患者關節刺痛略減，四肢仍感麻木重著，舌脈同前，前方加僵蠶、地龍各9 g，14劑，每日1劑，溫服。5月1日三診：患者關節疼痛較前減輕，夜寐易醒，舌質紫黯苔薄白，脈弦，前方加茯神、酸棗仁各9 g，繼服14劑。三診過后，患者關節疼痛明顯緩解。

按語：患者長期農作辛勞，久則肝腎虧虛，體質虛弱，易受濕邪侵襲，濕為陰邪，易傷脾陽，脾運化失職則痰濁內生，痰濕互結，流注于經絡關節，故患者出現多關節疼痛。痰濕留滯于皮膚關節，則出現關節腫脹畸形、皮下結節。且痰濕痹阻經絡，阻礙氣血運行，血滯不行則為瘀，瘀血痰濁互結，血脈不通，擾亂心神，故患者出現夜寐不安，舌質瘀點。治宜活血化瘀，化痰通絡，予桃紅四物湯合二陳湯加減。方中桃仁、紅花活血散瘀通經，佐以當歸活血補血，川芎活血行氣，白芍養血合營，生地滋陰生血，可化瘀而生新，養血而不留瘀。佐以半夏、橘紅燥濕化痰，茯苓健脾滲濕以杜生痰之源，則痰瘀俱去。患者勞逸失當，久病肝腎虧損，故予杜仲、巴戟天補益肝腎，強筋壯骨，并予羌活、獨活祛風除濕，通痹止痛。二診患者仍覺關節刺痛，蟲類藥善攻通經絡，故予僵蠶、地龍搜風化痰，活血化瘀。三診患者關節疼痛明顯好轉，但仍有心煩不寐，予茯神、酸棗仁寧心安神。三診過后，患者諸癥得緩。