甲狀腺與情志及五臟的關系※

謝林林,王建軍,羅文舒,楊卓欣?,聶玲輝,楊桂先

(1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院/深圳市中醫院,廣東 深圳 518033;2.廣東省第二人民醫院,廣東 廣州 510317)

中醫認為,內傷病因包括喜、怒、驚、恐、悲、憂、思七情內傷[1]。遺傳、精神疾病家族史、個人人格特質、社會人際關系不和諧、家庭情感關系沖突、工作壓力大、應激事件刺激等可導致情志異常的發生,情志異常是人-自然-社會因素共同作用于人體產生的結果。情志異常直接損傷人體臟腑,心、肝、脾與情志活動關系較為密切,一種情志病可傷及多臟,多種情志病可共傷一臟,使人體氣血津液紊亂,五臟六腑損傷,陰陽平衡失調。一方面情志異常會導致甲狀腺功能異常,出現甲狀腺結節、甲狀腺炎、甲狀腺腫瘤等;另一方面甲狀腺功能異常的患者也會出現情志改變,如情緒低落、興趣減退、精神疲倦、自信心下降,或情緒緊張、焦慮、坐立不安、易激動發脾氣、恐慌等。有些以情緒異常為主訴的患者,查體可發現甲狀腺功能的異常,這種與單純的情感異常治療是完全不同的,因此臨床見情志異常的患者,要重視甲狀腺功能的檢查。甲狀腺與情志有關,與五臟的關系也較為密切,因此要重視甲狀腺與五臟系統在疾病發生、發展及預后中的相互影響。本文簡要分析甲狀腺、情志、五臟三者的相關性,現闡述如下。

1 甲狀腺的生理、病理特點

甲狀腺是實質性器官,分泌甲狀腺激素作用于外周系統,實而不滿,無形、竅、志、液對應關系。除與飲食、水液代謝有關外,甲狀腺還能提高交感神經興奮性,與神經、肌肉、精神活動有關。甲狀腺似臟非臟,似腑非腑。甲狀腺屬于內分泌腺,位于頸前下方,由左右兩個側葉和峽部組成;甲狀腺非中空器官,是實質性器官。《黃帝內經》記載心、肝、脾、胃、腎經絡與任、督二脈均循行于咽喉部,與甲狀腺相關聯。如《素問·骨空論》曰:“任脈者,起于中極之下,以上毛際,循腹里,上關元,至喉嚨,上頤循面入目。”“督脈者,起于少腹,以下骨中央……其少腹直上者,貫臍中央,上貫心入喉,上頤環唇,上系兩目之下中央。”可見甲狀腺與臟腑、任督二脈均有關系。甲狀腺可分泌甲狀腺激素,作用于外周心腦、脾胃、肝膽、腎等器官,瀉而不藏。甲狀腺以碘為原料合成和釋放甲狀腺激素,甲狀腺激素參與人體生長發育,能提高交感神經興奮性,促進物質代謝,作用于神經、肌肉等系統,調節人的精神活動。

甲狀腺疾病屬于中醫“癭病”范疇,情志、飲食等致病因素導致氣滯、血瘀、痰凝,病久正氣、肝腎陰傷,形成虛實夾雜證。甲狀腺結節、甲狀腺炎、甲狀腺腫瘤等甲狀腺疾病患者會出現急躁易怒、頭昏目脹、突眼、口干口苦、心慌、多汗、怕熱、手抖、胸脅脹痛、乳房結節、痛經、月經延遲等臨床表現;切除甲狀腺或甲狀腺功能減退的患者可見情緒低落、反應遲鈍、精神疲倦、腰膝酸軟、頭昏目眩、肢體無力、肢體水腫,男子陽痿不育、女子不孕等臨床表現。

2 甲狀腺與情志

一方面,情志異常會導致甲狀腺功能異常,出現甲狀腺結節、甲狀腺炎、甲狀腺腫瘤等;另一方面,甲狀腺功能異常的患者也會出現情志改變。病理情況下,甲狀腺分泌甲狀腺激素過多或分泌減少。甲狀腺激素分泌過多,可引起機體代謝亢進和交感神經興奮,引發軀體及精神癥狀,軀體癥狀可表現為心慌、多汗、食欲增加、消瘦、突眼等,精神癥狀可表現為易緊張、煩躁、易激惹、妄想等,與中醫“郁病”的痰熱擾心證、肝火擾心證、心腎不交證有類似臨床表現。甲狀腺功能減退時,軀體癥狀可表現為心率減慢、少汗、便秘、面部水腫等,精神癥狀可表現為情緒低落、興趣減退、愉快感下降、少言懶語、精神疲倦、自卑自傷等,與中醫“郁病”的心脾兩虛證、心膽氣虛證有類似臨床表現。焦楊等[2]認為,甲狀腺功能異常可導致抑郁、焦慮。其他系統疾病伴發抑郁時可導致甲狀腺激素異常。如杜莉等[3]研究認為骨腫瘤合并抑郁患者下丘腦-垂體-甲狀腺軸發生變化。張潔等[4]研究發現,血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)濃度在高血壓病合并抑郁癥患者中明顯下降,更易發生低T3綜合征,FT3濃度與高血壓病分級、漢密爾頓抑郁量表總分之間呈負相關,因此判斷高血壓病合并抑郁癥患者病情嚴重程度可以參考FT3水平。蔡永良等[5]研究表明,腦卒中后抑郁患者下丘腦-垂體-甲狀腺(HPT)軸功能的改變時間久、程度重。錢科威等[6]研究表明,彌漫性甲狀腺腫伴甲亢可增加患者抑郁與焦慮的發病率。張趁麗等[7]認為,抑郁癥對甲狀腺激素水平的改變、抗抑郁藥物對甲狀腺激素水平的影響等均提示甲狀腺激素與抑郁癥的發生、發展存在一定的相關性,但這方面的臨床研究結果并不一致,具體機制需要更深入的探討。甲狀腺功能紊亂可導致情志疾病的產生,調節甲狀腺激素水平能改善患者的情志問題。其他系統疾病伴發情志疾病時也可有甲狀腺的病理改變,此時需要多系統疾病同時治療。

3 甲狀腺、情志與五臟三者相關性的探討

甲狀腺、情志、五臟三者存在兩兩相關,或者三者之間的相關性。

3.1 甲狀腺、情志、心 心位于左胸,膈膜上方,兩肺中間,拳頭大小,外有心包;心五行屬火,主血脈,藏神,為五臟六腑之大主,為陽中之陽臟。心藏神,神包括人的生理狀態和精神心理活動,如人的面色、眼神、言語、反應、軀體運動、軀體感覺等,也包括人的精神、智力、意識、情感、思維活動。關于抑郁與心血管系統疾病的發生、發展及預后的相關性機制較多,如下丘腦-垂體-腎上腺軸異常可導致交感神經興奮性升高,副交感神經興奮性降低。BRUCE E C等[8]發現,合并缺血性心臟病的抑郁患者,血小板黏性增加,功能性GPⅡb/Ⅲa受體數量增加,血小板的脫顆粒反應增強。常快樂等[9]發現,冠心病合并抑郁癥患者血漿脂聯素、高敏C反應蛋白(hs-CRP)發生變化。阿米那·阿吾提等[10]發現,同型半胱氨酸(Hcy)、胱抑素C、白細胞介素-6水平升高與老年冠心病患者抑郁情緒的發生、進展有關。周倩等[11]發現,缺血性心肌病患者FT3水平隨著左室射血分數的降低而降低,血清FT3水平可用于初步評估缺血性心肌病患者的心功能狀態。

3.2 甲狀腺、情志、肺 肺位于胸腔,分居左右,上連氣道,有“華蓋”之稱,為五臟之長;肺五行屬金,主呼吸,助心行血,通調水道,為陽中之陰臟。肺在志為悲(憂),過度的悲傷和憂愁,耗傷肺氣,使人少氣懶言、氣短乏力等,肺氣不足也會出現悲傷的情緒變化。張景岳指出:“自古言郁者,但知解郁順氣,通作實邪論治,不無失矣。茲予辨其三證,庶可無誤。蓋一曰怒郁,二曰思郁,三曰憂郁。”可見肺病可致憂郁。肺藏魄,《素問·六節藏象論》云:“肺者,氣之本,魄之處也。”現代研究發現,補肺固本湯可改善肺氣虛型慢性阻塞性肺疾病患者甲狀腺功能低下[12]。唐冠軍等[13]發現,慢性阻塞性肺疾病患者hs-CRP、N 端腦鈉肽前體(NTProBNP)、D-二聚體表達與伴抑郁癥者無明顯區別。程洋等[14]研究表明,慢性阻塞性肺疾病患者長期慢性呼吸困難,導致甲狀腺激素水平變化,出現甲狀腺功能紊亂。可見悲傷情緒與肺相關,肺系疾病患者可能伴隨甲狀腺激素水平變化。

3.3 甲狀腺、情志、脾 脾位于腹部,隸屬中焦,與胃相表里,呈馬蹄形;脾五行屬土,主運化、統血,水谷精微通過脾的氣血生化作用供養人體臟腑、肌肉、骨骼等;脾為后天之本,主升喜燥,為陰中之至陰。脾在志為思,脾主運化的功能為思慮活動提供物質基礎,脾氣健運,則思考周密,過度思慮,則腹部脹滿、食欲下降。脾胃以經脈相連,二者相表里,功能上脾升清、胃降濁,脾胃運化水谷精微,為人體生命活動提供能量。劉暢等[15]提出橋本甲狀腺炎的基本病機是脾虛氣弱、痰瘀夾雜。鄧雪等[16]研究表明,抑郁型胃潰瘍大鼠胃竇黏膜P物質升高。陳錦峰等[17]研究發現,生活、工作等因素會導致情緒異常,肝胃不和型慢性淺表性胃炎患者白細胞介素(IL)-1β、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)分泌增加。丁杰等[18]研究發現,肝郁大鼠胃液中游離黏液量、前列腺素E2(PGE2)及胃黏膜組織勻漿液中超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、一氧化氮(NO)水平出現改變。曾麗君等[19]研究發現,胃竇肌間Cajal間質細胞過度自噬與伴抑郁的功能性消化不良的發病機制可能有關。

3.4 甲狀腺、情志、肝 肝位于右脅內橫膈下,右腎之前,并胃;肝五行屬木,主疏泄氣機、貯藏血液和調節血流量,喜條達而惡抑郁,體陰用陽,為陰中之陽。肝在志為怒,《素問·靈蘭秘典論》曰:“肝者……謀慮出焉。”宋·高以孫《緯略》載:“神者氣之子,氣者神之母,形者神之室。氣清則神暢,氣濁則神昏,氣亂則神去。”肝血充足,氣機調暢,情緒平穩,則肝氣平和;若肝血不足、肝陽上亢,則見急躁易怒、心煩焦慮、面紅眼脹、頭暈目眩、心慌手抖、頭痛頭脹等癥狀;若肝氣郁結,則出現情緒低落、胸脅滿悶、乳房脹痛、悶悶不樂、月經不調等癥狀。《柳洲醫話》云:“七情之病,必由肝起。”向驍等[20]發現,具有C型人格特征抑郁的乙型肝炎病毒相關性肝癌患者肝切除術后預后不良。金美英等[21]運用通絡調肝方改善橋本甲狀腺炎患者的臨床癥狀,療效較好。

3.5 甲狀腺、情志、腎 腎位于腰部脊柱兩側,左右各一,形如豇豆;腎五行屬水,為先天之本,主藏精、納氣,主水液,統管全身陰陽,是全身陰陽之本,為陰中之陰。腎在志為恐,過恐傷腎,可出現恐懼不安、精神疲倦、腰膝酸軟、遺精、尿頻、尿失禁、肢體水腫等病證;腎精不足也可表現為易驚易恐。唐冠英等[22]研究發現,較高的Hcy水平是維持性血液透析患者發生抑郁狀態的重要危險因素。劉延青等[23]認為,甲狀腺功能亢進者陰水虧虛,腎火亢盛,治療宜滋陰清火。HUNG K C等[24]對146例維持性血透患者的研究發現,抑郁患病率為45.9%,發病與尿素清除指數(Kt/V 值)、血白蛋白水平呈負相關,與血IL-6 水平呈正相關。王鑫榮等[25]研究認為,甲狀腺癌與腎主骨及腎經循行有關。

4 展望

從人-自然-社會因素考慮,隨著人們生活、工作壓力的增大,自然環境的改變,社會情況的變化,情志疾病的發生率逐年升高,筆者認為可以從以下幾方面開展相關工作。①通過健康宣教等提高人們對抑郁、焦慮等情感變化的認知水平,后期可以通過流行病學調查、橫斷面研究等方法了解情志疾病最近年限的發病情況。②醫務工作者在臨床實踐中除關注患者軀體癥狀外,也要重視患者的情志改變,提高情緒障礙的診治率,同時注重甲狀腺功能的檢查,中西醫結合配合心理治療。③甲狀腺、情志、五臟相關性及其機制的研究還在不斷進展,甲狀腺、情志、五臟不是獨立的,7個因素可以相互影響、相互關聯,每個因素在不同的患者中有主次、輕重之分,明確相關性后可綜合診治,積極總結臨床經驗,推動臨床發展,更好地為患者服務。