關于方藥使用指征與使用范圍的思考

袁 瓊,張雅靜,李躍進

(1.山西中醫(yī)藥大學,山西 太原 030024;2.山西省中西醫(yī)結合醫(yī)院,山西 太原 030013)

方藥的組成不是簡單的藥物堆積,而是經過對患者整體情況的評估,按照君、臣、佐、使的組方原則,對患者的癥狀、體征具有針對性的藥物組成。《方劑學》[1]16對君、臣、佐、使藥的定義為:君藥是針對主病或主癥起主要治療作用的藥物;臣藥是輔助君藥加強治療主病或主癥的,或者針對兼病或兼癥起治療作用的藥物;佐藥是可以直接治療次要兼癥的藥物;使藥是具有引藥以達病所或調和諸藥作用的藥物。這種組方思路與《傷寒論》“有是證,用是方”的方證相應理論是一致的。

“方證相應”理論源于《傷寒論》,內涵是證、治、方、藥等辨證論治環(huán)節(jié)的有機統(tǒng)一,核心是病證[2]。“證”在《傷寒論》中有多種內涵,其中,第1層含義是癥狀之證,即患者表現(xiàn)出來的癥狀和體征;第2 層含義是規(guī)律性癥狀組合之證,傷寒之證首先是癥狀,但絕不是某一個或某幾個癥狀的簡單疊加,而是癥狀與癥狀之間有規(guī)律的組合[3]。這種有規(guī)律的癥狀組合就是方藥的使用指征,而在符合某一方藥使用指征的前提下,可以用該方藥治療的疾病集合就是該方藥的使用范圍。

在臨床應用中,部分醫(yī)家混淆了使用指征與使用范圍的關系,在診治疾病時憑借前人或自身經驗,遇到某種疾病就選擇某方,忽視了患者獨特的癥狀、體征,導致療效大打折扣,病程延長,加重了患者的負擔。因此明確方藥的使用指征與使用范圍十分必要,能幫助醫(yī)家在診療患者時更快、更準確地選擇與患者病情相符的方藥,從而提高臨床診療效率。本文簡要闡述方藥使用指征與使用范圍如下。

1 使用指征

使用指征是決定方藥可以使用的標準,包括適應證和禁忌證。《傷寒論》第317條通脈四逆湯方后注:“病皆與方相應者,乃服之。”可見疾病的癥狀要與方藥的選擇相對應。《傷寒論》全書提及“桂枝證”“柴胡證”“柴胡湯證”等有10余處之多[4],從“××湯證”這種命名方式可以看出,每個方劑都有其所對應的證,即該方劑的使用指征。

以桂枝湯舉例,《傷寒論》第12條云:“太陽中風,陽浮而陰弱,陽浮者,熱自發(fā),陰弱者,汗自出。嗇嗇惡寒,淅淅惡風,翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之。”其中,“陽浮而陰弱”指脈浮緩,本條文便指明了桂枝湯的適應證,如脈浮緩、發(fā)熱、自汗等。《傷寒論》第16 條云:“太陽病三日,已發(fā)汗,若吐、若下、若溫針,仍不解者,此為壞病,桂枝不中與之也。觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。桂枝本為解肌,若其人脈浮緊,發(fā)熱,汗不出者,不可與之也。常須識此,勿令誤也。”本條文指出了桂枝湯的禁忌證,如脈浮緊、發(fā)熱汗不出等。因此,可以將使用指征理解為患者在疾病過程中出現(xiàn)的方藥可針對性治療的癥狀,如桂枝湯證的脈浮緩、自汗出,白虎湯證的大熱、大渴、大汗、脈洪大,梔子豉湯證的虛煩不得眠、心胸懊等。

此外,在疾病發(fā)展過程中,患者的癥狀不是一成不變的,而是隨病情發(fā)展不斷變化的,因此醫(yī)者在治療時要隨患者病情變化而不斷調整用藥,這也是依據(jù)方藥使用指征而選取治療疾病的最優(yōu)解的表現(xiàn),使方藥的使用更加靈活、更貼合臨床實際。

2 使用范圍

使用范圍是指在符合方藥使用指征的前提下,使用該方藥所能治療的疾病集合。這個集合不是固定的,而是隨著方藥在臨床中的不斷使用、治療的疾病不斷增多及對方藥的不斷研究而逐漸擴大的。

理論上,只要方藥的使用指征確定,就能應用于符合該指征的多種疾病,如桂枝湯屬于解表劑,除了治療感冒、上呼吸道感染等表證,還能治療風濕性關節(jié)炎、妊娠嘔吐、過敏性鼻炎[1]25等;理中丸為溫里劑,除治療脾胃虛寒的消化系統(tǒng)疾病外,還可用于治療頭痛、慢性支氣管炎[1]91等疾病。

3 舉例

以四逆散為例,《傷寒論》第318條曰:“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”根據(jù)本條文可知,四逆散證的癥狀包括咳、悸、小便不利、腹中痛、泄利下重等。但在臨床實際中,由于患者受環(huán)境、體質及生活習慣等多方面的影響,其表現(xiàn)出的證不可能與條文完全一致,或者出現(xiàn)條文中未曾描述的新癥狀,而新舊癥狀交雜出現(xiàn)可能會對醫(yī)者的判斷產生誤導。《傷寒論》第101條曰“傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉俱”,所以“證”不是疾病過程中出現(xiàn)的全部癥狀和體征,而是經過對一定數(shù)量的患者進行觀察、診療后,在有數(shù)據(jù)支撐的基礎上總結得到的共性表現(xiàn)。

劉世鵬[5]總結四逆散證的主癥為胸脅痞硬、胸腹痞滿而拘急作痛、四逆等,病勢較為緩和,發(fā)病時間較久,并排除虛寒性的胸滿悶、下利、咽痛等陰性病證。根據(jù)四逆散的常用指征,張玲玲[6]總結出“四逆散體質”,該體質的特征包括以下幾方面。①性別、外貌:以女性、青年人為主;形體偏瘦,面色青黃或黃白,缺乏光澤;常感四肢冷。②精神:壓力大,情緒壓抑,易緊張、焦慮、抑郁、精神亢奮,易疲憊,有睡眠障礙。③體征:全身平滑肌常處于緊張狀態(tài),故常有頭痛頭暈,肩頸、腰背部感肌肉酸痛,胸悶胸痛,經前乳房脹痛,咳氣上逆,腹脹腹痛,脅肋脹痛,腹瀉或便秘交替,尿頻尿急等癥狀。④腹診:兩脅下腹肌比較緊張,按之較硬;臍旁兩側腹直肌緊張度較高,按之抵抗感明顯,可有壓痛。⑤舌脈:舌苔無典型表現(xiàn),脈象多見弦脈,或弦細,或弦滑。以上便是四逆散的使用指征。

李珮甄[7]總結,四逆散可用于多系統(tǒng)疾病的治療,包括消化系統(tǒng)疾病,如功能性消化不良、反流性食管炎、慢性胃炎、消化性潰瘍、腸易激綜合征、肝炎、脂肪肝、肝纖維化,膽囊炎、膽石癥等;心血管疾病,如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、室性期前收縮、心動過緩、心動過速等;腎系疾病,如泌尿系結石、尿道綜合征等;內分泌疾病,如糖尿病;外科疾病,如胸脅外傷、帶狀皰疹;男科疾病,如性功能障礙、男性不育、前列腺疾病;婦科疾病,如慢性盆腔炎、乳腺炎、不孕等;兒科疾病,如小兒過敏性咳嗽、小兒外感發(fā)熱、小兒腹痛等。張玲玲[6]總結認為,四逆散還可用于治療情志病變,如頑固性失眠、憂郁癥、焦慮癥、經前期緊張綜合征等。這些不同系統(tǒng)的疾病就是在符合四逆散使用指征的前提下得到的四逆散的使用范圍。而隨著人們對四逆散的進一步研究,其使用范圍會進一步擴充。由此可見,方劑的使用指征和使用范圍是完全不同的兩個概念,只要使用指征確定,使用范圍是可以擴大的。

4 意義

明確方藥的使用指征和使用范圍對中醫(yī)藥的學習、臨床應用及科研都有一定的借鑒意義。

4.1 學習方面 目前關于中醫(yī)學的學習多是按照疾病—證型—治法—方藥的順序,因此在學習過程中有大量的知識需要記憶,還會出現(xiàn)疾病、證型與方藥記憶混亂的情況,給中醫(yī)學的學習和推廣帶來了一些困難。掌握方藥的使用指征可以將癥狀與方藥直接聯(lián)系起來,省略了對疾病和證型的分析過程,使中醫(yī)藥的學習簡單化。兩種學習方式相結合,可以在系統(tǒng)學習中醫(yī)學的前提下更快地掌握病證與方藥之間的關系,也更有利于中醫(yī)學的推廣普及。

4.2 臨床應用方面 在長期的臨床實踐中,方藥的使用范圍不斷擴大,一種方藥可以治療多種不同的疾病,但對不同病種的使用率有高低之分,人們往往只能記住方藥使用率高的病種,而忽略了使用率低的病種。如導赤散多用于小便赤澀,但經研究,導赤散證的主癥為夜寐驚叫、小便不利、不甚搐,在符合主癥的前提下,還可以治療小兒神經性尿頻、夜驚、情感交叉擦腿綜合征、抽動障礙等疾病[8]。此外,由于環(huán)境、個人生活習慣及體質等多種因素的影響,同一疾病同一證型的患者在臨床表現(xiàn)上也會存在差異,而掌握方藥的使用指征能直接從癥狀入手,因人制宜。以桂枝湯為例,桂枝湯常用于太陽中風證,但《傷寒論》第13條云“太陽病,發(fā)熱,汗出,惡風,桂枝湯主之”,條文中并沒有指明是太陽傷寒證還是太陽中風證,只是指出有頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風的癥狀即用桂枝湯治療,因此可依據(jù)癥狀選擇合適的方藥。由此可見,掌握方藥的使用指征和使用范圍在臨床中能為診療提供新思路,還能使用藥更加靈活,更貼合患者的癥狀表現(xiàn)。

4.3 科研方面 對于方藥的使用指征與使用范圍的研究也許能成為中醫(yī)藥現(xiàn)代研究新的出發(fā)點。在方藥使用指征確定的前提下,研究方藥對不同疾病的治療效果,從而總結出每種方藥的疾病譜,這種研究方式能夠對方藥的療效進行充分的總結,擴大方藥的使用范圍,對于提高中醫(yī)藥在不同疾病治療中的參與率也有積極意義。

5 小結

中醫(yī)學的學習研究是一個漫長的過程,需要持之以恒地從多個角度發(fā)掘其深刻內涵。研究方藥的使用指征與使用范圍可以為方證研究提供新的角度,提高臨床效率,促進中醫(yī)學的繼承和發(fā)展。