楊光多針法并用辨治三叉神經痛的臨床經驗

李 艷,楊 光,王勁松

(1.北京市西城區白紙坊社區衛生服務中心,北京 100054;2.北京市宣武中醫醫院,北京 100050;3.北京市西城區右安門社區衛生服務站,北京 100054)

三叉神經痛指局限在三叉神經分布范圍內的一種短暫性、陣發性、反復性劇烈疼痛。成年及老年人多見,40歲以上患者占70%～80%,女性多于男性[1]。西醫常采用藥物、微血管減壓術等治療三叉神經痛,但因藥物的不良反應多、治療療程長,以及手術具有風險,往往不易被患者接受。臨床研究表明,針灸治療三叉神經痛臨床療效較好[2-3]。

楊光教授是北京市宣武中醫醫院針灸科主任,北京市及北京市西城區名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,國醫大師賀普仁教授和腹針發明人薄智云教授的主要學術傳承人,從事針灸臨床及科研工作30余載。其善于運用火針、腹針、放血、艾灸、水針等多種療法治療各類疾病,尤其治療三叉神經痛療效顯著。現將楊光教授多針法并用辨治三叉神經痛的臨床經驗總結如下,以饗同道。

1 病因病機及臨床表現

1.1 病因病機 楊光教授提出,三叉神經痛發病多與外感邪氣、情志不調、外傷等因素有關。一則風寒。頭為在上之陽位,風為陽邪,易襲陽位,《素問·太陰陽明論》載“犯賊風虛邪者,陽受之”,風寒之邪,侵襲面部經脈,致使筋脈凝滯,拘急收引而痛。二則風熱或火熱。明·王肯堂在《證治準繩》中提出“面痛皆屬火”,清·張璐在《張氏醫通》中提出“陽明經絡受風毒,傳入經絡,血凝滯而不行”。若外感風熱毒邪,浸淫面部經絡,或肝郁化火,夾胃熱循經上擾,燒灼筋脈,均可致面部經脈氣血壅滯,不通而痛。三則氣滯。因外傷、情志不調,或久病成瘀,致氣滯血瘀阻于面部經絡,發為面痛。無論何種病因,其基本病機均為經脈氣血阻滯,不通則痛。現代醫家對三叉神經痛的病因病機多有闡發,如王皓等[4]認為三叉神經痛是因陽明胃腑之火循經上逆,壅塞經絡,氣血不通,而致面部劇烈疼痛。王曉良[5]認為本病發作突然,變化迅速,符合“風”的特點,而痛處固定不移則符合“瘀”的特點。

1.2 臨床表現 三叉神經痛的臨床表現可總結為“痛”“郁”二字。痛者,顧名思義,即面痛,主要表現為無任何預兆的疼痛發作。楊光教授總結本病疼痛的特點為短暫且劇烈,疼痛的部位多位于右側眼、面頰部,疼痛的性質多為驟發性、放射性、燒灼性抽掣疼痛,發作嚴重時可伴有同側面肌抽搐、面部潮紅、流淚等,疼痛的持續時間為數十秒至數分鐘。在日常診療中,三叉神經痛患者就診往往以痛為主訴。郁者,主要為氣郁,表現為恐懼、心情煩躁。由于疼痛多無征兆,隨著病程遷延,其發作次數和時間均會延長,患者因害怕疼痛而畏懼洗臉、刷牙、進食,嚴重影響其日常生活[6]。在日常診療中,三叉神經痛患者因病久難愈,大都伴有郁證,或焦慮,或失眠,或心中煩悶懊惱,或兩脅脹滿作痛等。

2 “辨”之法

2.1 辨病 楊光教授提出,辨病應為辨病灶、辨西醫之病,目的是確定針刺方向。辨病論治早在《黃帝內經》中就有提及,如“視其大小,合之病能”。癥狀是疾病的表現,根據癥狀可以確定所患何病,癥狀出現處也往往是病灶的所在處。在三叉神經痛的辨病治療中,主要是在癥狀表現的基礎上,借助現代醫學知識和檢查手段,認清病灶之所在,確定疾病。結合西醫學理論可知,三叉神經是面部最粗大的一對混合性腦神經,含有一般軀體感覺和特殊內臟運動兩種神經纖維,由眼神經(第1支,即眼支)、上頜神經(第2支,即上頜支)和下頜神經(第3支,即下頜支)3個分支匯合而成,臨床中以第2、3支病變多見。針灸治療前要檢查疼痛部位在三叉神經的哪一支神經分布區域。辨病要以癥狀為導向,辨明部位,確定病灶。

2.2 辨經 辨經,即經絡診察辨證。對于三叉神經痛的辨經而言,目的在于辨其經脈,確定病位,選取遠端的有效穴。頭為諸陽之會,頭面部為多條陽經循行部位。明·楊繼洲《針灸大成·足太陽膀胱經》云:“視物不明……眼中赤痛及瞼動不得臥,頰痛,面痛。”金·劉完素《傷寒直格·經絡病證》曰:“足厥陰肝經病,則腰不可俯仰……善怒,忽忽眩痛……頰痛。”《靈樞·經脈》云:“三焦手少陽之脈……是主氣所生病者,汗出,目銳眥痛,頰腫。”綜上可知,面痛的發生與足太陽膀胱經、足厥陰肝經、手少陽三焦經有關。根據經絡循行路線及三叉神經的分布區域,楊光教授認為三叉神經眼支病變與足三陽經相關,上頜支病變多與手太陽、足陽明、手少陽、足少陽經相關,下頜支病變則與手陽明、足陽明、足少陽經相關。《靈樞·經脈》云:“肝足厥陰之脈……連目系,上出額……其支者,從目系下頰里,環唇內。”黃星[7]認為,三叉神經痛多發于顏面兩頰,屬于足少陽膽經在頭面部的循行區域,而足厥陰肝經與足少陽膽經經氣相通。故當肝膽火盛上擾頭面部而發兩頰刺痛,病機關鍵在于火郁少陽。足厥陰肝經行于頭面三叉神經分布區域,結合三叉神經痛患者多伴情志失調,可知此病與足厥陰肝經亦有關聯。因此,本病辨經以面部陽明、太陽經為主,與少陽、厥陰經也有關聯。根據“經脈所過,主治所及”理論,只有在病經上選取穴位,針灸治療的針對性才較強。

2.3 辨證 三叉神經痛的辨證一般以八綱辨證、臟腑辨證為主,目的是確定配穴及針刺之法,以提高針刺療效。辨證時分清臟腑、陰陽、氣血、寒熱、虛實。在臨床中,楊光教授一般將其分為風寒襲絡、胃火上攻、肝火上炎、氣滯血瘀、陰虛火旺、心脾兩虛證等。若患者面痛遇寒則重、得熱則輕,呈走竄痛、牽掣痛,多辨為風寒襲絡證。若患者痛處有灼熱感,喜冷惡熱,多為熱邪阻絡,伴口中異味、牙齦腫痛、口渴心煩,多辨為胃火上攻證;伴目赤流淚,或兼口苦煩熱等,多辨為肝火上炎證。若有外傷病史,或病程日久,痛處不移,如有針刺感,多辨為氣滯血瘀證。若疼痛隱隱,伴腰酸腿軟、潮熱盜汗、耳鳴、心煩氣躁等,多辨為陰虛火旺證。若痛不甚而伴麻木,郁郁不歡,失眠多夢,食欲欠佳,多辨為心脾兩虛證。總之,新病屬實證者多,久病多為虛證或虛實夾雜證。《原發性三叉神經痛循證針灸臨床實踐指南》[8]和《華西口腔中醫科診療與操作常規》[9]中亦將三叉神經痛患者辨證分為風寒襲表證、胃火上攻證、肝火上炎證、氣滯血瘀證等。相關研究指出,胃火上攻證患者在所有證型中占比較高[10]。

楊光教授臨證中注重將三叉神經痛的辨病、辨證、辨經相結合,辨病主要是辨西醫之病,是針灸治療的基礎;辨經主要是在辨病的基礎上循經選取遠端的有效穴,是針灸治療的特色;辨證從整體上認識人體的病理狀態,是提高針灸療效的重要環節[11]。

3 “治”之法

3.1 針灸選穴及辨證加減 主穴:阿是穴、聽宮、下關、翳風、三間、三陰交。配穴:風寒襲絡證,加風池、合谷以疏風散寒、通絡止痛,或可加溫針灸以增強溫通經絡之效;胃火上攻證,加曲池、外關、內庭以清胃去火、通絡止痛;肝炎上火證,加太沖以清瀉心火;氣滯血瘀證,加內關、膈俞以疏肝理氣、活血止痛;陰虛火旺證,加三陰交以滋補肝腎、引火下行;心脾兩虛證,加內關、太沖、足三里等以健脾養心、安神止痛。另外,眼支神經范圍內疼痛,局部加陽白、四白;上頜支神經范圍內疼痛,以下關針刺為主;下頜支神經范圍內疼痛,局部加夾承漿。

3.2 以通之法,定痛止痛 在臨床實踐中,三叉神經痛的治療以止痛、解郁為主,而楊光教授提出采用賀氏三通法為主的方法能取得比單用毫針療法更好的療效。賀普仁教授的三通法,著眼于一個“通”字,其認為“病多氣滯,法用三通”。“三通”包括微通(即毫針刺法)、溫通(即火針、艾灸)及強通(即放血療法)。《素問·調經論》云:“血氣者,喜溫而惡寒,寒則泣不能流,溫則消而去之。”楊光教授認為,微通使氣機調暢而止痛,溫通使寒邪溫散、氣血得溫而行而止痛,強通使邪熱隨血出而泄而止痛。臨證時辨證選擇合適的治法,或多法合用,往往能取得較好的療效。王桂玲[12]提出,或溫通,或強通,或微通,或三法合用,在三叉神經痛的治療中均能取得較顯著的療效。

3.3 分部分經,近治遠治 分經論治用藥始見于《傷寒雜病論》,如頭痛的論治,以六經作為分證綱領,將頭痛分為太陽經頭痛、陽明經頭痛、少陽經頭痛、厥陰經頭痛4種,并給出了不同頭痛的治法。在三叉神經痛的治療上,分部以局部取穴為主,強調腧穴的近治作用,分經主要結合循經取穴、辨證取穴,配合遠端穴位,強調腧穴的遠治作用,遠近結合,能取得更好的治療效果。王少松等[13]提出,針刺治療三叉神經痛取穴時要以局部循行經絡為主,遵循“經絡所過,主治所及”的原則,對于有明確臟腑失和的患者遠端取穴也尤為重要,調理臟腑,使其通順,才能更好地疏通經絡之氣,在治療取穴方面遵守“近取經、遠取腑”的取穴思路。國醫大師石學敏針刺治療三叉神經痛取穴時以近端和遠端的表里經絡互相配合,療效顯著[14]。如取穴下關、三間,下關為局部取穴,是足陽明胃經與足少陽膽經的交會穴,深部是三叉神經經過之處,深刺此穴可直接調整三叉神經的功能,疏通面部經絡氣血,是治療面痛的重要腧穴;三間為遠端取穴,是手陽明大腸經輸穴,善治頭面部痛癥。

3.4 多法配合,各取所長 火針、毫針、溫針灸、水針是楊光教授臨床中常用的針刺方法,其常多法并用,經過實踐得知,多針法并用可快速緩解患者的疼痛,提高臨床療效。

首先,根據疼痛程度決定火針的刺激量,如疼痛重者,火針要深刺,并可點刺數下。楊光教授提出,火針療法最大的特點就是火針具有針刺和灸療的雙重作用。在操作時,火針只需穩準快捷,一般不需做補瀉手法,故火針較毫針更為簡便易行。如火針點刺阿是穴可直達病所,通絡止痛作用較強。由于火針刺激量大,不留針即可取得毫針長時間留針的效果,同時火針治療的間隔時間較毫針長,可節省患者往返就診的時間。

其次,根據急性發作與否決定毫針針法,如急性發作時以遠端取穴為主,使用瀉法,可重刺激,而局部穴位宜選取短針輕刺而久留針,可減輕針刺得氣后酸、麻、脹、痛等感覺對局部疼痛產生的二次刺激,以減輕患者疼痛,提升治療依從性。間歇期以局部取穴為主,使用平補平瀉法,配合遠端取穴,可酌加下關或三陰交進行溫針灸,以增強療效,延長間歇期。研究表明,火針配合毫針不但可改善局部血液循環、緩解疼痛,而且可能有促進髓鞘修復的作用,最終有望完全治愈三叉神經痛[15]。

再者,合理選用溫針灸、水針。溫針灸是針刺與艾灸結合應用的一種方法,艾絨燃燒時熱力通過針身傳入體內。楊光教授臨床常以溫針灸下關溫通局部氣血,溫針灸合谷或三間溫通經絡,用于治療風寒外襲證;溫針灸足三里補益氣血,治療虛證;溫針灸三陰交引火歸原,調節肝、脾、腎。水針即穴位注射,可以實現穴位與藥物的雙重作用,振奮經氣,改善人體的生理功能及病理狀態[16],臨證時楊光教授多選用腺苷鈷胺穴位注射下關等穴,以營養局部神經。臨床研究證明,采用輸刺法與溫針灸結合治療原發性三叉神經痛效果確切,可改善患者的臨床癥狀[17];穴位注射能明顯減輕原發性三叉神經痛患者的疼痛程度,減少復發[18]。

針對三叉神經痛的疾病特點,楊光教授總結多年臨床實踐,提出多種針法聯用治療三叉神經痛。根據不同針法的臨床應用特點,結合重點穴位的主治效果,針灸結合、針藥結合、針火結合,火針、毫針、溫針等多種針法配合使用。一方面從病、經、證的角度,選擇阿是穴、聽宮、下關、翳風、三間等,在患者急性發作期快速止痛;另一方面從健脾疏肝、理氣解郁、活血通絡、引火歸原的角度,在局部取穴的基礎上,選擇足三里、三陰交、太沖等穴位,在間歇期鞏固療效,以期延長間歇期,改善患者生活質量。

3.5 解郁調神,補養后天 楊光教授治療三叉神經痛患者的過程中,特別強調對情志的調護及脾胃的固護。脾胃為后天之本,氣血生化之源,治療時注重調養脾胃,能使機體氣血充足,扶正而祛邪。相關調查研究證實,原發性三叉神經痛患者多伴有焦慮、抑郁情緒[19]。針對這類問題,楊光教授總結以下經驗。首先,在診室播放音樂,營造輕松的診療氛圍,在一定程度上緩解針灸治療時的緊張感。其次,在針灸選穴方面,加百會、神庭、印堂等以安神定志、鎮靜止痛。研究表明,針刺百會、印堂能使下丘腦產生鎮痛物質5-羥色胺,從而發揮鎮痛效應[20]。最后,囑患者在三叉神經痛發作期間注意休息,禁食刺激性食物并禁煙酒,保持樂觀的情緒和規律的生活習慣。

4 病案舉隅

患者,女,50歲,2021年8月10日初診。主訴:右側面部反復發作性掣痛1年,加重1周。患者1年前勞累加受風后出現右側面部掣痛,于當地醫院診斷為三叉神經痛,予卡馬西平治療。患者間斷服藥,曾針灸治療,有效,但疼痛反復發作。1周前患者勞累失眠后面痛再次出現,自覺加重,呈無規律性抽掣痛,為求進一步治療來診。現癥見:面部疼痛劇烈,坐臥不寧,以手掩面,發作頻率增加,影響睡眠和進食,遇寒痛甚,納寐一般,二便調,舌淡紅、苔白,脈浮緊。檢查疼痛部位為右側面部第2、3支神經分布區域。實驗室檢查未見明顯異常。西醫診斷:三叉神經痛。中醫四診合參,辨病為右側面痛,病灶在三叉神經的上頜及下頜支附近;辨經屬于手陽明經、足陽明經、足少陽經循行部位;辨證屬風寒襲表。治法:祛風散寒,通絡止痛。給予火針、毫針、溫針灸聯合治療。①火針:點刺阿是穴(患側鼻唇附近),將細火針燒至白亮,迅速刺入阿是穴,不留針。②毫針針刺:穴取聽宮、下關、夾承漿、三間、太沖(雙)、內關(雙)、足三里(雙)、三陰交(雙)。穴位行常規針刺,進針后采取平補平瀉法,留針30 min,留針期間使用特定電磁波(TDP燈)照射面部。③溫針灸:于三間施行溫針灸。每周治療3次,10次為1個療程。治療1次后患者述疼痛即刻緩解。第2日復診:患者疼痛又起,夜間疼痛影響睡眠,考慮針刺療效確定,繼續火針點刺面部阿是穴,近端取下關、合谷施溫針灸。治療后患者疼痛即刻緩解。按照上述治療方案,治療5次后復診:患者間歇期持續延長,自覺疼痛不甚,而鼻子、上唇麻木。在原有針灸治療方案的基礎上,加甲鈷胺注射液0.5 mg于下關注射,溫針灸足三里。治療1個半月后,患者三叉神經痛未再發作。2021年11月患者受涼后三叉神經痛發作1次,治療思路同上,以多種針法聯合應用,針灸3次,隨訪至今未再發作。

按語:本案患者有三叉神經痛病史,近1年反復發作,近期因勞累后再次出現面痛,遇寒痛甚,影響睡眠和進食,并出現坐臥不寧等問題。結合患者的舌脈象及疼痛部位看,確定其病機為風寒襲表、肝郁氣滯,病位在右側面部的手陽明經、足陽明經及足少陽經,治法應為疏風散寒、理氣解郁、通絡止痛。火針點刺阿是穴可直達病所,通絡止痛,且可延長作用時間。聽宮是手太陽小腸經穴,楊光教授善用此穴疏通頭面部經絡。下關深部是三叉神經經過之處,深刺此穴可直接調整三叉神經功能。夾承漿是經外奇穴,位于下頜支分布區域,針刺此穴有祛風通絡止痛之效,是治療三叉神經痛的要穴。三間善治頭面部痛癥,是治療三叉神經痛的經驗要穴。足三里是足陽明胃經合穴,可健脾和胃,鼓舞中氣,增強氣血,以扶正培元、祛邪止痛。三陰交是足太陰脾經、足少陰腎經、足厥陰肝經的交會穴,可健脾益氣,培補精血,益陰助陽,激發經絡經氣,使經絡調達,氣血通暢而止痛。患者坐臥不寧,疼痛嚴重影響睡眠和飲食,加內關、太沖行氣解郁、安神通脈。初次治療以少針、輕刺激、遠端取穴為主,疼痛即刻緩解。第2日復診時,患者疼痛又起,加火針點刺面部以溫通經絡,溫灸下關、合谷增強溫經通絡、散寒止痛之效,進一步改善疼痛。隨著患者疼痛明顯緩解,其鼻子、上唇麻木時,加腺苷鈷胺營養神經,溫針灸足三里固護脾胃,以鞏固療效。

5 小結

三叉神經痛屬于難治性疾病,治療方法較多,但無法根治。整理和挖掘針灸名家治療三叉神經痛的臨床經驗,對提高臨床療效至關重要。楊光教授在長期的臨床實踐中將三叉神經痛的臨床癥狀總結為“痛”和“郁”,簡練形象地描述了本病的臨床特點。在辨治三叉神經痛方面,以辨病、辨經為先導,敲定基本取穴思路,確定針灸治療的主穴;通過辨證,確定針灸治療之法,或疏風,或清熱,或活血,或疏肝解郁。治療過程中,針對疾病的特點,以通之法,定痛止痛、解郁調神、補養后天。針刺方法方面,分部、分經、近治、遠治,多針法配合各取所長,充分發揮腧穴的近治及遠治作用。楊光教授多針法并用辨治三叉神經痛取得了顯著療效,診療經驗值得臨床醫師借鑒。