麻黃附子細辛湯加味治療肺系疾病的臨證心得

梁國平,壯 健

(江蘇省無錫市中醫醫院,江蘇 無錫 214071)

麻黃附子細辛湯出自《傷寒論》,由麻黃、細辛、附子3味藥物組成,是助陽解表的經典名方。筆者臨證應用時注重對患者陽虛體質的辨識,謹守“陽虛內寒,風寒(或風邪)外襲”的基本病機,運用合方的方法拓展本方的功用,進而靈活應用于多種肺系疾病的治療,獲得良好的療效,現淺述如下。

1 析病機,責之于陽虛內寒,風寒(或風邪)外襲

《傷寒論》第301條曰:“少陰病,始得之,反發熱,脈沉者,麻黃附子細辛湯主之?！盵1]成無己曰:“少陰病,當無熱惡寒。反發熱者,邪在表也。雖脈沉,以始得則邪氣未深,亦當溫劑發汗以散之?！盵2]尤在涇則曰:“此寒中少陰之經,而復外連太陽之證,以少陰與太陽為表里,其氣相通故也。少陰始得本無熱,而外連太陽則反發熱?！盵3]而《醫宗金鑒》言:“少陰病……今始得之,當不發熱而反發熱者,是謂少陰之里寒,兼有太陽之表熱也。”[4]仲景所論是指少陰陰盛陽虛而兼有表證,此條文文字雖然非常簡練,但已點明辨治的關鍵所在,陽虛之體,本不當發熱,今發熱,故曰“反”,乃少陰陽虛復感外寒所致,里陽雖已不足,尚能抗御外邪,正邪交爭,故而發熱,此外尚可見頭項強痛、無汗等證;然畢竟陽虛于內,無法全力趨表抗邪,故脈不浮反沉,為少陰里虛寒之征象。彭紅瓊[5]亦認為,麻黃附子細辛湯主治素體陽虛、外感風寒表證,在呼吸系統疾病如慢性阻塞性肺疾病、肺癌、過敏性鼻炎等治療中均取得良好的療效。

在對患者陽虛之體的判斷方面,仲景有“少陰之為病,脈微細,但欲寐”的論述,又被稱為少陰病提綱證?！暗隆敝妇駱O度疲憊的狀態,與陽氣虛衰有關,正所謂“陽氣者,精則養神,柔則養筋”(《素問·生氣通天論》);“脈微”表明陽氣不足,誠如唐容川所言“脈細微,屬氣分,氣旺則鼓動而不微”,“脈細”則是脈體不充,營血不足。筆者認為“脈微細,但欲寐”是少陰陽氣大虛的典型表現,是亟須急救回陽之證,臨證時不必將“脈微細,但欲寐”作為診斷少陰陽虛的必要條件,否則容易漏診,可以從以下幾方面入手,有助于對陽虛證的診斷:四肢欠溫或四肢冷,冬季尤甚;平素畏寒;無口干;無汗;小便清長,如“若小便色白者,少陰病形悉具,小便白者,以下焦虛,有寒,不能制水,故令色白也”;舌質偏淡;脈象一般沉細或細軟等。循此思路,筆者在應用本方治療肺系疾病時,從人體陽氣的生理功能及病理演變入手,著眼于陽虛內寒、風寒(或風邪)外襲這一基本病機,不拘泥于是否有發熱之證,常獲良效,拓展了本方的應用范圍。

2 論治法,理當溫陽散寒、發汗解表

麻黃附子細辛湯具有溫陽散寒、發汗解表之功,主治少陰陽虛內寒兼有表證。然而陽虛禁汗,《傷寒論·辨太陽病脈證并治》即有言:“病人有寒,復發汗,胃中冷,必吐蛔。”已有患者有寒不可發汗的明訓,因為發汗能發越陽氣,陽氣外越則里陽更虛,勢必發生其他變證,何以本證卻能使用汗法? 究其原因,一是病程較短,第301條的“始得之”,第302條的“得之二三日”,均表明病程不長;二是“無里證”,陽虛尚不太甚,第302條自注“以二三日無里證,故微發汗也”,可以佐證。其中“微發汗”中的“微”字表明少陰病的汗法不同于麻黃、桂枝相伍的單純解表發汗,而是麻黃與附子相伍,一以溫陽,一以發汗,即趙嗣真所言“熟附配麻黃,發中有補”。寒邪較甚佐細辛,即麻黃附子細辛湯;寒邪較輕佐甘草,即麻黃附子甘草湯。正如《傷寒溯源集》云:“以麻黃發太陽之汗,以解其在表之寒邪。以附子溫少陰之里,以補其命門之真陽。又以細辛之氣溫味辛,專走少陰者,以助其辛溫發散……故為溫經散寒之神劑?！盵6]《傷寒懸解》言:“內有少陰,則宜溫里,外有太陽,則宜發表,麻黃附子細辛湯,麻黃散太陽之外寒,附子溫少陰之內寒,細辛降陰邪之沖逆也?！盵7]尤在涇謂:“故與附子、細辛,專溫少陰之經,麻黃兼發太陽之表,乃少陰經溫經散寒,表里兼治之法也?！盵3]郭立中教授助陽解表法所用方藥由麻黃附子細辛湯加減化裁而來[8]。閆軍堂等[9]亦認為,麻黃附子細辛湯證當屬少陰陽虛兼太陽表證,治當表里同治、溫經解表。

筆者認為,本方雖為傳統之助陽解表劑,但因腎陽為一身陽氣之本,若腎陽不足或虛衰,則寒從內生,機體氣血不易周流,衛表不能固護,水濕難以蒸化,精微不易固攝,清濁不易分別,正所謂“五臟之陽氣非此不能發”[10]。所以在臨床應用本方時,需仔細辨別患者陽氣不足的程度,以及由此產生的相應病理變化,如此才可不局限于汗法一端,進而從溫陽宣肺、溫陽散寒、溫陽化飲等多維度活用本方。

3 選方藥,擅用合方,靈活變通

筆者認為麻黃附子細辛湯組方精練,病情單一者,單用本方即可取效,但應用時要把握好“汗”與“溫”的相互關系。若一味辛溫發散,雖得汗出,但亦可能導致過汗傷陽;若一味溫經助陽,正氣雖然得助,但恐閉門留寇,而致邪戀生變。若表邪甚于里虛,可酌情加用桂枝、紫蘇葉、生姜、荊芥、防風等以疏風散寒、宣肺解表;若鼻竅為病,可酌情加用蒼耳子、辛夷、白芷等以辛溫散寒、宣通鼻竅;若邪犯咽喉,常配伍桔梗甘草湯或酌情加用桔梗、木蝴蝶等以利咽開竅。

對于罹患數種疾病,或因誤診誤治、病情遷延,從而導致病機復雜多變的患者,則應辨別表里虛實、輕重緩急而分別施治,筆者常采用合方治療。合方不只是單純的兩個方劑藥物的簡單相加,應遵《素問·至真要大論》“奇之不去則偶之,是謂重方”之訓進行加減化裁,這樣既可彌補單一方劑功效的不足,還可避免單一方劑藥味劑量過大而可能產生的毒副作用,并能使各方劑的功效相輔相成,從而產生新的療效。如腎陽虛甚,常合金匱腎氣丸、右歸丸等以增強溫陽、補腎陽之功;若肺氣虛甚,常配伍黃芪桂枝五物湯或酌情加用黃芪、參類等以益氣固表;若寒飲伏肺,常配伍小青龍湯以溫肺化飲;若累及心氣心陽不足,常配伍桂枝甘草龍骨牡蠣湯或酌情加用桂枝、細辛、薤白等以溫通心陽;若累及中焦,陽氣虧虛,常配伍建中、理中湯類以溫中散寒;若陽虛氣化不利、水飲內停而水腫,常配伍越婢湯、防己黃芪湯等以宣肺利水或配伍真武湯、濟生腎氣丸、苓桂術甘湯等以溫陽利水。筆者臨證應用本方時常采用經方與經方相合或經方與時方相合的方法,謹守病機,靈活加味,使助陽解表之劑演化為溫通之劑、溫宣之劑、溫化之劑、溫運之劑等,從而獲效。如李斐等[11]運用理中湯聯合麻黃附子細辛湯以溫肺實衛、升清散寒、益氣健脾、助陽解表、通竅止嚏,治療虛寒性過敏性鼻炎發作期患者,臨床效果明顯。趙曉華等[12]運用麻黃附子細辛湯加鵝不食草、辛夷等耳鼻喉專藥,治療陽虛風寒濕型過敏性鼻炎,既起到了調整陽虛風寒濕的功用,又能宣通鼻竅、溫肺化飲。

4 病案舉隅

4.1 病案1 患者,女,35 歲,2016 年8 月12 日初診。主訴:反復咳嗽1年余。患者于2015年5月起出現反復咳嗽,痰極少,不喘,無發熱,咳嗽無明顯季節性,在某三級甲等西醫院就診,查胸片、血常規及呼出氣一氧化氮測試均未見異常,先后予蘇黃止咳膠囊、復方甲氧那明膠囊等藥物治療病情未見好轉?？淘\:咳嗽,以夜間為甚,吹風受涼則易咳,無痰,不喘,無發熱,納食可,二便調。查體:咽無充血,扁桃體不腫大,兩肺聽診呼吸音粗,兩肺未聞及干濕性啰音,心率70次/分,律齊,舌淡,苔薄白,脈細弦。輔助檢查:胸片、血常規及呼出氣一氧化氮測試均未見異常。既往史:否認慢性疾病史,否認藥物、食物過敏史。西醫診斷:慢性咳嗽;咳嗽變異型哮喘,待查。中醫診斷:咳嗽(肺腎虛寒,風邪內伏)。辨證分析:咳嗽日久,正氣虧虛,內生虛寒,肺腎攝納失常,加之體虛易感,衛外不固,風邪伏肺。治法:溫陽散寒,祛風宣肺。予麻黃附子細辛湯、黃芪桂枝五物湯合過敏煎加減治療。處方:蜜麻黃、炮附片(先煎)、甘草片各3 g,細辛2 g,黃芪、炒白芍、款冬花、土茯苓、烏梅、防風、苦杏仁(后下)各10 g,桂枝5 g,7劑。每日1劑,水煎200 m L,分早晚兩次溫服。8月19日復診:患者咳嗽基本緩解,再進5劑鞏固療效。

按語:患者咳嗽1 年余,夜間為甚,不耐風寒,舌淡,皆提示虛寒體質,衛外無力、風邪內伏,病程纏綿。若單純予疏風發散,非但外邪不解,恐有損陽傷正、虛表失衛之慮。故以麻黃附子細辛湯溫陽散寒、祛風宣肺,黃芪桂枝五物湯益氣固表兼和營衛,再予過敏煎,三方合用,共奏扶正祛邪之功。

4.2 病案2 患者,女,51 歲,2017 年7 月14 日初診。主訴:鼻干1個月。患者近1個月來感鼻干,曾在五官科就診,診斷為“萎縮性鼻炎”,無鼻出血,無鼻癢,無鼻塞,無噴嚏,無口干、眼干,前醫曾以養陰潤燥劑治療,癥情未見改善?；颊咂剿匚泛忱?。刻診:鼻干,時流少許清水鼻涕,背部畏寒怕冷,納可,二便調,舌淡,苔薄白,脈細弦。查體:咽無充血,扁桃體不腫大,兩肺聽診呼吸音清,兩肺未聞及干濕性啰音。既往史:否認慢性疾病史,否認藥物、食物過敏史。西醫診斷:萎縮性鼻炎。中醫診斷:鼻槁(肺腎虛寒,津不上承)。辨證分析:肺腎虛寒,氣不化津,精氣虧虛,無以上承,鼻竅失潤。治法:溫陽益氣。予麻黃附子細辛湯、黃芪桂枝五物湯加減治療。處方:蜜麻黃、炮附片(先煎)各3 g,細辛2 g,黃芪、炒白芍各10 g,桂枝、辛夷(包煎)、甘草片各5 g,7劑。每日1劑,水煎200 m L,分早晚兩次溫服。7月21日復診:患者自覺鼻干好轉,有少許清涕可擤出,背部畏寒明顯減輕,納可,大便稍軟。舌淡紅,苔薄白微膩,脈細弦。原方加炒薏苡仁15 g,再進7劑。

按語:西醫治療萎縮性鼻炎多采用鼻腔局部給藥(如魚肝油、植物油等)以改善鼻腔干燥癥狀,或用50%葡萄糖滴鼻以促進黏膜腺體分泌等,嚴重者也可采用手術治療。本案患者平素畏寒背冷、舌淡,系肺腎虛寒之質,無力溫運津液上承以潤清竅,正所謂“肺為涕”(《素問·宣明五氣》),故以麻黃附子細辛湯合黃芪桂枝五物湯溫陽益氣和營,以助津液輸布,而收潤澤鼻竅之效。

4.3 病案3 患者,男,60 歲,2016 年6 月21 日初診。主訴:反復咳嗽、氣喘1年?；颊呓?年來出現反復咳嗽、氣喘,無發熱,無胸痛咯血,無尿量減少,無肢體水腫,曾在外院診斷為“支氣管哮喘”?？淘\:吹風受寒則咳嗽陣作,無痰,常伴咽癢,胸悶氣短,入夏以來每遇開空調則噴嚏連連,清涕量多,背部及兩脅畏寒喜溫,納食可,二便調,舌淡有齒痕,苔薄白、根微膩,脈細弦。查體:咽無充血,扁桃體不腫大,兩肺聽診呼吸音清,兩肺未聞及干濕性啰音,心率70次/分,律齊。輔助檢查:胸片示兩肺紋理稍增多;肺通氣功能測定結果顯示,輕度阻塞性通氣功能障礙。既往史:有“過敏性鼻炎”病史,否認其他慢性疾病史,否認藥物、食物過敏史。西醫診斷:過敏性鼻炎-哮喘綜合征。中醫診斷:鼻鼽、哮病(陽虛飲停)。辨證分析:年老久病,肺氣虧虛,久病及腎,肺腎虛寒,水津不布,聚而為飲,肺腎攝納失常。治法:溫陽益氣,散寒化飲。予麻黃附子細辛湯、黃芪桂枝五物湯合茯苓杏仁甘草湯加減治療。處方:蜜麻黃、桂枝、辛夷(包煎)各5 g,炮附片(先煎)、細辛各3 g,黃芪、茯苓各15 g,炒白芍、苦杏仁(后下)、矮地茶各10 g,甘草片3 g,大棗5枚,7劑。每日1劑,水煎200 mL,分早晚兩次溫服。1周后復診:患者進服上方后,進入空調房間時背部及兩脅已不怕冷,噴嚏、清涕明顯減輕,咳嗽及胸悶基本緩解,原方再進7劑。

按語:過敏性鼻炎-哮喘綜合征是指同時發生臨床或亞臨床的上呼吸道過敏(過敏性鼻炎)和下呼吸道過敏(哮喘)癥狀,兩者往往同時存在,中醫診斷分屬鼻鼽、哮病。肺主一身之表,開竅于鼻,換言之,鼻亦為肺之門戶,兩者生理相關,病理相應?！瓣栒?衛外而為固也”,過敏性鼻炎-哮喘綜合征患者大多肺腎虛寒,而尤以腎陽不足為主,故風寒易侵,肺失宣肅,而咽癢、陣咳?！吨T病源候論》云:“夫津液涕唾……得冷則流溢,不能自收,肺氣通于鼻,其臟有冷,冷隨氣入乘于鼻,故使津液不能自收。”[13]《秘傳證治要訣》云:“清涕者,腦冷肺寒所致,宜細辛烏附干姜之屬。”[14]故治療本案患者時以麻黃附子細辛湯溫陽散寒、宣肺通竅;該患者素體寒,原非一蹴而就,溫散之際尚須補益,以黃芪桂枝五物湯益氣固表兼和營衛,所謂“內生之寒,溫必以補”[15];從其畏寒、苔膩、舌淡有齒痕諸癥,可知陽氣不足,水津不布,聚而為飲,留結胸中,阻滯氣機,故再合《金匱要略》之茯苓杏仁甘草湯以行氣利水、開胸散結,進而獲效。