母乳喂養(yǎng)時間與孤獨癥譜系障礙患病風險劑量-反應關系的Meta分析

董美君,嚴章榮,吳 浩,吳冬梅

1.成都中醫(yī)藥大學護理學院,四川 610075;2.成都市第四人民醫(yī)院

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)是一組遺傳性精神障礙疾病[1],其癥狀是社會交流溝通缺陷以及重復性刻板行為。ASD的確切病因機制尚不明確,有證據(jù)表明,遺傳因素、環(huán)境因素、營養(yǎng)因素、圍產期及產后因素等都與其病因相關[2]。研究證實母乳喂養(yǎng)有益于新生兒神經發(fā)育[3],特別是促進語言、認知、精細運動技能等發(fā)育。同時,Hong等[4]提出母乳中不飽和脂肪酸、催產素等特殊成分極好地促進嬰幼兒社會認知形成,能有效增強信任、同理心,減少ASD患兒的應激行為。另外,目前“微生物-腸道-大腦軸”學說認為,腸道微生物影響大腦神經系統(tǒng)的發(fā)育,微生物菌群失調對ASD典型癥狀有關鍵作用,菌群通過消化、免疫、激素、代謝產物等途徑影響ASD臨床特征[5],如動物實驗中腸道菌群及代謝產物的組成改變時小鼠模型出現(xiàn)ASD癥狀-重復性行為[6],而West等提供腸道益生菌治療方案后又降低了ASD嚴重程度,母乳是嬰幼兒營養(yǎng)素的主要來源[7-8],母乳喂養(yǎng)是嬰幼兒早期進食的主要途徑,母乳喂養(yǎng)一定程度上決定了嬰幼兒腸道微生態(tài)環(huán)境。與其他年齡段相比,嬰幼兒時期更容易受外部環(huán)境的影響從而使生理和心理產生適應性的發(fā)育,不良環(huán)境可能改變發(fā)育軌跡而導致成年期不良的健康結局[9]。一項流行病學調查結果顯示,在2010年全球疾病范圍內,約有5 200萬人患有ASD,ASD在男性中比在女性中更常見[10-12]。ASD廣泛影響患兒生活的各方面,不僅導致患兒神經系統(tǒng)異常出現(xiàn)語言和情緒問題、社會交流障礙,也影響消化系統(tǒng)導致胃腸道癥狀如胃反流、腹痛腹瀉,免疫系統(tǒng)也受到損害出現(xiàn)免疫紊亂等,ASD的診療服務、照顧支持服務給患兒及其家屬造成了極重的心理和經濟負擔[13-15]。通過文獻回顧,Lucas等[16]的質性研究結果顯示,ASD兒童表現(xiàn)出母乳喂養(yǎng)失調的行為,如不能自行停止吸吮乳頭。Manohar等[17]進行的病例對照研究發(fā)現(xiàn),與未患ASD的同胞兄弟姐妹相比,ASD病人的母乳喂養(yǎng)情況欠佳,這提示在有遺傳因素影響精神疾患發(fā)病的背景下,母乳喂養(yǎng)可能是ASD發(fā)病的潛在保護因素。Van′t Hof等[18]基于隊列研究的結論顯示,生命早期的飲食行為可以預測童年時期的孤獨癥特征。可見,母乳喂養(yǎng)對后代ASD是一種保護因素,母乳喂養(yǎng)對兒童的身心健康以及成年后的持續(xù)發(fā)展有著至關重要的作用,雖然母乳喂養(yǎng)的益處相對明確,但仍不清楚母乳喂養(yǎng)時間是否可作為降低ASD患病風險的保護因素。本研究通過流行病學分析研究,探討了母乳喂養(yǎng)時間與ASD患病風險之間的關系,并進一步評估兩者之間的劑量-反應關系。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方、維普(VIP)、PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、OVID MedLine、Scopus、WHO Global Health Library、PsychINFO、Wiley等數(shù)據(jù)庫,檢索關于母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間與患有ASD相關的全部文獻,檢索時限為建庫至2022年3月。同時,追溯納入文獻的參考文獻,手動補充獲取文獻。檢索采取主題詞與自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括breastfeed、breastfeeding、breast-feeding、breast milk、autism spectrum disorder*、autistic spectrum disorder*等;中文檢索詞包括母乳喂養(yǎng)、乳母喂養(yǎng)、母乳飼養(yǎng)、母乳、純母乳、自閉癥譜系障礙、自閉癥、孤獨癥、孤獨癥譜系障礙等。以PubMed為例,英文檢索策略如下:

#1 autism spectrum disorder[MeSH Terms]

#2 child development disorders,pervasive[MeSH Terms]OR autistic spectrum disorder[All Fields] OR autistic disorder[MeSH Terms]OR autism spectrum disorder*[All Fields]

#3 #1 OR #2

#4 breast feeding[MeSH Terms]

#5 breast feeding[All Fields] OR breast fed[All Fields] OR breastfeeding[All Fields] OR breastfeedings[All Fields] OR breast feed[All Fields] OR breast milk[All Fields]

#6 (maternally[All Fields] OR maternities[All Fields] OR maternity[All Fields] OR mothers[MeSH Terms]OR mothers[All Fields]) AND (breast feeding[MeSH Terms]OR breast feeding[All Fields] OR breastfeeding[All Fields] OR breastfeedings[All Fields])

#7 #4 OR #5 OR #6

#8 #3 AND #7

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

1)研究類型為病例對照研究和隊列研究;2)研究的暴露因素為母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時間,根據(jù)不同的持續(xù)時間劃分為不同的暴露水平;3)結局變量為ASD的患病率,研究需要提供相對危險度(relative risk,RR)或比值比(odds ratio,OR)以及95%置信區(qū)間(confidence interval,CI),若研究未提供以上效應指標,可根據(jù)缺失值估算公式計算;4)如果同一隊列存在多個結果報告時,則納入隨訪時間最長的研究。

1.2.2 排除標準

1)綜述類、引文或評論類文章;2)無法獲取全文數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不足以估算出效應指標;3)重復發(fā)表;4)不相關研究;5)研究對象為小鼠等動物模型。

1.3 文獻篩選、重要信息提取

由2名研究員獨立進行文獻檢索和篩選工作,提取文獻信息后交叉核對。如遇分歧,應討論或請第3方協(xié)商解決。通過閱讀文獻標題和摘要,排除不相關文獻后,進一步閱讀全文以確定納入研究的最終文獻,提取的重要信息包括:1)文獻基本特征,如第一作者姓名、發(fā)表時間、研究類型、樣本量;2)研究結局,如效應量及其95%CI;3)暴露劑量、各層后代患病例數(shù)、各層總人數(shù);4)協(xié)變量或混雜因素。

對于效應指標的確定辦法,由于ASD的患病率低,若研究采用不同的效應指標如OR、風險率(hazard rate,HR)、RR等均視為RR[19]。

1.4 文獻偏倚風險評估

由2名研究員獨立進行文獻質量評估后交叉核對,采用紐卡斯爾-渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)量表[20]評估,評分≥7分為高方法學質量研究。

1.5 統(tǒng)計學方法

1.5.1 傳統(tǒng)Meta分析

使用軟件Stata 17.0對提取的數(shù)據(jù)進行傳統(tǒng)Meta合并、分析。首先對每項研究的最高劑量與參考組進行比較,合并RR值及95%CI,并生成森林圖。納入研究的異質性采用Q檢驗(檢驗水準為α=0.1),并用I2量化來判斷異質性大小;I2≥50%考慮異質性較大,采用隨機效應模型;I2<50%時,異質性可接受,采用固定效應模型。

1.5.2 參照組數(shù)據(jù)轉換及缺失值處理

納入文獻中有2篇研究[21-22]的參照組為非最低劑量組,根據(jù)Greenland等[23]提出的理論,使用Hamling等[24]提出的RRest方法將參照組轉換為最低劑量組,通過Excel宏文件完成參照組的轉換。納入文獻中有1篇研究[25]缺失效應指標的CI,采用徐暢等[26]提出的方法可估算出缺失值以便后續(xù)的效應量計算工作。

1.5.3 暴露劑量的確定

閉合性區(qū)間通過暴露水平的組中值作為劑量點值來計算,為(上限值+下限值)/2。開區(qū)間的劑量點值確定辦法,開放性區(qū)間最低劑量點值為上限值/1.5,最高劑量點值為下限值×1.5[26]。

1.5.4 劑量-反應關系的Meta分析

采用限制性立方樣條回歸模型(RCS函數(shù))結合廣義最小二乘法(ordinary least squares,GLS)對數(shù)據(jù)進行擬合,采用Waldχ2檢驗來確定劑量-反應關系是否為非線性,P<0.05提示存在非線性劑量-反應關系;若P>0.05則提示無統(tǒng)計學意義,需進一步構建兩者的線性模型并進行線性Meta分析。

1.5.5 發(fā)表偏倚與亞組分析

應用Begg′s檢驗和Egger′s檢驗,檢驗水準為α=0.1,并繪制漏斗圖以判斷其對稱性。若漏斗圖明顯不對稱,或P<0.1時有統(tǒng)計學意義,提示存在發(fā)表偏倚的可能,可采用非參數(shù)剪補法估計發(fā)表偏倚對結局變量的影響。探討文獻的研究特征對結局變量的影響,根據(jù)研究時限、文獻質量、研究地區(qū)以及是否調整了混雜因素進行亞組分析以探索異質性來源,進行敏感性分析以評估排除每項單個研究后的結果穩(wěn)健性。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共納入文獻8篇[21-22,25,27-31],文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻檢索流程及結果

2.2 納入研究的基本特征及方法學質量評價(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 Meta分析結果

2.3.1 母乳喂養(yǎng)時間與ASD患病風險的關系

共納入7篇病例對照研究[21-22,25,27-30]進行傳統(tǒng)Meta分析。異質性檢驗結果顯示:I2=76.8%,P<0.001,異質性較大,采用隨機效應模型進行Meta分析。結果提示,母乳喂養(yǎng)時間與兒童ASD患病風險之間存在關系[RR=0.41,95%CI(0.28,0.53),P<0.001],見圖2。

圖2 母乳喂養(yǎng)時間與ASD發(fā)病的相關性Meta分析森林圖

2.3.2 劑量-反應關系

因GLS法要求暴露劑量水平需3個及以上,故George等[30]、Rodrigues等[31]研究不納入劑量-反應關系的Meta分析。共納入6項研究[21-22,25,27-29],非線性檢驗結果顯示差異有統(tǒng)計學意義(χ2=424.89,P<0.001),表明母乳喂養(yǎng)時間與ASD患病風險存在非線性劑量-反應關系,使用限制性立方樣條建立非線性模型,有統(tǒng)計學意義(模型χ2=95 123.06,P<0.001)。兩者的劑量-反應關系見圖3,與從未進行母乳喂養(yǎng)相比,平均母乳喂養(yǎng)時間為1個月[RR=0.92,95%CI(0.92,0.93),P<0.001]、3個月[RR=0.79,95%CI(0.78,0.80),P<0.001]、3.5個月[RR=0.76,95%CI(0.75,0.77),P<0.001]、4.5個月[RR=0.71,95%CI(0.69,0.73),P<0.001]、9個月[RR= 0.58,95%CI(0.57,0.60),P<0.001]、15.5個月[RR=0.52,95%CI(0.51,0.53),P<0.001]。提示母乳喂養(yǎng)時間越長,兒童患有ASD的風險越小。

圖3 母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間與ASD患病風險的劑量-反應關系

2.3.3 發(fā)表偏倚和敏感性分析

Egger′s檢驗,t=-1.28,P>0.05;Begg′s檢驗,Z=1.50,P>0.05。均提示不存在發(fā)表偏倚,漏斗圖基本對稱。使用軟件Stata 17.0進行敏感性分析,結果見圖4,提示排除任何一篇文獻后結局指標效應量未發(fā)生顯著變化,表明結果穩(wěn)健可信。

圖4 敏感性分析

2.3.4 亞組分析

亞組分析結果顯示,文獻質量、是否控制混雜因素、研究時限以及研究地區(qū)均與兒童ASD的患病風險有關(P<0.001),進一步探討統(tǒng)計學異質性來源,結果包括低質量文獻、混雜因素、研究時限和研究地區(qū)(P<0.05)。結果見表2。

表2 母乳喂養(yǎng)時間與后代ASD發(fā)病風險的亞組分析

3 討論

3.1 母乳喂養(yǎng)時間與ASD患病風險的關系

研究結果表明,母乳喂養(yǎng)時間與孤獨癥譜系障礙的發(fā)病風險有關,且二者表現(xiàn)為非線性劑量-反應的負相關關系,兒童患有ASD的風險隨母乳喂養(yǎng)時間的增加而降低,提示母乳喂養(yǎng)時間的適度延長可能是ASD發(fā)病風險的保護因素,這與Shamsedine等[32]的研究結論一致,在調整種族、教育程度等8個人口學統(tǒng)計變量后仍然發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)時間與ASD患病風險顯著相關[OR=0.948,95%CI(0.932,0.965),P<0.001]。

3.2 與其他研究比較

與其他研究相比,Husk等[29]認為嬰幼兒時期母乳喂養(yǎng)模式、母乳喂養(yǎng)時間與未來ASD診斷均無關。與之相反,Huang等[33]在國內進行一項多中心研究發(fā)現(xiàn),嬰幼兒期不同的母乳喂養(yǎng)模式也與兒童ASD患病率相關,嬰兒期部分母乳喂養(yǎng)或從無母乳喂養(yǎng)的兒童ASD患病概率高于嬰兒期純母乳喂養(yǎng)的兒童[RR =1.55,95%CI(0.90,2.74);RR=2.34,95%CI(1.10,4.82)]。前瞻性研究結果表明生命早期僅接受單純配方奶粉喂養(yǎng)的嬰兒在6歲時表現(xiàn)出更高的孤獨癥患病率[18]。本研究納入的文獻中未將不同的母乳喂養(yǎng)模式作為調整因素進行分析。Ghozy等[34]進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)嬰幼兒期母乳喂養(yǎng)使ASD患病風險降低58%,純母乳喂養(yǎng)使ASD患病風險降低76%,可見純母乳喂養(yǎng)的保護作用更優(yōu)。這與本研究結果一致,本研究納入了7項病例對照研究和1項隊列研究,且包括最近時間新發(fā)表的研究成果,時效性更強,樣本量更大。

3.3 母乳喂養(yǎng)降低ASD患病風險的可能機制

母乳特有的優(yōu)勢成分必需脂肪酸、轉化生長因子β、乳鐵蛋白等對神經和長期認知發(fā)展起著舉足輕重的作用[35],Nevins等[36]也證實哺乳期婦女補充Omega-3脂肪酸對兒童認知發(fā)育有幫助。此外,母乳喂養(yǎng)過程十分有利于嬰兒的社會心理發(fā)育[37-38],嬰兒在吃奶過程中積極參與母嬰互動并與母親進行眼神交流和肢體接觸[39],母乳喂養(yǎng)行為是一種獨特的親密體驗,嬰兒通過這種行為可獲得足夠的安全感,初步建立與社會的交流紐帶[40],增強其社會交往能力,從而利于嬰幼兒的身心與認知的健康發(fā)展并改善遠端健康結局。已有證據(jù)表明,母乳喂養(yǎng)以及母乳喂養(yǎng)過程中的眼神交流、皮膚接觸對兒童成年后的內化行為問題有保護作用[41]。

神經發(fā)育異常是ASD的常見病因[2],ASD患兒表現(xiàn)出核心癥狀前已經存在神經通路中斷,如患兒在不斷重復某一動作的刻板行為是負責語言產生與理解的腦神經回路中斷的表現(xiàn)[42]。研究不斷發(fā)展,越來越多的研究者注意到腸道菌群可能影響機體神經功能的發(fā)育,大量動物模型研究證實腸道微生態(tài)菌群組成改變可在一定程度上導致神經異常發(fā)育和ASD內表型,如小鼠在腸道無微生物定植時出現(xiàn)杏仁核及海馬體的發(fā)育異常、神經遞質的傳遞異常以及各種復雜行為的表現(xiàn)異常[14]。有研究表明,ASD患兒相較于正常對照組其腸道菌群組成發(fā)生較大變化,如ASD患兒的雙歧桿菌相對豐度較低[43],但嬰幼兒健康的腸道微生態(tài)菌群以雙歧桿菌為最主要優(yōu)勢成分[44],而這有賴于母乳中重要成分母乳低聚糖的指導和支持[45]。

3.4 本研究的優(yōu)勢和局限性

本研究全面檢索了多個中英文數(shù)據(jù)庫,研究國家及地區(qū)范圍廣泛,涉及歐洲、美洲、亞洲、非洲等,保證了研究對象種族多樣性,人群包括兒童和成年人。局限性表現(xiàn)在納入研究的文獻數(shù)量較少,且全部為英文文獻,未涉及國內;納入文獻大多為病例對照研究,雖然對混雜因素如性別、胎齡、產婦年齡、產婦教育程度、家庭經濟情況等進行了調整,但仍存在其他偏倚;本研究納入文獻的時間跨度較大,關于ASD的診斷存在不同的標準,因此納入病例診斷的準確性存在一定的不確定性;另外,本研究進行了參照組與劑量組的轉換和缺失值的估算,雖然有理論支持,但估算帶來的誤差仍然會對研究結論產生一定的影響。

3.5 對未來研究和實踐的啟示

ASD的病因機制復雜且尚不明確,本研究結果證明了眾多影響因素中母乳喂養(yǎng)的缺少是ASD患病的危險因素,為ASD及相關的精神障礙疾病提供了預防治療的新思路,為未來調查研究的不斷深入奠定了基礎。

4 小結

通過文獻檢索結果可知,國內對于ASD的研究深度不夠,研究領域較狹窄,大多停留在橫斷面調查或影響因素分析,未涉及病因機制。同時,國內調查的影響因素種類較少,應該盡可能多地納入變量。此外,國內還未發(fā)現(xiàn)研究母乳喂養(yǎng)與ASD關系的相關文獻。綜上所述,母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間與ASD發(fā)病風險呈現(xiàn)負性的非線性劑量-反應關系,持續(xù)時間越長,ASD發(fā)病風險越低。目前來說,母乳喂養(yǎng)與ASD患病的研究較少,適宜的喂養(yǎng)時間和模式還未作為預防ASD的策略,應該引起足夠的重視,提倡母乳喂養(yǎng)不僅有利于家庭關系的和諧,也幫助促進母親和子女的健康。