Mini-CEX在臨床護士培訓考核中應用效果的Meta分析

李文哲,于鳳菊,趙 龍,譚 堯,梁傳芹

1.山東第一醫科大學(山東省醫學科學院),山東 250000;2.日照市中醫醫院

在臨床技能培訓中提高護士臨床能力最重要和最具挑戰性的問題之一是如何對護士進行評估[1]。迷你臨床演練評估(mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX)是培訓技能評估的方法之一,由美國內科醫學會(American Board of Internal Medicine,ABIM)發展并推薦的一種評價住院醫師臨床能力的測評工具[2],是一種能夠評估學生臨床技能并同時對其表現進行反饋的測試。Mini-CEX是一種較為成熟的直接觀察評估方法,模糊了考核和指導的界限,屬于一對一教學,指導教師在考試中直接觀察評分并進行書面記錄,提供及時的反饋和指導。2004年,我國臺灣學者陳偉德引入Mini-CEX,并開始在醫院應用推廣[3]。2011年,楊帥等[4]將Mini-CEX引入護理中,并將其改為護理面談、身體檢查、護理問題確認、操作技能等7個條目,同時認為Mini-CEX具有良好的信度和效度。2014年,徐勝珍等[5]將Mini-CEX應用于護士出科操作考核中,證明Mini-CEX兼具教學與評量的作用,能夠有效評價護士的臨床能力。隨著Mini-CEX在國內臨床護士培訓中應用的越來越廣泛,有必要對其產生的效果和作用進行探討。故本研究使用Meta分析對護士培訓中應用Mini-CEX方法與傳統培訓方法進行比較,以此探究Mini-CEX在臨床護士培訓考核中的作用和價值。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索有關Mini-CEX隨機對照試驗(randomized controlled trials,RCT)的中、外文文獻,檢索時限為建庫至2022年5月,以英文關鍵詞“mini-clinical evaluation exercise”“Mini-CEX”“nurse training”在Web of Science、PubMed、the Cochrane Library數據庫中檢索,中文檢索詞為“迷你臨床演練并含護士培訓”“護士規范化培訓”“護士考核或護理培訓”在中國知網、維普和萬方數據庫中檢索。另外通過必要的手工檢索作為補充參考。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

1)研究設計:在護士培訓中應用Mini-CEX的RCT;2)研究對象:參加醫院規范化培訓或技術培訓的護士;3)干預措施:對照組為常規方式考核,試驗組為Mini-CEX方式考核;4)結局指標:受培訓護士的理論成績、操作成績、考核合格情況、護士核心能力、培訓滿意度及健康教育。

1.2.2 排除標準

1)非RCT的文獻;2)重復的文獻、綜述、會議摘要;3)無法獲取全文的文獻。

1.3 資料提取

由2名研究人員通過閱讀文獻標題、摘要及關鍵詞等按照納入和排除標準分別進行文獻初篩,初篩完成后進行交叉核對,排除明顯不符合標準的文獻和非RCT的文獻;然后獲取納入文獻的全文仔細閱讀進行2次篩選,提取內容包括第一作者、發表年份及樣本量等相關資料。如遇分歧經由第3位研究人員參與商議解決。

1.4 文獻質量評價

由2名研究人員使用Cochrane 5.1.0的方法學質量評價標準對所納入的每篇文獻質量進行評價,其內容包括隨機序列產生、分配隱藏、盲法、結果數據的完整性、選擇性報告、其他偏倚來源等。其評價標準分為3個等級:完全符合以上標準為A級(低度偏倚);部分符合以上標準為B級(中度偏倚);完全不符合以上標準為C級(高度偏倚)。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.4軟件進行數據分析。二分類變量采用優勢比(OR)及其95%置信區間(CI)進行統計描述;連續型變量采用均方差(MD)或標準化均方差(SMD)及其95%CI進行統計描述;異質性檢驗采用χ2檢驗,若P>0.1,I2<50%,表示各研究間統計學異質性較小,選擇固定效應模型;若P≤0.1,I2≥50%,表示各研究間統計學異質性較大,核對錄入數據,采用亞組分析或Meta回歸分析異質性來源,需對數據進行合并時采用隨機效應模型;若P<0.1且無法判斷異質性的來源則采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過檢索獲得相關文獻共184篇,經過查重和閱讀剔除文獻172篇,最終納入文獻12篇[1,6-16],其中外文文獻4篇,中文文獻8篇。共納入研究對象1 045人,其中,試驗組521人,對照組524人。本研究納入的12篇文獻中,其中2篇文獻質量等級較高(A級);有10篇文獻質量等級中等(B級)。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征及方法學質量評價(見表1、表2)

表1 納入研究的基本特征

表2 納入文獻質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 理論成績

5項研究[9-11,15-16]以理論成績為結局指標,經異質性檢驗,I2=97%,P<0.000 01,逐一排除文獻,進行敏感性分析,結果仍有明顯的異質性,故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果表明,試驗組理論成績高于對照組,差異有統計學意義[MD=5.74,95%CI(1.82,9.66),P=0.004]。見圖2。

圖2 兩組理論成績比較的Meta分析森林圖

2.3.2 操作成績

8項研究[1,6-7,9-11,15-16]以操作成績為結局指標,其中外文文獻3篇,中文文獻5篇,經異質性檢驗,I2=99%,P<0.000 01,逐一排除文獻進行敏感性分析,結果仍有明顯的異質性,故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果表明,試驗組操作成績高于對照組,差異有統計學意義[MD=11.40,95%CI(7.69,15.11),P<0.000 01]。見圖3。

圖3 兩組操作成績比較的Meta分析森林圖

2.3.3 滿意度

2項研究[8,11]以滿意度為結局指標,其中中英文文獻各1篇,經異質性檢驗,I2=0,P=0.97,異質性可接受,故采用固定效應模型進行Meta分析。結果表明,試驗組滿意度高于對照組,差異有統計學意義[MD=2.01,95%CI(1.08,2.93),P<0.000 1]。

2.3.4 技能考核合格率

2項研究[12,14]以技能考核合格率為結局指標,經異質性檢驗,I2=7%,P=0.30,異質性可接受,故采用固定效應模型進行Meta分析。結果表明,試驗組技能考核合格率優于對照組,差異有統計學意義[MD=0.11,95%CI(0.05,0.18),P=0.000 7]。

2.3.5 核心能力

有2項研究[13-14]以核心能力為結局指標,經異質性檢驗,I2=48%,P=0.16,異質性可接受,故采用固定效應模型進行Meta分析。結果表明,試驗組核心能力高于對照組,差異有統計學意義[MD=9.55,95%CI(4.07,15.02),P=0.000 06]。

2.3.6 健康教育能力

5項研究[6-7,10,13-14]以健康教育為結局指標,經異質性檢驗,I2=98%,P<0.000 01,逐一排除文獻進行敏感性分析,結果仍有明顯的異質性,故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果表明,試驗組健康教育能力高于對照組,差異有統計學意義[MD=7.38,95%CI(2.89,11.86),P=0.001]。見圖4。

圖4 兩組健康教育能力比較的Meta分析森林圖

2.3.7 敏感性分析

1)結局指標“理論成績”方面,異質性檢驗顯示各研究間異質性較大(I2=97%)。首先移除設置了培訓模塊的應櫻等[10]的研究后,發現I2=97%;其次移除采用了自制量表的何靜等[9]的研究后發現,I2=98%;最后將干預時間最短的李師師等[15]的研究移除后發現I2=89%,且Meta分析結果顯示兩組討論成績差異有統計學意義[MD=2.98,95%CI(2.35,3.62),P<0.000 01];所納入研究在研究對象、干預措施方面無明顯差異,提示其異質性來源可能由于測評量表評分標準的差異。2)結局指標“操作成績”方面,異質性檢驗顯示各研究間異質性非常大I2=99%。嘗試移除運用了階段性評價的Jasemi等[7]研究后發現I2=98%;然后移除運用專人培訓教師的何靜等[9]研究后發現I2=99%;仔細閱讀文獻后發現納入研究在研究設計方面未有明顯差異,該異質性可能源于研究中Mini-CEX培訓方式的細節不同。總體上,Meta分析結果在剔除文獻前后合并效應量未發生明顯變化,Meta分析結果穩健。

3 討論

3.1 Mini-CEX考核方式能夠有效提高護士培訓考核成績

Meta分析結果顯示,與對照組相比,試驗組能夠有效提升護士的理論成績和操作成績、技能考核合格率。Jasemi等[7]研究結果表明實施Mini-CEX考核方式有助于提高護士的臨床技能,進而提升護士基礎護理的質量;Furqan等[17]研究顯示通過使用Mini-CEX考核方式可以提高護理學生的臨床能力;這與本研究結果相一致。這可能是由于Mini-CEX能夠通過模擬真實的環境,考核可以直接在病房或門診進行,對提高護士的臨床技能會更加有效。另外,Mini-CEX考核方式具有實時反饋和客觀激勵的性質,以便在反饋后護士能更好地了解優勢和劣勢,從而加強自身的學習,提高考核成績。在護士規范化培訓中引入Mini-CEX,彌補了傳統考核未能對護士行為進行直接觀察的缺陷[18]。因此,對于理論知識和臨床實踐之間存在較大差距的課程與技能操作,建議使用Mini-CEX進行考核。目前Mini-CEX評估較為廣泛地應用于臨床醫師的技能培訓與考察,但是經過大量研究可以得知Mini-CEX對護理專業學生及臨床護士同樣具有可適用性。

3.2 Mini-CEX考核方式能有效提高護士培訓滿意度

Mini-CEX考核方式能有效提高護士培訓滿意度,這與Motefakker等[1]的研究結果相符合。在我國,對臨床護士培訓考核效果的考核方式多數采取理論考試和護理技能操作考核,最常用的理論考試側重于對知識體系的把握,忽視了對理論知識的理解程度和理論實踐相結合的重要性;技能操作考核則側重于考察臨床操作技能的熟練度,仍無法評價護士在不同場景下應對及處置各種護理問題的綜合能力。朱素琴[19]研究結果表明護士對Mini-CEX考核方式的滿意度及技能考核合格率明顯高于對照組;這可能是由于Mini-CEX考核方式能夠根據考核教師的回饋建議,包括值得表揚的優點和需要再進行改進的缺點,最后共同形成改進方法。Mini-CEX考核方式在實施過程中實現了培訓教師與護士的有效互動和溝通,最終達到提升護士自身綜合素質及護理能力,提升了護士對培訓考核的滿意度,從而促進優質護理服務的開展。

3.3 Mini-CEX考核方式能提高護士核心能力

Mini-CEX考核方式的特色在于注重學員表現的核心技能,護士考核核心能力包括評判性思維和科研、臨床護理、領導能力、人際關系倫理和法律實踐、專業發展、教育咨詢等7個方面。齊向秀等[13]研究顯示,以Mini-CEX為考核方式的護士核心能力明顯高于傳統方式培訓。由此提示以Mini-CEX為培訓模式是可行性強且符合實際需求的,有利于提高規范化培訓效果,提升護士臨床實踐能力。饒璐[20]研究結果表明Mini-CEX能提升護士的人文關懷意識,增強護士的同情心。Milner等[21]的研究顯示通過護士來扮演病人、測評者角色的方式進行培訓,并應用Mini-CEX對培訓效果進行評量,提高了護士的溝通能力及團結合作能力;袁碧等[22]研究表明在自考本科畢業生臨床護理技能考核中應用Mini-CEX,揭示了畢業生薄弱環節,促進了考生護理技能的自我提升。由此可見,Mini-CEX考核方式能夠在護士實際操作中用直接觀察的方式對護士進行考核,可以增強臨床護士在工作中面對和預測臨床事件的能力,并提高護士對特殊和意外情況的應對和處置能力。

3.4 Mini-CEX考核方式能夠提高護士臨床宣教能力

Mini-CEX有助于提升當代護士的職業素養并提高其護理質量從而能夠為病人提供更加優質的護理服務。這種考核方式有助于改善護士與病人的互動,以提供更好的護理服務,并在考核臨床技能的同時改善了護士與評估者的互動。Mini-CEX側重于考核護士分析、解決問題的能力,不僅是注重臨床知識掌握和實踐操作能力,同樣注重護士的溝通和人文關懷能力。臨床護士在接受考核的過程中,通過小型模擬演練能夠訓練自身與病人的溝通交流能力,從而顯著提高臨床護士健康教育水平。另外,Mini-CEX不受時間和考核場所的限制,可以廣泛應用于各臨床科室,像急診科、重癥監護室及普通科室等;可以考核在不同場景下臨床護士的應對和處置能力。柴翠萍等[23]研究結果表明,Mini-CEX能多次觀察、評價護士的知識、技能、態度,從而能更準確地考核其臨床綜合能力,有利于全面了解其醫患溝通技巧等醫學人文綜合素質,是一種靈活、有效的實訓和考核方法。

3.5 研究的局限性及啟示

本研究系統評價也存在局限:1)Meta分析是一種回顧性研究,屬于文獻二次分析方法,其研究結果會受到原始文獻的影響;2)Mini-CEX考核方式對考核者的素質和專業要求比較高,在納入研究的文獻中未提及考核者水平。啟示:1)目前在臨床護士中運用Mini-CEX的研究多為單中心、小樣本,今后應開展大樣本、多中心的RCT來驗證Mini-CEX對臨床護士的干預效果,為臨床應用提供可靠依據;2)有關Mini-CEX大部分研究的干預時間和隨訪時間都較短,今后研究可適當延長干預時間,以更好地評價Mini-CEX對臨床護士培訓考核的長期影響。

4 小結

Mini-CEX并非要取代現有的考核方法,而是要提供一個方便、有彈性且花費少又兼具有較高信度、效度的考核方式。Mini-CEX能有效提高護士培訓各項考核成績,同時增強護士內在核心競爭力。這說明未來對于臨床護士的培養不應僅僅是機械的理論和操作技能的考核,而應采取情景模擬等多元化的考核和評價方式,注重考評結合,實現教學相長。