乳腺癌病人創傷后應激障礙的研究進展

劉佳晨,涂發妹,謝鈺芬,劉萍萍,吳季敏,馮琦凡

1.南昌大學護理學院,江西 330006;2.南昌大學第一附屬醫院

在重視潛在健康問題,以人的健康為中心的醫療發展環境下,乳腺癌與創傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)之間的關系備受研究者關注[1]。乳腺癌在診斷與接受治療的過程中會使病人遭受潛在的心理壓力與損傷,疾病的沖擊與治療的身體創傷持續地帶給病人心理痛苦,增加其患PTSD的風險,影響治療與生活質量[2-3]。PTSD作為一種經歷重大創傷事件后與壓力相關的精神疾病,不僅會對心理健康產生影響,還可能導致依從性降低、自殺風險增加等不良后果[4]。因此,加強醫務人員對乳腺癌病人PTSD的認識,采取有效防治與干預措施是提高病人治療和生活質量的關鍵[5]。本研究主要從乳腺癌病人PTSD的研究現狀、臨床癥狀結構模型以及評估工具應用情況進行綜述,旨在為臨床實踐與后續研究提供參考。

1 乳腺癌病人PTSD的研究現狀

對大多數乳腺癌病人而言,在對生命造成威脅的同時,也對其生活造成巨大沖擊,增加了其創傷壓力[3]。在整合38項乳腺癌診治研究的Meta分析中,研究者發現與從未被診斷患有癌癥的人相比,癌癥的診斷會使終身PTSD發生的風險增加1.66倍,且與乳腺癌診斷后發生的其他類型精神障礙相比,PTSD的發生率更高[4]。國外多項研究表明乳腺癌病人PTSD的患病率為6.7%～32.3%[4,6],早期乳腺癌診斷后1年內PTSD癥狀的患病率為13%[7],一項大型前瞻性隊列研究表明,3 343例乳腺癌病人在診斷后第3個月時PTSD癥狀的患病率為20.1%[8]。基于國內研究,乳腺癌病人PTSD患病率為7.2%～58.0%[9-10],這與非白種人乳腺癌病人比白種人更有可能被診斷出患有PTSD結論一致[11]。各研究間患病率的差異可能與研究方法、納入標準以及評估工具的選擇有關。

一般來說,PTSD的病程發展存在差異,一些病人隨著時間的推移癥狀減輕,而另一些病人則發展為持續性疾病的慢性軌跡[12-13]。診斷為乳腺癌后,初診為PTSD的病人,在之后4年隨訪的評估中有34.1%的病人會出現持續或更嚴重的癥狀[14]。這說明乳腺癌對心理健康的長期影響是巨大的,并且可能比初診時更加嚴重。為了揭示乳腺癌病人發生PTSD的機制,許多研究開展了乳腺癌病人發生PTSD危險因素的探索,其涵蓋了臨床、社會人口學以及生物學因素。具有統計學意義的臨床因素包括手術類型[15]、放療[8]、化療[16]、1～3個淋巴結轉移[8]、乳房術后疼痛綜合征[17]等。社會人口學因素包括年齡[4]、婚姻狀況[18]、文化程度[16,18]、種族[18]、精神病史[19-20]、既往創傷經歷[6]、社會支持[21]、年收入[22]、疾病復發恐懼[15]等。生物學因素包括慢性壓力和炎癥反應[23],炎癥導致PTSD的機制可能與通過恐懼相關通路的相互作用有關,其對心理健康的負面影響甚至超出了PTSD癥狀[24]。PTSD的病程發展趨勢與危險因素的發現為醫務人員制定乳腺癌病人PTSD高風險的早期識別與治療措施提供了有益參考。

2 乳腺癌病人PTSD臨床癥狀結構模型

臨床癥狀結構模型是揭示心理疾病發病機制與病理過程、發展評估工具以及完善疾病預防和干預辦法的前提[25-26]。自第5版《精神障礙診斷與統計手冊》(DSM-5)發布以來,基于實證的DSM-5四因素模型(侵入性癥狀、回避性癥狀、負性的認知與情緒改變癥狀、警覺性增高癥狀)被提出[27]。然而相關驗證性因子分析發現其與部分研究人群的擬合較差,表明對于不同創傷人群PTSD的臨床癥狀結構有所差異[28]。因此確定適合乳腺癌病人PTSD的癥狀結構模型對于確定核心癥狀群、提高診斷準確率及降低誤診率尤為關鍵,故此對基于實證與理論研究先后提出的一系列DSM-5代替臨床癥狀結構模型進行以下總結,見表1。

表1 DSM-5 PTSD癥狀結構模型

2.1 DSM-5 四因素精神痛苦模型

DSM-5 四因素精神痛苦模型[28]是基于DSM-5標準對DSM-4四因素精神痛苦模型[29]進行修訂得到的,模型由闖入、回避、精神痛苦以及高喚起因子構成。與DSM-5 四因素模型相較,該模型將認知與心境負性改變癥狀、合并攻擊行為和魯莽行為、注意力問題和睡眠問題納入精神痛苦癥狀,代表焦慮和情緒障礙中常見的痛苦感。該模型的優勢是可以在理論與實證中區分PTSD的特異癥狀和非特異癥狀。其在基層醫院病人[30]、美國成人PTSD病人[28]等人群中得到檢驗,在乳腺癌病人中也具有良好的擬合度[31]。

2.2 DSM-5 五因素痛苦喚起模型

DSM-5 五因素痛苦喚起模型[22]基于DSM-5標準對DSM-4 四因素痛苦喚起模型進行修訂得到的,由闖入、回避、認知和心境的負性改變、痛苦性喚起以及焦慮性喚起構成。這個模型能解釋DSM-5提出的焦慮和抑郁混合診斷,即病人既不能完全被診斷為抑郁癥,也不能完全被診斷為焦慮癥,而可能表現為焦慮/抑郁混合癥狀。在經歷戰爭的退伍軍人[32]、經歷恐怖襲擊的青少年幸存者[33]中,比較競爭模型(DSM-5模型、DSM-5精神痛苦模型和痛苦性喚起模型),結果顯示痛苦性喚起模型是最優模型。相關實證研究也表明該模型在乳腺癌病人中具有較好的擬合度[31]。

2.3 六因素快感缺失模型

六因素快感缺失模型[34]是由闖入、回避、負性情感、快感缺失、焦慮性喚起與痛苦性喚起構成。該模型將認知和情緒的消極改變分為2個不同的因素,分別代表消極和積極的情感變化。該模型在乳腺癌病人中得到檢驗,擬合度良好[31]。在經歷地震成年人[34]、消防員/緊急醫療技術人員和警察[35]的樣本中,與其他競爭模型比較,快感缺失模型被認為是最優模型。

2.4 六因素外化行為模型

六因素外化行為模型包括闖入、回避、認知和情緒的負性改變、外部行為、焦慮性喚起和痛苦性喚起性[36]。模型在DSM-5痛苦性喚起模型的基礎上增加了外化行為因子(攻擊行為和魯莽行為),強調侵犯他人以及對自己攻擊摧殘的外化行為。該模型在女性PTSD病人亞樣本[36]中得到了初步驗證,在乳腺癌病人中也具有良好的擬合度[31]。

2.5 七因素混合模型

Armour等[37]將六因素快感缺失和外化行為模型結合,構成由侵入性癥狀、回避性癥狀、負性情感、快感缺失、外化行為、焦慮性喚起、痛苦性喚起性癥狀七因素混合模型。目前的證據支持七因素混合模型為最能描述DSM-5 PTSD的潛在結構,模型已經證明跨不同年齡組、文化和創傷類型的最佳模型擬合[38-39]。除了良好的模型擬合外,混合模型的外部有效性也得到了一些支持[40-41]。季林香[31]以258例乳腺癌病人為樣本的研究檢驗了該模型,發現與其他競爭模型(DSM-5模型、DSM-5精神痛苦模型、DSM-5痛苦性喚起模型、DSM-5外化行為模型、DSM-5快感缺失模型和七因素混合模型)相較,七因素混合模型是乳腺癌病人PTSD的最佳癥狀結構模型,這一發現豐富了PTSD的結構模型理論研究,有助于乳腺癌病人PTSD的診斷。

3 評估工具及應用情況

3.1 DSM-5創傷后應激障礙檢查表(PCL-5)

DSM-5 PCL-5[42]用于評估DSM-5修訂后的PTSD癥狀,包含20個條目。采用Likert 5評分法,從“一點也不”到“非常”分別計0～4分,總得分為0～80分,得分越高表明癥狀越嚴重,可用作篩查工具或對PTSD進行臨時診斷。一般31～33分可作為陽性診斷的截斷值[43]。該量表基于DSM-5四因素模型廣泛應用于災后人群與大學生群體,最新一項研究認為DSM-5七因素混合模型對乳腺癌病人PTSD癥狀進行計分靈敏度更高,更有助于篩查出具有PTSD亞癥狀的病人,在該研究中將PCL-5診斷截斷值設為34分時,乳腺癌病人PTSD陽性率為42.6%[31]。

3.2 創傷后應激障礙檢查表-特定版本(PCL-S)

PCL-S用于評估用于任何特殊性創傷事件后的應激癥狀,包含17個條目。通過對病人上1個月癥狀的嚴重程度進行評分,從“完全沒有”到“非常”分別計1～5分,總得分為17～85分。該量表中3個子量表對應DSM-4的三因素模型(闖入與再體驗癥狀、主動回避情感麻木癥狀以及高喚醒癥狀),將評分≥50分認為顯著PTSD陽性,診斷的特異性為0.99,診斷效力為0.96[44]。該量表在乳腺癌病人中已有應用[18]。

3.3 創傷后應激障礙檢查表-平民版(PCL-C)

自評量表PCL-C用于常規非軍事應激事件,包含17個條目,從“完全沒有”到“非常”分別計1～5分。該問卷主要參照DSM-4三因素模型及診斷標準,可以計算總分和3個子量表的得分,總分≥50分為PTSD篩查陽性臨界點,靈敏度為0.82,特異度為0.83,分數越高表明PTSD癥狀越重[45]。該量表在國內乳腺癌病人創傷后應激障礙應用較為廣泛[15]。

3.4 戴維森創傷量表(DTS)

DTS[46]主要用于測量創傷后應激癥狀,包含17個條目。對病人過去1周所經歷的癥狀的頻率和嚴重程度進行評分,每個條目總分為4分。中文版的DTS由Chen等[47]翻譯,信效度較好。該量表對應DSM-4的三因素模型診斷標準。將劃界分數確定在44分時診斷的準確性為85%[47]。Lin等[48]用其評估以乳腺癌為主的癌癥病人的PTSD癥狀,結果顯示21.6%病人存在PTSD癥狀。

3.5 事件影響量表修訂版(IES-R)

IES-R[49]主要評估對健康事件的侵入性、回避或過度喚醒的想法,包含22個條目。病人根據過去1周中每個條目對他們的癌癥及其治療的痛苦程度對每個項目進行評分,從“完全沒有”到“極度”分別計0～4分。對應DSM-4三因素模型標準可計算總分與重新體驗、回避/麻木和過度喚醒3個分量表得分。總分≥24分提示可能存在與癌癥相關的PTSD[1]。該量表中文版具有良好的信度和效度[50]。在國內外乳腺癌病人中應用也較廣泛[5,11]。

4 小結

目前,對于乳腺癌與PTSD間的聯系仍在不斷地探索中,心理學領域也對PTSD癥狀結構進行深入研究。基于DSM-5的PTSD的癥狀結構模型得到了大部分的實證支持,但由于大部分實證研究對象單一,對于乳腺癌病人進行PTSD癥狀結構的研究有限,存在一定的局限性和缺少代表性。同時,對評估工具的總結發現臨床缺乏乳腺癌病人PTSD針對性評估工具,且采用PTSD評估工具的使用較為保守,大多采用DSM-4的標準進行評價。綜上所述,未來應開展更多研究探索基于DSM-5標準下的乳腺癌PTSD最優臨床癥狀結構模型,發展適應乳腺癌病人使用的PTSD評估工具,從而針對乳腺癌病人建立PTSD的精準診斷,為有效評估與臨床心理護理提供更多的實踐基礎。