上消化道出血病人非計劃再入院現況調查及影響因素

李 霞,陳德菊,馬秀明,張 楠

濟南市第七人民醫院,山東 250100

近年來,隨著內鏡檢查和治療技術的不斷進步,上消化道出血發生率和死亡率呈下降趨勢,但仍處于較高水平[1]。相關研究指出,上消化道出血年發病率為19.4/10萬～67.0/10萬,死亡率為6%～15%[2-3]。非計劃再入院是指在出院30 d內,病人因與上次入院相同原因或疾病進展再次入院,本次入院直接與上次住院期間的醫療護理質量及出院隨訪質量有關[4]。目前,國內研究者針對病人非計劃再入院進行了大量研究,但研究對象多為冠狀動脈搭橋術后病人[5]、腦卒中病人[6]、造血干細胞移植病人[7],針對上消化道出血病人的非計劃再入院研究較少。國外研究指出,上消化道出血病人非計劃再入院發生率高達13%～16%,且非計劃再入院后病人死亡率及醫療費用顯著上升[8]。因此,本研究旨在了解上消化道出血病人非計劃再入院現狀,并分析其影響因素,為后期進行上消化道出血病人再入院高危因素早期篩查及干預提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用病例對照的方法,選取2021年1月—2022年10月首次在我科住院治療的上消化道出血病人260例為研究對象。納入標準:1)首次入院診斷為上消化道出血;2)年齡≥18歲;3)本次再入院與上次疾病復發、惡化相關;4)再入院與上次出院時間間隔≤30 d。排除標準:1)靜脈曲張性出血;2)因復查、分期手術原因再入院;3)病歷資料不完整;4)病情惡化,病人死亡或轉院治療。

1.2 研究方法

根據研究目的,查閱文獻、咨詢專家后自行制定資料收集調查表,通過電子病歷系統調取研究對象一般人口學資料及疾病資料,具體包括性別、年齡、吸煙飲酒史、入院途徑、體質指數(BMI)等。非計劃再入院病人還需收集病人再入院原因、再入院與上次出院時間間隔等。

1.3 質量控制

由研究者本人任組長,負責對4名資料收集員進行統一培訓,培訓內容包括研究目的、研究方法、資料收集方法。培訓完成后,資料收集員嚴格按照納入排除標準使用統一的資料收集表開展資料收集工作。每周研究者對收集的數據進行初步檢查,排除、糾正不符合邏輯數據。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 上消化道出血病人非計劃再入院現狀

共調查271例上消化道出血病人,其中6例住院期間死亡,5例轉院,最終260例上消化道出血病人中有21例發生非計劃再入院,發生率為8.08%。

2.2 不同特征上消化道出血病人非計劃再入院狀況比較(見表1)

表1 不同特征上消化道出血病人非計劃再入院狀況比較

2.3 上消化道出血病人非計劃再入院影響因素分析

自變量賦值情況見表2。結果顯示,服用非甾體類抗炎藥、接受內鏡檢查、不同年齡,首次住院時長是上消化道出血病人非計劃再入院的主要影響因素(P<0.05),見表3。

表2 自變量賦值情況

3 討論

3.1 上消化道出血病人非計劃再入院發生率有待降低

本研究結果顯示,260例上消化道出血病人中,21例發生非計劃再入院,再入院發生率為8.08%,低于國外研究結果[9-10]。這可能與本研究研究對象限定為非靜脈曲張性出血有關;另一方面可能與數據來源及樣本量有關,國外研究收集的是大樣本、全國范圍內的上消化道出血病例,而因時間、人力資源受限,本研究僅收集了來自于一所三級甲等醫院的上消化道出血病人病例,該醫院醫療、護理水平處于全國前列。同時,Abougergi等[8]研究指出,非計劃再入院的發生,不僅增加了病人痛苦及經濟負擔,同時也增加了醫療成本,造成醫療資源擠兌。Miao等[11]研究指出,上消化道出血病人非計劃再入院費用較首次住院高出15%。因此,這提示廣大醫護人員早期識別上消化道出血病人非計劃再入院潛在危險因素,從而進行有效干預是十分重要的。

3.2 上消化道出血病人非計劃再入院影響因素

3.2.1 服用非甾體類抗炎藥

本研究中,服用非甾體類抗炎藥是上消化道出血病人發生非計劃再入院的危險因素。非甾體類抗炎藥不僅能通過抑制環氧化酶活性,影響前列腺素合成,降低胃黏膜的自我修復功能;同時能通過促進白三烯代謝,影響微血管收縮,降低胃黏膜血流灌注;還能抑制血栓素合成,造成人體凝血功能紊亂,增加出血傾向[12]。高齡病人往往合并有心腦血管疾病,在出血停止后往往需繼續長期服用非甾體類抗炎藥,導致還未完全愈合的出血創面再次發生出院[13],故病人易因再次出血而非計劃再入院。這提醒廣大醫務工作者,針對需長期服用非甾體類抗炎藥物病人,可早期預防性合理應用胃黏膜保護劑或抑制胃酸藥物,同時應提醒病人定期行大便隱血試驗,早期發現出血傾向,避免造成不良后果。

3.2.2 年齡

本研究發現,年齡越大,上消化道出血病人非計劃再入院風險越高。這可能是因為,與年輕病人相比,老年病人逐漸出現多器官功能減退及衰竭,胃酸分泌大大減少,胃黏膜血液供應不足,胃防御功能減退,易受各種病原菌侵襲。且隨著年齡增長,血管脆性增加,動脈硬化嚴重,血管凝血功能紊亂,正常細胞再生能力大幅度下降,機體免疫力、修復能力下降,導致老年病人出血病因久治不愈[14],易在短期內發生非計劃再入院。同時,李惠等[15]研究指出,與年輕病人相比,老年病人感覺遲鈍,凝血酶原時間相對延長,對早期出血不易察覺,易發生周圍循環衰竭。因此,在老年病人出院前,醫護人員應仔細評估病人狀況,做好出院后隨訪安排[16]。

3.2.3 首次住院時長

本研究發現,住院時間是影響上消化道出血病人發生非計劃再入院的因素之一,與國外研究一致。Abougergi等[8]研究指出,住院時間是上消化出血病人30 d內再入院的預測因子,住院天數每增加1 d,病人再入院率增加2%。這可能是因為住院時間長的病人,病情更為嚴重,自身合并多種疾病,合并癥負擔更重,因為更易因病情反復再次入院。這提示我們,不僅要關注住院時間長病人的心理狀態[17],而且要重視其非計劃再入院的可能性。

3.2.4 接受內鏡檢查

本研究中,接受內鏡檢查病人非計劃再入院發生率低于未接受內鏡檢查病人,與Quan等[18]研究一致。Quan等[18]研究指出,接受內鏡檢查可使上消化道出血病人再入院率降低25%,Romagnuolo等[19]研究指出,入院后早期行內鏡檢查,對上消化道出血病人預后有著積極影響,這可能是因為內鏡檢查不僅能快速確定上消化道出血部位及病因,而且操作簡單、快捷[20-21];同時,在內鏡下可行機械止血、藥物局部注射,止血速度快[22],可有效降低再出血發生率。因此,當病人無明顯內鏡檢查禁忌證時,醫護人員應早期對病人行內鏡檢查,以明確病因,早期止血,預防出血復發,從而減少非計劃再入院的發生。

4 小結

上消化道出血病人非計劃再入院發生率處于較高水平,醫護人員應引起重視,針對性地根據影響因素給予個體化干預,從而降低上消化道出血病人非計劃再入院發生率,提高臨床資源利用效率。