并發癥模擬體驗教育在中青年2型糖尿病合并OSAHS伴輕度認知障礙病人中的應用效果

徐英蕾,楊旻星,葉 赟,黃小琳,張海云,韓文娟,唐志芬

蘇州市第一人民醫院,江蘇 213003

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是糖尿病常見的合并癥[1]。近年來,中青年糖尿病和OSAHS的患病率增長迅猛[2],2種疾病并存大大增加了病人心腦腎肺等器官各種慢性并發癥的發生風險[3-4],提高病人對并發癥危害的認知及自我管理能力是關鍵。有研究顯示,糖尿病和OSAHS均為認知障礙的獨立危險因素[5-6]。糖尿病合并OSAHS病人輕度認知障礙(MCI)發病率高,可表現為記憶力和注意力受損[7-9],這給臨床健康教育的實施帶來了極大的困難,傳統的健康教育均為單方面的知識灌輸,難以形成長久記憶。并發癥模擬體驗教育通過模擬并發癥臨時的情景來使病人對并發癥有更深刻的感性和理性認識,有助于提升病人對疾病風險的認知及自我效能水平,但研究對象大多為單純糖尿病或高血壓病人,且未針對伴有MCI的病人[10-12]。本研究旨在探討并發癥模擬體驗教育在中青年2型糖尿病合并OSAHS伴MCI病人中的應用效果,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年7月—2021年12月我院分泌代謝科收治的111例中青年2型糖尿病合并OSAHS伴MCI的住院病人為研究對象,其中男83例,女28例,年齡18～60歲。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組。納入標準:1)符合2020版中國2型糖尿病防治指南中關于2型糖尿病的診斷標準[13];2)符合2011年中華醫學會頒布的OSAHS診斷標準[14];3)中文版Addenbrooke認知評估量表Ⅲ(The Chinese Version of Addenbrooke′s Cogntive Examination-Ⅲ,ACE-Ⅲ)[15]評分低于87.5分且符合MCI診斷標準[16]:主訴記憶減退;總體認知功能正常、日常生活能力完好;目前尚不能診斷為癡呆者;4)年齡為18～60歲;5)文化程度:小學及以上;6)單純口服降糖藥治療;7)病人知情同意并能配合并發癥體驗及問卷調查。排除標準,1)合并糖尿病急性并發癥;2)合并嚴重肝、腎功能不全;3)惡性腫瘤;4)有精神病史、先天性智能障礙、顱腦外傷、帕金森等神經精神系統疾病及影響認知功能的疾病;5)中途退出或失訪;6)干預后3個月內參與其他干預研究或使用胰島素治療。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

采用常規健康教育,入院后行多導睡眠圖(polysomnography,PSG)監測及認知評估,完善并發癥篩查。住院期間對符合納入標準的病人發放教育手冊,采用多媒體教育結合口頭教育的形式,教育內容為2型糖尿病和OSAHS相關疾病知識及護理要點。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎上住院期間實施糖尿病及OSAHS相關并發癥模擬體驗教育。每周一、周三、周四的14:30在活動室進行并發癥模擬體驗教育,每次參加病人數不超過5例,每位病人參加其中1次并發癥模擬體驗教育,每次時間不少于30 min。并發癥體驗工具的使用:由2名專科護士指導病人正確穿戴并發癥體驗工具進行糖尿病及OSAHS并發癥模擬體驗,體驗順序不分先后。1)糖尿病并發癥體驗包括心血管病、視網膜病變、冠心病等癥狀體驗。冠心病癥狀體驗:穿含沙袋的緊身背心,利用收緊約束帶來模擬背部壓迫感。下肢動脈病變癥狀體驗:將沙袋捆綁于病人雙腳踝上,每個腳踝分別捆綁1個重2 kg的沙袋,直線行走12 m,體驗小腿等處肌肉萎縮乏力感。糖尿病腎病體驗:讓病人觸摸衰竭腎臟與正常腎臟,讓其感受其中差異。糖尿病視網膜病變:通過佩戴專用眼鏡來體驗白內障、視物模糊的感覺。糖尿病神經病變體驗:病人穿鞋踩在海綿上體驗步行無力感。糖尿病血管病變體驗:病人雙手佩戴有一定厚度的手套加手掌固定裝置,讓其感受手套遮住和未遮住部位的溫度、血流差別。2)OSAHS并發癥體驗。肺部并發癥體驗:插有吸管的空杯子,讓病人用嘴通過吸管呼氣吐氣,體驗呼吸費力感。腦血管并發癥體驗:協助病人坐輪椅,將一側肢體固定在輪椅上,鼓勵病人用另一側肢體推動輪椅行走5 m,然后使用單手完成開瓶喝水動作,體驗軀體活動障礙帶來的不便。讓病人坐著佩戴特制眼鏡,體驗頭暈的感覺。

專科護士均經過統一培訓,教育前充分評估病人并發癥情況、認知評分及活動能力,教育過程中詳細講解體驗的方法及目的,協助佩戴用具時確保病人安全。如病人存在其中1種或幾種并發癥癥狀,則該項體驗項目省略,協助完成其他未合并或未出現癥狀的項目體驗。鼓勵病人體驗時及時說出感受,且描述正確才能結束試驗,病人可互相交流體驗感受。專科護士及時解答病人疑問,對合并早期并發癥但無癥狀者重點講解相關并發癥的護理要點,如發現病人出現負性情緒時及時疏導。

1.2.3 質量控制

本研究通過醫院倫理委員會批準,倫理號:(2019)科第003號。病人一般資料及認知功能評估均由統一培訓的醫護人員指導病人完成,入院24 h內及出院后3個月完成問卷調查,問卷調查時選擇安靜的測試環境,每次測試時間15～20 min。出院后由專科護士進行電話隨訪,提前2 d或3 d提醒病人到糖尿病護理門診復查。本研究中途有9人失訪,最終對照組納入54例,觀察組納入57例。

1.3 觀察指標

1.3.1 2型糖尿病自我管理行為問卷(2-Diabetes Self-Care Scale,2-DSCS)

采用王璟璇等[17]修訂的問卷,Cronbach′s α系數為0.89,結構效度為0.68,具有良好的信度和效度。問卷包括飲食管理(6個條目)、規律鍛煉(4個條目)、遵醫囑用藥(3個條目)、血糖監測(4個條目)、足部護理(5個條目)、預防及處理高低血糖(4個條目)6個維度,共26個條目。采用Likert 5級計分法,從“完全不能做到”到“完全能做到”分別計1～5分,所有條目累計得出總分,量表總分為26～130分,分值越高表明自我管理水平越高。

1.3.2 睡眠呼吸暫停信念量表(the Apnea Beliefs Scale,ABS)

該量表由Smith等編制,梁素娟[18]翻譯,量表共有24個條目,每個條目按照1分為很不同意,2分為不同意,3分為中立或不確定,4分為同意,5分為完全同意。總分120分,得分越高則病人健康信念水平越高。

1.3.3 血糖相關指標

入院第2天及出院后3個月門診采血檢測靜脈空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組一般資料比較(見表1)

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組干預前后自我管理行為及睡眠呼吸暫停信念得分比較

兩組病人干預前自我管理行為及睡眠呼吸暫停信念得分比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。干預后觀察組自我管理行為及睡眠呼吸暫停信念得分高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),其中觀察組預防及處理高低血糖、飲食管理、血糖監測、足部護理、遵醫囑用藥得分高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組規律鍛煉條目干預后雖有上升趨勢,但與對照組比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組干預前后自我管理行為及睡眠呼吸暫停信念比較 單位:分

2.3 兩組干預前后血糖相關指標比較

兩組病人干預前靜脈空腹血糖、餐后2 h血糖和HbA1c比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組干預后靜脈空腹血糖和HbA1c較干預前降低(P<0.05),且干預后觀察組靜脈空腹血糖、餐后2 h血糖和HbA1c均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組病人干預前后靜脈血糖相關指標比較

3 討論

3.1 并發癥模擬體驗教育有助于提高病人自我管理能力

隨著經濟發展和生活方式的改變,中青年2型糖尿病合并OSAHS的患病率顯著增加。一項多中心研究顯示,住院2型糖尿病中OSAHS的患病率高達60%[4]。糖尿病與OSAHS兩種疾病并存大大增加了并發癥的發生風險。相關研究顯示糖尿病合并OSAHS病人發生視網膜病變、腎功能損害、神經病變、下肢動脈病變風險較患單一疾病的病人顯著增加,其中心腦血管并發癥的發生率增加3～5倍[19-21]。因此,加強病人對兩病共存的認識,提高其自我管理能力及健康信念水平是關鍵。由于糖尿病合并OSAHS伴MCI病人發生率高,以記憶力、注意力受損為主[8-9],這給臨床教育的實施帶來了極大的挑戰。目前,關于糖尿病合并OSAHS伴MCI病人的研究頗多,但針對該類人群的健康教育研究較少。本研究針對中青年這個不容忽視的群體,中青年作為家庭和社會的主力,MCI為其帶來很多不容忽視的負擔和影響,臨床急需找到一種適合中青年2型糖尿病合并OSAHS病人的有效教育手段。常規的健康教育為單方面的知識灌輸,但臨床實踐發現僅僅靠教育者說,病人聽、看的教育模式效果不佳,尤其對伴有輕度認知障礙的病人來說不夠直觀,難以感同身受,因此難以形成長久記憶,不足以改變其行為,迫切需要一種更易于實踐、感受深刻的教育方式。并發癥模擬體驗教育以健康信念為理論支持,通過穿戴體驗教育模擬并發癥來臨時的情景,使病人對并發癥有更直觀的感受,通過病人互相交流體驗感受,同伴間能產生共鳴,既使其充分認識并發癥的危害,又能激發自我管理的動力,從而改變行為并形成長久記憶,已證實可提高糖尿病病人自我管理能力[12]。本研究和既往研究不同之處,在于研究對象為中青年,該人群在家庭及工作中承擔一定的責任,一旦發生嚴重并發癥將給家庭和社會帶來沉重負擔,同時本研究增加了與OSAHS相關并發癥的模擬體驗教具,體驗后結合并發癥篩查結果,由專科護士對合并早期并發癥但無癥狀者重點講解,正符合病人體驗后想要改變的動機,結果顯示,有助于提高中青年糖尿病合并OSAHS伴MCI病人的自我管理能力。本研究顯示實施并發癥模擬體驗教育后,病人預防及處理高低血糖、飲食管理、血糖監測、足部護理、遵醫囑用藥5個維度得分較干預前有明顯提高,但運動鍛煉維度無明顯差異,可能與病人無法進行連續、持久的運動以及無法得到專業的指導與督促有關,提示今后在涉及并發癥模擬體驗時需增加運動有關的項目,同時在不同階段進行不同的并發癥體驗,使病人更直觀地了解到糖尿病和OSAHS的危害,從而提高病人的自我管理能力。

3.2 并發癥模擬體驗教育有助于提高病人睡眠呼吸暫停健康信念水平

我國針對OSAHS的健康教育開展得遠遠不如糖尿病健康教育那樣深入[22]。本研究通過相關量表調查發現部分病人以為打鼾、白天嗜睡是自然現象,是熟睡的表現,也未充分認識到OSAHS可與糖尿病相互影響,增加并發癥的風險,OSAHS并發癥及其危害尚未引起足夠的重視。本研究觀察組病人同時接受糖尿病和OSAHS相關并發癥模擬體驗教育,在體驗過程中能更直觀地認識到OSAHS與糖尿病的相關性。同時體驗后由專科護士講解治療方法,使病人充分認識到通過加強自我管理、針對性干預可改善甚至逆轉OSAHS的嚴重程度,干預后部分病人描述體驗過程印象深刻,問卷調查也顯示病人“愿意尋求幫助”“愿意嘗試可幫助睡眠的事情”“認識到OSAHS會影響健康”,干預后觀察組病人睡眠呼吸暫停健康信念水平提升,提示并發癥體驗教育較常規健康教育效果更明顯。

3.3 并發癥模擬體驗教育有助于改善病人血糖控制

有研究提示,提高病人自我管理行為有助于改善血糖控制[23-24]。影響病人血糖控制結果的因素較多,如飲食、運動、遵醫囑用藥、血糖監測等[25]。本研究為了盡量減少降糖藥物干擾結果,納入的研究對象均為單純使用口服降糖藥病人。本研究結果顯示,觀察組病人在預防及處理高低血糖、飲食管理、血糖監測、足部護理、遵醫囑用藥5個維度的得分高于對照組。而干預后觀察組病人血糖相關指標均低于對照組,與既往結果一致[10-11]。因此本研究提示并發癥模擬體驗教育可通過積極正確的認知引導,通過提高病人自我管理能力,以不斷優化其血糖控制結果,效果優于傳統健康教育。

4 小結

綜上所述,并發癥模擬體驗教育可提高中青年2型糖尿病合并OSAHS伴MCI病人的自我管理能力及睡眠呼吸健康信念水平,對優化血糖控制結果有積極的作用,具有一定的臨床指導意義。本研究尚存在一定的局限性:樣本量較少,且干預時間僅為3個月,影響血糖的混雜因素較多,對病人長期的血糖控制效果還有待進一步研究。