雙鏡聯合技術在治療困難部位胃間質瘤的臨床效果研究

張津瑜，尹磊，鄔仲鑫，蔡煒龍，汪偉民，魏云海

雙鏡聯合技術在治療困難部位胃間質瘤的臨床效果研究

張津瑜，尹磊，鄔仲鑫，蔡煒龍，汪偉民，魏云海

湖州市中心醫院胃腸外科，浙江湖州 313000

探討雙鏡聯合技術治療困難部位胃間質瘤的安全性、臨床效果及預后情況。回顧性分析2015年1月至2021年12月湖州市中心醫院收治的85例胃間質瘤患者的臨床資料，根據手術方式的不同將其分為雙鏡聯合組（43例）和開腹手術組（42例）。比較兩組患者的圍手術期相關指標、術后并發癥發生情況及隨訪情況。雙鏡聯合組患者的術中出血量顯著少于開腹手術組，術后疼痛評分顯著低于開腹手術組，術后首次排氣時間、術后進流食時間及總住院時間均顯著短于開腹手術組（<0.05）；兩組患者的手術時間比較差異無統計學意義（>0.05）；雙鏡聯合組患者的總并發癥發生率顯著低于開腹手術組（2=4.435，=0.035）。隨訪10～73個月，兩組患者均未見復發、遠處轉移及死亡。雙鏡聯合技術應用于困難部位胃間質瘤手術安全、有效，可減少術中出血和術后并發癥，縮短患者的恢復時間，值得臨床推廣應用。

雙鏡聯合；胃間質瘤；困難部位；圍手術期

胃腸間質瘤是消化道間葉源性的常見腫瘤之一，其中部分腫瘤具有惡性的生物學行為。對原發且能完整切除的間質瘤而言，手術徹底切除是其最主要的治愈手段。傳統手術方式創傷大，術中失血量多，無疑給患者術后恢復帶來諸多不利影響[1-2]。隨著微創技術的不斷創新與普及，加速康復觀念深入人心，腹腔鏡和內鏡在消化道腫瘤的診斷和治療中扮演著越來越重要的角色。腹腔鏡手術有著創傷小、術后恢復快等優勢，部分指南推薦對位于有利部位的≤5cm的胃間質瘤可采取腹腔鏡手術治療[3]。在胃間質瘤的診斷中，內鏡及超聲內鏡是非常重要的檢查項目，部分直徑小且腔內生長的瘤體也可通過內鏡進行切除。研究表明，將腹腔鏡和內鏡聯合運用于胃腸間質瘤的治療可取得更滿意的效果[4-5]，但對困難部位的胃間質瘤運用雙鏡聯合技術進行治療的安全性及有效性尚存在爭議。因此，本研究回顧性分析85例胃間質瘤患者的臨床資料，擬評估該技術在治療困難部位胃間質瘤中的應用價值，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2021年12月湖州市中心醫院收治的85例胃間質瘤患者的臨床資料。納入標準：①經評估為原發性腫瘤，可切除，內鏡、超聲內鏡、腹部CT或經病理證實為胃間質瘤，瘤體最大直徑為2～5cm；②瘤體位于胃困難解剖部位，即腫瘤位于胃底/胃體后壁、胃食管結合部、胃小彎側及幽門部；③年齡20～80歲；④術前未接受任何的分子靶向藥物治療；⑤患者手術意愿強烈。排除標準：①瘤體最大直徑<2cm或>5cm，或腫瘤轉移無法達到R0切除標準；②胃其他部位或其他消化道部位的間質瘤；③年齡<20歲或患者超高齡，存在手術相關禁忌證或凝血功能異常者；④具有腹部手術病史或因腫瘤出血或穿孔行急診手術者。根據患者采用的手術方式將其分為雙鏡聯合組（43例）和開腹手術組（42例）。患者均自愿簽署知情同意書，本研究經湖州市中心醫院倫理委員會批準（倫理審批號：20201205-02）。

1.2 手術方式

兩組患者常規術前宣教，手術前6h禁飲食，術前半小時預防性靜滴抗生素，術中全身麻醉，氣管插管，規范手術操作，術后給予常規抗感染、抑酸護胃、營養支持及肢體功能鍛煉等干預措施。雙鏡聯合組患者人字位，常規五孔法，胃鏡下定位腫瘤部位，若瘤體位于胃體胃底后壁，超聲刀游離胃大彎側網膜血管，將胃翻起，使用直線切割閉合器將腫瘤連同周邊1cm左右正常胃壁組織一并切除，若如此操作困難，也可將胃前壁打開，于胃腔內將瘤體完整切除后，再將胃前壁切口關閉。如果瘤體生長于胃小彎側、近賁門或幽門處，先胃鏡下定位瘤體，內鏡直視下，腹腔鏡行胃楔形切除或切開胃壁行腫瘤切除后再縫合關閉胃壁切口，注意避免導致食管括約肌損傷及賁門或幽門狹窄，觀察創面有無滲血，必要時間斷縫合加固止血。若此法無法完整切除腫瘤，則需要行近端胃、遠端胃甚至是全胃切除術。切除標本均裝入標本袋從繞臍小切口取出。開腹手術組患者進行常規開腹手術，劍突下正中切口，長10～15cm，進腹后切口保護器保護手術切口，依據瘤體位置及其生長的方式采用相應術式（如胃楔形切除，近端胃、遠端胃或全胃切除等）進行腫瘤切除，術中常規探查腹腔、盆腔有無轉移情況。

1.3 觀察指標

分別記錄兩組患者的術中出血量、手術時間、術后疼痛評分、術后首次排氣時間、進流食時間及總住院時間。記錄兩組患者的術后并發癥發生情況，如肺部感染、切口感染、消化道瘺及出血、下肢靜脈血栓形成、肺栓塞、粘連性腸梗阻等。通過微信群或撥打電話的方式進行隨訪，復查的相關指標包括血常規、肝腎功能、腹部彩超或CT。術后第1年每3個月進行一次全面復查，術后第2年則每半年進行一次全面復查，術后第3年及以后每年進行一次復查。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的一般臨床資料比較

兩組患者的年齡、性別、腫瘤最大直徑、改良美國國立衛生研究院（National Institutes of Health，NIH）危險度分級、腫瘤部位比較，差異均無統計學意義（>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者的圍手術期相關指標比較

兩組患者均順利完成手術，手術過程中均未發生瘤體破裂，雙鏡聯合組患者術中無中轉開腹手術。雙鏡聯合組患者的術中出血量顯著少于開腹手術組，術后疼痛評分顯著低于開腹手術組，術后首次排氣時間、術后進流食時間及總住院時間均顯著短于開腹手術組（<0.05），兩組患者的手術時間比較差異無統計學意義（>0.05），見表2。

2.3 兩組患者的術后并發癥發生情況比較

雙鏡聯合組患者的總并發癥發生率顯著低于開腹手術組（2=4.435，=0.035），見表3。

2.4 兩組患者的隨訪結果及復發轉移情況比較

兩組患者均接受10～73個月的隨訪，均未見復發、遠處轉移及死亡。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

表2 兩組患者的圍手術期相關指標比較（）

表3 兩組患者的術后并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

胃腸間質瘤是消化系統最常見的間葉源性腫瘤，而胃則是間質瘤好發部位之一，占該病的60%左右[6]。胃腸間質瘤的生物學行為復雜，可從良性到惡性，免疫組織化學常顯示CD117和DOG1陽性表達及Cajal細胞分化，且大多數病例同時具有c-kit或PDGFRA基因的活化突變，還有少數病例涉及SDHX、BRAF、K/N-RAS等相關基因突變[7-8]。胃腸間質瘤對放化療不敏感，雖然近年來分子靶向藥物對復發轉移的胃腸間質瘤的治療效果顯著提升，但對原發性可切除的胃腸間質瘤而言，手術R0切除仍是其最主要的治愈方式。傳統開腹手術雖然操作相對簡單，但存在創傷大、出血多、術后恢復慢等不足，加重患者和家屬的經濟及精神負擔。

隨著腔鏡技術的發展，腹腔鏡及內鏡已廣泛應用于胃腸間質瘤的診斷及治療中。內鏡下胃黏膜剝除可在明視下對胃間質瘤進行黏膜下剔除或電圈切除，有利于完整切除腫瘤，減少瘤體殘留風險，且因其不進入腹腔，患者所受創傷小，術后恢復明顯加快[9-10]。但胃間質瘤內鏡下切除也存在一定的局限性，內鏡切除主要適用于腔內生長的小間質瘤，一般建議<2cm的間質瘤可行內鏡下切除；由于無法觀察到患者腹腔內情況，內鏡下切除時出血及穿孔的風險無法避免，且一旦發生，內鏡下處理十分棘手，常需要外科干預。與開腹手術相比，腹腔鏡手術創傷小，解剖更精細，術中失血量少，可加快患者術后恢復，因此腹腔鏡手術被廣泛運用于胃癌、結直腸癌等消化道惡性腫瘤的診治中。但胃腸間質瘤血供豐富，瘤體質脆易發生破裂，尤其是直徑較大的間質瘤，包膜張力大，若術者對腫瘤特性不熟悉，在手術時易造成瘤體破裂而增加醫源性腫瘤播散的風險，因此，早期的臨床指南并未推薦腹腔鏡手術作為胃腸間質瘤的常規治療方式。但隨著腹腔鏡技術的發展和進步，已有大量臨床研究證實應用腹腔鏡行胃腸間質瘤手術同樣可取得良好的治療效果，且術后恢復更快。《中國胃腸間質瘤診斷治療共識（2017年版）》指出，對生長于胃大彎側或胃底胃體前壁且直徑≤5cm的胃間質瘤可考慮使用腹腔鏡手術[3]，國外亦有研究報道腹腔鏡手術適用于瘤體最大直徑>5cm的胃間質瘤。自2010年后，美國國家綜合癌癥網絡指南已不再將瘤體體積大小作為腹腔鏡手術的禁忌證[11]。國內外研究表明，腹腔鏡手術治療胃腸間質瘤不應受到腫瘤生長部位的限制，只要術者能夠合理掌握其適應證，對困難部位的胃腸間質瘤行腔鏡手術亦是安全有效且可行的[12-13]。

雖然內鏡和腔鏡技術治療胃腸間質瘤的療效已得到認可，但單獨運用其中一項技術對胃腸間質瘤進行治療，仍具有一定的局限性。內鏡僅適用于小的腔內生長的間質瘤，且術中出血及穿孔風險大；腹腔鏡在行腫瘤切除時瘤體定位困難，完整切除腔內生長型腫瘤瘤體較為困難，切除后無法觀察胃切緣黏膜側的出血情況。當瘤體生長于賁門、幽門或胃體小彎側等位置時，腔鏡手術易損傷食管括約肌，導致患者術后出現反流或消化道梗阻。因此，雙鏡聯合技術運用于胃腸間質瘤的治療能為術者提供更開闊而清晰的手術視野，不僅減少病灶遺漏風險，提高完整切除率，還可減少術后并發癥的發生[14-15]。

本研究發現，雙鏡聯合組在減少術中失血量、降低術后疼痛評分、縮短術后首次排氣時間、進食流質時間、總住院時間及降低手術后并發癥發生率等方面顯著優于開腹手術組，說明雙鏡聯合操作視野更清晰，解剖層次更清楚，可減少不必要的組織損傷，術中出血更少，更利于患者術后恢復，與國內外既往研究結果相似[16-17]。兩組患者的手術時間比較無明顯差異，分析原因可能與雙鏡聯合技術開展的時間還較短、術中操作的熟練程度及外科醫生與內鏡醫生配合的默契程度有關[18]。本研究兩組患者在隨訪過程中均未見復發、遠處轉移及死亡病例，可能與本研究患者腫瘤危險度分級相對較低有關。

綜上所述，腹腔鏡與內鏡聯合手術治療生長于胃困難部位的間質瘤是安全有效的，可減少術中出血量及損傷，加速患者術后康復，具有一定的臨床推廣價值。

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Clinical effect of laparoscopic and endoscopic cooperative surgery in the treatment of gastric stromal tumors in difficult positions

Department of Gastrointestinal Surgery, Huzhou Central Hospital, Huzhou 313000, Zhejiang, China

To investigate the safety, clinical effect and prognosis of laparoscopic and endoscopic cooperative surgery in the treatment of gastric stromal tumors in difficult positions.The clinical data of 85 patients with gastric stromal tumor admitted to Huzhou Central Hospital from January 2015 to December 2021 were retrospectively analyzed. They were divided into laparoscopic and endoscopic cooperative surgery group (43 cases) and laparotomy group (42 cases) according to different surgical methods. The perioperative indexes, postoperative complications and follow-up were compared between the two groups.The intraoperative blood loss in laparoscopic and endoscopic cooperative surgery group was significantly less than that in laparotomy group, postoperative pain score was significantly lower than that in laparotomy group, first postoperative exhaust time, postoperative liquid feeding time and total hospital stay were significantly shorter than those in laparotomy group (<0.05). There was no significant difference in operation time between the two groups (>0.05). The total complication rate of patients in laparoscopic and endoscopic cooperative surgery group was significantly lower than that in laparotomy group (2=4.435,=0.035). After 10 to 73 months of follow-up, no recurrence, distant metastasis and death were observed in both groups.The laparoscopic and endoscopic cooperative surgery is safe and effective for gastric stromal tumors in difficult positions. It can reduce the amount of intraoperative blood loss and the incidence of postoperative complications, and also shorten the postoperative recovery time of patients, which has a certain promotion value.

Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery; Gastric stromal tumor; Difficult position; Perioperative

R735.2

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.22.010

浙江省湖州市科技局重點項目（2020GZ39）

魏云海，電子信箱：wyh665716@126.com

（2022–11–09）

（2023–07–17）