淺談肛周膿腫的中西醫系統性診療思路

曹波 夏佳毅

肛周膿腫是肛腸科常見的肛門直腸周圍軟組織急性化膿性疾病,發病率約占肛周疾病的25%[1-2]。該病屬于中醫“肛癰”范疇,多見于男性,好發于20～40歲。其臨床表現為肛旁包塊紅、腫、熱、痛,可伴有惡寒、發熱等全身癥狀,若失治誤治可發展成肛周壞死性筋膜炎、感染性休克等疾病,嚴重者甚至威脅生命。不僅如此,肛周膿腫還有較高概率形成肛瘺。因此,肛周膿腫的系統性規范化診療顯得尤為重要。

一、肛周膿腫的發病機理

中醫學對于肛癰的認識已有數千年的歷史,早于先秦兩漢時期《黃帝內經》中便對其有了“熱氣淳盛,下陷肌膚......故命曰疽”的論述[3]。通過對中醫文獻的總結概括,我們不難發現肛癰多因飲食不節,過食辛辣厚味,損傷脾胃,濕熱內生,熱毒結聚于肛周而發病;或因肌膚損傷,毒邪乘虛而入,致使經絡阻塞,氣血凝滯,熱盛肉腐而成膿;或因素體肺脾腎虧虛,濕熱邪毒乘虛下注而釀膿。

西醫學認為本病產生的原因多由于肛腺感染和肛腺導管堵塞后形成的肛門腺膿腫向周圍進一步發展蔓延導致,只有小部分的肛周膿腫是由外傷、炎癥性腸病、糖尿病、免疫抑制等原因導致。金葡萄球菌、大腸埃希菌、鏈球菌、綠膿桿菌等為常見致病菌,大多數是多種致病菌混合感染[4]。

二、肛周膿腫的診斷

肛周膿腫以肛周腫痛為主要表現,疼痛呈跳痛或燒灼痛,走動或解便時癥狀加重,少數病人會引起小便功能障礙。根據病人病史、癥狀和查體可確診大部分肛周膿腫,一般不必作影像學檢查。但對于部分特殊病例,如復發性膿腫或深部的肛提肌上膿腫則有必要作超聲、MRI或CT等檢查[5-8]。直腸腔內超聲作為肛腸科常用檢查手段,對于肛周膿腫的診斷具有獨到的優勢,其優勢在于對膿腫以及內口的準確定位,其準確率可高達90%以上[9-10]。相較于普通超聲檢查,直腸三維彩超可有效提供更多的解剖信息,同時對特異性的肛周膿腫有一定的鑒別意義[11-12]。核磁共振成像技術 (MRI) 檢查可多角度進行成像,同時有無輻射、分辨率高,是軟組織疾病常用的輔助檢查方法,對軟組織有較好的對比效果。不僅如此,MRI能夠精確地描述肛管正常解剖結構及肛周的組織形態,準確顯示內口位置、膿腫和瘺管位置及其與肛管肌肉的位置關系[13]。

三、肛周膿腫的系統性治療

肛周膿腫的治療,不僅要重視規范的手術治療,還要重視術后創面的規范化管理。對肛周膿腫的整個治療過程形成系統性的規范化治療,在保證肛門形態功能正常的前提下更加有利于降低其復發及繼發肛瘺的風險。目前肛周膿腫的治療仍以手術為主,膿腫一旦形成應盡早切開引流。目前,國內主張肛周膿腫要待膿腫成熟才能切開引流。國外主張肛周膿腫一旦確診,無論膿腫是否已明顯成熟,疼痛即意味著需要引流。肛周膿腫的手術方式主要包括切開引流術、切開掛線術、一次性根治術、管腔封閉負壓引流術等。關于肛周膿腫術式的選擇,位置表淺的肛周膿腫可優先選擇根治術。研究表明,一次性根治術的治愈率顯著高于切開引流術,同時在降低術后疼痛,縮短住院時間等方面也具有一定優勢[14]。若內口的位置隱匿,無法探及內口的準確位置,則不宜強行進行根治手術。切開掛線術也可有效緩解病人臨床癥狀,但與切開引流術不同的是,切開掛線術在防止繼發性肛瘺形成方面具有更顯著的優勢[15]。手術方式的選擇固然重要,術前與病人的充分溝通也同樣重要。若術后膿液引流不暢或膿液侵襲至其他部位,應立即行二次手術,打開膿腔,并根據深淺、范圍,安置引流管、負壓引流器,保障引流通暢,避免發展為壞死性筋膜炎。

四、肛周膿腫術后的治療思路

1.術后抗菌藥物的選擇:術后抗生素的使用,能降低再次感染的發生率[16]。肛周膿腫術后可以適當選用第一、二代頭孢菌素、甲硝唑或頭霉素類等抗菌藥物[17]。復雜的肛周膿腫及肛瘺抗生素運用應遵循足量、廣譜、足療程的原則[18]。針對持續升高的耐藥性,若上述治療難以滿足抗感染效果,應根據分泌物培養、菌群鑒定、藥敏試驗結果針對性進行治療。

2.術后外用藥物的選擇:通過長期臨床實踐,我們發現中醫藥外用在縮短創面愈合時間,促進腐肉脫落,減少創面分泌物以及改善術后疼痛、水腫等并發癥、提高生活質量等方面具有獨特的療效。相較于西藥,中醫藥應用于肛周膿腫術后創面具有多靶點、不良反應小、激活內源性生長因子等多種優勢,其機制可能與調節Th1、Th2細胞免疫,抑制機體炎癥,提高VEGF、ColⅢ、bFGF水平等密切相關[19-20]。

3.藥線引流:藥線引流法通過將一根藥線插入到膿腫內部并進行引流,以達到消腫、止痛的效果。一般情況下,需要多次進行引流,直到膿腫內部的膿液被清空為止。

4.外敷藥膏:根據膿腫發展的不同階段和病人的病情選方用藥。(1)初期:以消法為主,可予金黃散等外敷。(2)成膿期:可先用托法,外敷托毒拔膿散,促使早期破潰。亦可以用魚石脂軟膏蝕破膿頭,使膿毒有外泄之路。同時繼續用箍圍藥外敷,以防膿毒擴散。(3)已潰期:應以提膿祛腐,斂瘡生肌為主。如收斂生肌散、膚痔清軟膏、生肌玉紅膏等藥物。

5.傷口促愈藥物外用:(1)生長因子:目前已報道多種生長因子外用具有促進創面愈合的作用,如成纖維細胞生長因子,轉化生長因子(TGF)-β1、血小板衍生生長因子(PDGF)、血管內皮生長因子(VEGF),表皮生長因子,重組人神經生長因子等[21-24]。(2)外泌體:外泌體是是細胞外囊泡,干細胞來源的外泌體是細胞旁分泌作用的關鍵介質,被供體細胞分泌出來后,可以被受體細胞所攝取,并將其內容物傳遞至受體細胞中,從而發揮生物學作用。實驗證明,間充質干細胞、內皮祖細胞、脂肪干細胞、中性粒細胞及滑膜間充質干細胞來源外泌體均能快速促進傷口愈合[25-29]。miRNA:miRNA廣泛影響細胞增殖、分裂、分化、凋亡、代謝、組織發育、蛋白質分泌及病毒感染[30]。有研究表明,可通過化學纖維素材料支架添加miRNA激活蛋白通路,促進組織生長,改善創面炎癥,加速創面愈合[31-32]。(3)外用敷料:藻酸鹽敷料、納米銀抗菌敷料等敷料在創面愈合過程中均可發揮較好療效[33-34]。

五、肛周膿腫復發及繼發肛瘺的因素分析

肛周膿腫復發及繼發肛瘺的因素大致有以下幾點:(1)肛門腺反復感染;(2)病人生活習慣(吸煙、高鹽飲食、辛辣油膩食物、飲酒、久坐、運動量少、蹲廁所時間過長);(3)病人免疫力低下或伴有合并癥(高血脂、皮膚病、腸炎)、克羅恩病、糖尿病(中國人群);(4)既往有膿腫病史、膿腫分型(括約肌間型膿腫、坐骨直腸間隙膿腫)以及手術方式(切開排膿術);(5)術后傷口管理不當,出現引流不暢、感染、假愈合。并發疾病中糖尿病是肛周膿腫反復發作的重要原因之一,且糖尿病病人高血糖對肛周膿腫術后創面愈合影響較大,有以下幾個方面:(1)毛細血管受損:高血糖引起毛細血管收縮和損傷,并降低毛細血管內皮細胞的正常功能,這通常是由于血糖濃度過高而導致毛細血管的損傷。毛細血管內供氧成分就會變得不充足,這將導致傷口組織缺氧。(2)細胞免疫功能下降:細胞免疫是人體免疫系統的重要組成部分,高血糖可使細胞免疫功能下降,從而增加感染和刺激產生的概率。(3)中性粒細胞吞噬功能下降:中性粒細胞是一種體內主動防御細菌和病毒感染的白血球,是機體最主要的免疫細胞。中性粒細胞通過吞噬和抵消進入傷口的細菌來保護機體,起到了非常重要的作用。然而,糖尿病病人的高血糖會顯著地降低中性粒細胞的吞噬能力,導致細菌可以順利繁殖并進一步感染傷口,導致傷口難以愈合,感染加重,感染又可導致病人血糖升高,如此反復惡性循環,利于病人術后創面的恢復。

綜上,肛周膿腫的治療不僅要重視術前準備,術式的選擇,還要注重術后創面的規范管理,只有形成系統性的規范化治療,才更有利于疾病的治療。同時,中西醫結合治療對提高機體抗感染能力和創傷修復能力有顯著優勢,在肛周膿腫的治療中必須發揮中西醫結合的治療優勢,以取得更好的臨床療效。