脊柱后路開放手術術后多模式鎮痛的研究進展

石露，劉澤民，吳濘宏，王東

貴州省人民醫院畢節醫院（畢節市第一人民醫院）麻醉科，貴州畢節 551700

脊柱后路手術創傷大，術后疼痛明顯，有效的術后鎮痛是促進患者術后早期康復的主要手段，通過有效的術后疼痛管理，從而將疼痛的傷害性刺激顯著緩解，抑制疼痛傳導通路的上行傳導，降低中樞神經系統中疼痛介質水平，提高疼痛閾值，降低疼痛興奮性[1]。脊柱相關手術急性疼痛如未能有效控制，因多種致痛機制同時作用可能遺留慢性的術后疼痛，一旦遺留慢性的術后疼痛，則常規的鎮痛藥物與鎮痛方法效果有限，進而影響患者術后康復，對患者身心健康及社會活動均造成顯著的負面影響[2]。相對于常規鎮痛治療，多模式鎮痛則以多種鎮痛藥與鎮痛方法綜合干預，協同效應，從而發揮更理想的術后鎮痛作用。本文則主要針對脊柱后路手術術后鎮痛方式方法進行綜述如下。

1 針對脊柱后路手術術后鎮痛的理念

1.1 超前鎮痛概念

超前鎮痛臨床定義為機體在受到傷害性刺激前，通過相關措施從而降低中樞和（或）外周神經敏感性，減輕和（或）消除傷害性刺激導致的不良疼痛刺激。目前臨床上應用的超前鎮痛，主要在術前、術中及術后各時期開展。研究提示，超前鎮痛的時機把握上對術后疼痛控制效果的差異無統計學影響，但所使用的干預手段則與術后疼痛效果的控制有密切關系[3-4]。有報道，高選擇性的環氧合酶抑制劑則具有外周與中樞雙重鎮痛效果，是骨科圍手術期超前鎮痛的常用選擇之一[5]。其中高選擇性的環氧合酶抑制劑代表性藥物如瑞昔布鈉、塞來昔布和帕瑞昔布鈉等均廣泛應用于脊柱相關手術的超前鎮痛。另外抗神經病理性疼痛藥物，如加巴噴丁、普瑞巴林等亦廣泛應用于脊柱手術圍術期的超前鎮痛[6]。研究提示，腰椎后路內固定手術，術前口服加巴噴丁可顯著降低患者術后的早期疼痛水平[7]。同時應用抗神經病理性疼痛藥物-普瑞巴林及高選擇性的環氧合酶抑制劑-塞來昔布聯合術后鎮痛，對于減少術后靜脈自控鎮痛藥物使用水平，緩解術后疼痛有重要價值。

1.2 多模式鎮痛

脊柱后路手術術后疼痛其特點為疼痛程度較高，出現術后頑固性疼痛概率較大，而且單一鎮痛藥物或鎮痛方法難以有效緩解患者疼痛，且大劑量，反復使用同一鎮痛治療方法則不良反應嚴重等。圍術期多模式鎮痛，以聯合應用不同作用機制鎮痛藥物和（或）鎮痛方法，從而更好地進行疼痛管理，達到降低鎮痛不良反應的目的，緩解術后疼痛的目的。且目前應用的多模式鎮痛方案，在各個國家的術后鎮痛指南中均有不同等級的推薦[8]。

2 脊柱后路手術術后鎮痛常用的鎮痛藥物

2.1 阿片類受體激動劑

針對脊柱后路手術術后出現的疼痛NRS 評分超過7 分以上者建議使用大劑量的阿片類受體激動劑，快速將中樞與外周神經系統中阿片類受體結合，從而發揮鎮痛效果。給藥方式上包括口服給藥、靜脈給藥、肌內注射給藥、椎管內給藥以及塞肛與皮膚吸收給藥等。作為目前作用效果最強的鎮痛藥物[9]，阿片類受體激動劑可有效且快速的控制脊柱后路手術術后的急性疼痛，但用藥過程中需要注意患者的惡心嘔吐、便秘、皮膚瘙癢和呼吸循環抑制等并發癥。同時如長期反復使用阿片類受體激動劑則還應關注耐受性與成癮性的發生。

2.2 非甾體類抗炎藥

非甾體類抗炎藥以抑制環加氧酶活性，降低機體前列腺素合成與分泌而發揮抑制炎癥反應、提高疼痛閾值的作用。選擇性非甾體類抗炎藥，可選擇性地抑制環氧化酶活性，進而抑制機體炎癥反應，發揮抗炎鎮痛作用，并減少對胃黏膜及血小板功能的抑制，而減少不良反應。被多項指南納入圍術期疼痛控制的一線推薦藥物，然而長時間使用則可能造成心血管相關并發癥，尤其對于曾經有冠狀動脈相關手術史者，應謹慎使用。針對家兔的基礎研究提示[10]，術后分別使用非選擇性環加氧酶抑制劑、選擇性環加氧酶抑制劑及生理鹽水的空白對照進行脊柱后路開放手術術后的鎮痛管理，應用選擇性環加氧酶抑制劑術后疼痛控制最理想，且不良反應最少。另有研究發現，針對脊柱融合術，術后使用選擇性環加氧酶抑制劑的時機上，其中術后24 h 內使用者其術后疼痛控制效果優于超過術后24 h 使用者[11]。

2.3 解熱鎮痛藥對乙酰氨基酚

對乙酰氨基酚其作用主要在于中樞性解熱鎮痛，作用機制與非甾體類抗炎藥具有一定類似性，選擇性抑制環氧化酶活性進而減少前列腺素合成與分泌。其具有顯著的短時間鎮痛效果，但推薦應用于輕中度疼痛者，對中重度疼痛效果有限[12]。給藥方式上，則以口服給藥為主，但今年亦有靜脈給藥的對乙酰氨基酚制劑應用于臨床。在使用對乙酰氨基酚時，如通過靜脈給藥則患者術后疼痛緩解時間與疼痛降低程度均較為理想，而且還可顯著減少阿片類受體激動劑的使用劑量，不良反應更少[13]。但對于脊柱后路開放手術患者，單純應用對乙酰氨基酚術后鎮痛效果往往不理想，需要聯合其他方式方法進行多模式術后鎮痛。

2.4 抗神經病理性疼痛藥物

脊柱相關疾病患者，術前多合并有脊髓相關神經的急慢性損傷，加之手術造成導致的脊神經牽拉，術后出現神經病理性疼痛的可能性。目前針對神經病理性疼痛的代表藥物為加巴噴丁與普瑞巴林，均為目前臨床推薦應用于急、慢性神經病理性疼痛的首選藥物，可能與調控脊髓后角神經元與中樞神經系統突觸前膜電壓門控鈣通道通道活性有關，降低鈣超載，進而抑制機體致痛性神經遞質的合成與釋放，降低傷害性刺激對機體造成的硬性，緩解炎癥反應，早期控制術后疼痛[14]。有學者針對脊柱后路手術圍術期使用75 mg 普瑞巴林進行研究發現，在圍術期口服75 mg 普瑞巴林，3 次∕d，可有效緩解患者術后疼痛，促進患者術后早期康復，提示圍術期使用普瑞巴林，在脊柱相關手術術后早期疼痛控制方面具有顯著優勢[15]。

2.5 局部麻醉藥

局部麻醉藥作用機制是作用于局部神經癥狀，從而可逆性地阻斷感覺神經傳導通路，達到促使局部組織疼痛閾值升高，促使疼痛消失的目的。是目前最廣泛應用于臨床麻醉與術后鎮痛的藥物。其應用于術后鎮痛的給藥方式主要包括神經阻滯、椎管內給藥以及局部浸潤給藥等[16]。其中利多卡因是最常用藥物，作為一種短效酰胺類局麻藥，多用于局部浸潤麻醉，但較少用于術后鎮痛。布比卡因則屬于長效酰胺類局麻藥，雖然作用時間顯著延長，但不良反應較大，尤其是不可逆性的心臟毒性，一旦使用過量或者進入血管，則可能引發致死性心律失常[17]。羅哌卡因作為一種新型長效的酰胺類局麻藥，具有與布比卡因相似的丙基結構，但現在減少了布比卡因的心臟與中樞神經系統毒性，同時用于術后鎮痛還具有感覺、運動分離的阻滯效應，被多項指南推薦為骨科、產科圍術期使用，尤其在脊柱后路開放手術圍術期鎮痛中具有十分廣闊的應用前景。

2.6 選擇性腎上腺素受體激動劑

其代表藥物為右美托咪定，作用機制為激動中樞神經系統與外周神經系統中的α2腎上腺素受體，具有鎮痛、鎮靜與抗焦慮的多重作用，靜脈使用所誘導的睡眠為類似生理性水平，幾乎無呼吸抑制發生。右美托咪定可經靜脈和（或）硬膜外給藥。其聯合羅哌卡因硬膜外給藥，可顯著提高脊柱后路開放手術術后的鎮痛效果。另外右美托咪定局部浸潤注射還有一定的血管收縮效應，聯合局麻藥，則可達到延緩局麻藥吸收，延長局麻藥作用時間，減少局麻藥中毒概率[18]。但右美托咪定給藥后可能出現的心動過緩以及低血壓不容忽視，故針對低血容量以及心臟傳導阻滯者需要謹慎應用。

3 脊柱后路手術術后鎮痛的常用方法

3.1 靜脈自控鎮痛

靜脈自控鎮痛以開放的外周靜脈通過鎮痛泵持續給藥為模式，可設定起始劑量、單次給藥時間、單次給藥劑量以及追加給藥間隔時間等，進而到達可持續、小劑量的持續泵入鎮痛藥物，具有安全可靠、使用范圍廣等優點。靜脈自控鎮痛能做到術后鎮痛藥物治療給藥的個體化模式，并以患者為主導，根據疼痛程度到達實時的鎮痛給藥。靜脈自控鎮痛泵中最常用的藥物包括阿片類激動劑，非甾體類抗炎藥、阿片類受體激動-拮抗劑、鎮吐藥物等多種。從而更好地應對靜脈使用鎮痛藥物過程中，確保鎮痛效果同時，減少不良反應。其被認為是目前針對脊柱后路開放手術術后最常用的鎮痛方式之一。

3.2 椎管內阻滯鎮痛

椎管內置管單次和（或）持續給藥達到阻滯脊神經，發揮鎮痛效果，通過椎管內給予麻醉性鎮痛藥物或局部麻醉藥等，借助腦脊液循環作用于脊髓神經和中樞大腦，從而發揮減輕術后疼痛的目的。椎管內給予鎮痛藥物，可快速安全地控制術后疼痛，減少全身給予阿片類受體激動劑導致的不良反應，尤其可減少和避免反復長時間使用阿片類受體激動劑而引起的耐受性與成癮性，但仍可能出現呼吸、循環抑制等風險，需要多加觀察[19]。有研究發現，椎管內給藥鎮痛的脊柱術后患者，疼痛程度顯著降低、患者滿意度提高。同時鞘內植入嗎啡泵作為目前脊柱手術術后一種補充的鎮痛方法，相對于單純術后使用阿片類受體激動劑，鞘內植入嗎啡泵則在圍術期顯著降低患者疼痛，顯著減少阿片類受體激動劑使用劑量，進而減少不良反應，但其費用相對較高，且目前臨床尚處于推廣階段。

3.3 切口鎮痛

目前臨床切開鎮痛已廣泛用于多種開放手術的鎮痛。針對脊柱后路開放手術者，于手術切口關閉之前在局部椎旁肌、椎旁筋膜和皮下給予小劑量羅哌卡因，從而達到術后疼痛的目的。但單純給予一次羅哌卡因其所持續時間較短，無法達到術后有效控制疼痛的目的，故建議于切口中留置相關導管，實施持續小劑量的羅哌卡因等鎮痛藥物給藥，確保鎮痛時間，控制藥物使用劑量。研究針對脊柱后路開放手術術后患者，在關閉切開前于局部使用0.5%羅哌卡因40 mL，同時置入多孔導管于切局部椎旁肌、椎旁筋膜和皮下，并序貫持續給予0.2%羅哌卡因275～300 mL，速度為6.0 mL∕h，患者術后疼痛評分明顯降低，且相對于使用靜脈鎮痛者，其阿片類藥物使用劑量顯著減少[20]。術后切口鎮痛作為一種簡單、有效且價格相對低廉的術后多模式鎮痛方法，對減少全身用藥帶來的不良反應有積極意義，而且還減少了靜脈藥物導致的持續輸液，椎管內鎮痛需要的硬膜外置管等不良反應，具有廣泛的應用前景[21]。

3.4 超聲引導下神經阻滯鎮痛

超聲引導下神經癥狀鎮痛是指通過超聲引導，將藥物注入相關神經支配部位，浸潤、阻滯手術節段脊神經背側支與腹側支，達到針對脊神經支配區域的局部阻滯，減輕疼痛的目的。超聲引導下神經癥狀具有操作簡單、效果理想、安全性高等優點，近年越來越多地在臨床開展。針對脊柱后路開放手術者，在超聲引導下于腰4 橫突和脊肌間注射0.33%羅哌卡因，具有顯著的緩解術后疼痛，減少阿片類受體激動劑使用劑量，并發癥少等優點，同時超聲引導下還可清晰地辨別脊柱橫突和相關肌肉，減少盲探操作導致的椎管內損傷可能[22]。

4 結束語

術后疼痛管理是快速康復外科的重要手段與措施，尤其對于脊柱后路手術術后的疼痛管理不容忽視，多模式鎮痛管理在脊柱后路手術術后疼痛控制上具有十分重要的臨床意義。然而目前術后鎮痛藥物的選擇及鎮痛方式的選擇種類繁多，其作用機制各異，單純機械化地套用固定模式及用藥進行術后鎮痛管理，收益甚微。臨床需要以患者個體化病情為依據制訂鎮痛方案，達到最佳術后疼痛控制的目的。