國家醫(yī)保局就職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革相關問題答記者問

近日，一些地方推進職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革，引發(fā)群眾關注。群眾對改革后職工醫(yī)保個人賬戶劃入減少有疑問，對改革后看病就醫(yī)便利性有顧慮。針對此次改革中社會普遍關心的問題，國家醫(yī)療保障局有關司負責人回答了記者提問。

■改革背景

隨著20 多年來經(jīng)濟社會的巨大變化，個人賬戶風險自擔、自我保障門診費用的方式，已越來越難以滿足保障群眾健康的需要，具體表現(xiàn)在“三個不適應”。

不適應日益慢性病化的態(tài)勢

全國居民因慢性病導致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例超過85%，導致的疾病負擔占總疾病負擔的70%以上。治療慢性病最有效的方式，就是通過門診早診早治、健康管理，避免小病拖成大病，有效減輕群眾病痛和經(jīng)濟負擔。原有制度安排中，以個人賬戶保障普通門診費用的方式難以滿足現(xiàn)實需求。

不適應醫(yī)療技術的飛速進步

2001年到2021年，全國醫(yī)療機構門急診人次數(shù)從19.5億次增至80.4億次，增長了312%。個人賬戶有限的資金積累，難以適應參保人對門診需求的大幅增長。

不適應我國老齡化發(fā)展趨勢

據(jù)測算，2035年左右，我國60歲及以上老年人口將突破4億，在總人口中的占比將超過30%，進入重度老齡化階段。2021年，退休人員人均門診就診次數(shù)是在職職工的2.17倍，門診次均費用是在職職工的1.15倍。

但原有制度對門診保障力度不足，老年人小病時不舍得花錢治療，小病拖成大病，最終不得不住院治療的現(xiàn)象不在少數(shù)，這既增加了老年人身心痛苦，也增加了家人的照護負擔，還導致花費了更多費用。

■此次改革可為參保人帶來哪些獲益？

“增”，讓大部分地區(qū)實現(xiàn)普通門診報銷從無到有的轉變

原來職工醫(yī)保參保人看普通門診不報銷的地區(qū)，改革后可以報銷；原來看普通門診可以報銷的地區(qū)，報銷額度進一步提升。

第一，除了藥品費用可以報銷外，符合規(guī)定的檢查、檢驗、治療等費用也可以報銷。第二，部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用將被納入普通門診報銷，并享受更高的報銷比例和額度。第三，符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務，也被納入門診報銷范圍。

“優(yōu)”，通過優(yōu)化醫(yī)療資源配置一定程度緩解“住院難”問題

改革前，由于普通門診保障不足，“無指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理的醫(yī)療行為頻發(fā)。改革后，參保人在普通門診就能享受報銷，一定程度上能夠降低此前居高不下的住院率，把優(yōu)質醫(yī)療資源留給真正需要的病人。

“拓”，將個人賬戶使用范圍由參保人本人拓展到家庭成員

本次改革在三方面拓展了個人賬戶使用范圍：

第一，可以支付配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用；

第二，可以支付配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；

第三，部分地區(qū)可以支付配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

■改革后，參保人個人賬戶結余受影響嗎？

3個“不變”

第一，個人賬戶結余的歸屬不變。個人賬戶的本金和利息，無論是改革前的歷史結余，還是改革后新劃入形成的結余，都仍然歸個人所有，都仍然可以結轉使用和繼承。

第二，在職職工個人繳費的比例、流向不變。在職職工個人醫(yī)保繳費仍然全額劃入個人賬戶。

第三，退休人員不繳費的政策不變。退休人員仍然不需繳費，個人賬戶資金仍然由醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入。

2個“調整”

第一，對于在職職工，改革前，個人賬戶的資金來源由單位繳費的一部分和個人繳費共同組成；改革后，個人繳費依然全部劃入個人賬戶，原來單位繳費劃入個人賬戶的部分，劃入統(tǒng)籌基金。

第二，對于退休人員，改革前，大部分地方每月劃入個人賬戶的資金為“個人養(yǎng)老金實際發(fā)放數(shù)×劃入標準”；改革后，劃入個人賬戶的資金為“本統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平×劃入標準”，其中，改革后的劃入標準比改革前有所降低。

此次改革的核心，是用調整個人賬戶的劃入方式，來“置換”普通門診統(tǒng)籌報銷。改革涉及利益調整，不少參保人劃入個人賬戶的資金會有不同程度的減少。

■改革在濟病濟困方面有什么考慮？

在本次改革中，考慮了群眾實際困難并予以傾斜。

注重向患病群眾傾斜

改革前，職工門診就醫(yī)主要依靠個人賬戶保障，風險自擔、費用自付。對于健康人群而言，個人賬戶往往用不完，形成資金沉淀；對于患病多的群體而言，個人賬戶又常常不夠用，影響了就醫(yī)診療。改革建立門診統(tǒng)籌報銷，將推動醫(yī)?；鸶嘤糜诨疾《嗟娜巳?。

注重向老年群體傾斜

改革明確要求，各地設計報銷政策時，針對退休人員要在“一低兩高”方面有所安排，即報銷“起付線”比在職職工更低、報銷比例比在職職工更高、報銷“封頂線”比在職職工更高。目前，已開展改革的各統(tǒng)籌地區(qū)基本都明確了退休職工享受更高的報銷待遇，以更好保障老年人健康權益。

對基層醫(yī)療機構給予傾斜

考慮到許多參保人特別是退休人員在基層醫(yī)療機構就診取藥比較方便，改革要求在門診報銷待遇方面對基層醫(yī)療機構給予傾斜，并將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障納入報銷范圍，方便群眾在家門口就醫(yī)購藥。

將更多定點零售藥店納入門診報銷范圍

有群眾反映，改革后雖然普通門診費用能報銷，但對于習慣在藥店購藥的患者來說，購藥報銷不方便。對此，國家醫(yī)保局近期印發(fā)《關于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》明確，參保人憑定點醫(yī)藥機構處方在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內藥品，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定報銷?！锻ㄖ愤€要求各地加大力度，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構電子處方順暢流轉到定點零售藥店，方便參保人憑處方開藥。

推動基層醫(yī)療機構配備更多藥品

有群眾擔心，基層醫(yī)療機構的藥品配備不足，無法在一、二級醫(yī)療機構買到自己需要的藥品。對此，國家醫(yī)保局將加強部門協(xié)同，聯(lián)合有關部門不斷完善政策，支持基層醫(yī)療服務體系的建設，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，完善家庭醫(yī)生簽約服務，督促基層醫(yī)療機構加強藥品配備等，努力讓群眾就近享受醫(yī)療服務。

提供更加優(yōu)質的醫(yī)保便民服務

國家醫(yī)保局積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈眨苿俞t(yī)保電子憑證就醫(yī)購藥全流程應用、擴大醫(yī)保移動支付接入范圍，讓參保人通過手機就能完成掛號就診、醫(yī)保結算、參保信息查詢、異地就醫(yī)備案等相關服務。