無創(chuàng)呼吸機間歇正壓通氣技術聯(lián)合早期肺康復訓練在COPD合并呼吸衰竭治療中的應用

胡秋菊，牟敏，聶周蓮

1 宜賓市第三人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，四川宜賓 644000；2 宜賓市第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科

慢性阻塞性肺疾病（COPD）以不完全可逆的呼吸受限為主要特征，病情呈進行性發(fā)展，常并發(fā)呼吸衰竭，致殘率、病死率居慢性呼吸系統(tǒng)疾病的首位，嚴重威脅患者生命健康［1-2］。無創(chuàng)呼吸機間歇正壓通氣技術是目前治療COPD合并呼吸衰竭的常用方法，可改善患者的氣流受限癥狀，促進通氣功能恢復［3］。但過度依賴呼吸機會降低患者呼吸肌做功，導致呼吸肌無力、呼吸機依賴，均不利于改善預后［4］。美國醫(yī)師協(xié)會早在2007年發(fā)表的指南中就已明確指出，肺康復訓練是改善COPD患者呼吸系統(tǒng)癥狀和生活質(zhì)量等相關指標的重要策略［5］。近年來臨床研究顯示，早期肺康復訓練可改善呼吸肌肌力，有利于提升患者的運動耐力，從而促進康復［6］。本研究觀察了無創(chuàng)呼吸機間歇正壓通氣技術聯(lián)合早期肺康復訓練在COPD合并呼吸衰竭患者治療中的應用，為COPD合并呼吸衰竭的臨床治療提供依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①符合COPD診斷標準［7］；②經(jīng)血氣分析檢查明確伴有呼吸衰竭，即動脈血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mmHg；③無認知功能障礙；④無肢體功能障礙；⑤急性生理學和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分＜17分；⑥無上氣道、面部損傷和感染。排除標準：①存在焦慮、抑郁者；②合并肺結核、肺部感染、哮喘等其他肺部疾病及胸部手術史者；③合并惡性腫瘤、心腦肝腎等重要臟器嚴重病變者；④存在呼吸淺速及可能導致人機對抗的高危因素者；⑤需要建立人工氣道進行排痰治療者。選取2020年12月—2022年10月我院收治并符合上述標準的COPD合并呼吸衰竭患者96例，其中2019年12月—2020年11月入院的48例作為對照組，2020年12月—2021年10月入院的48例作為觀察組。觀察組男18例、女30例，年齡（64.81 ± 5.09）歲，體質(zhì)量（63.29 ± 7.64）kg，APACHEⅡ評分（13.19 ± 0.90）分，有吸煙史31例；對照組男16例、女32例，年齡（63.77 ± 5.61）歲，體質(zhì)量（62.47 ± 6.23）kg，APACHEⅡ評分（12.87 ± 1.05）分，有吸煙史29例。兩組一般資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組采取常規(guī)對癥治療及無創(chuàng)呼吸機間歇正壓通氣技術。常規(guī)對癥治療包括支氣管舒張劑解痙、低流量吸氧、糾正水電解質(zhì)平衡、糖皮質(zhì)激素、抗感染等。無創(chuàng)呼吸機間歇正壓通氣技術采用Flexo ST30型雙水平無創(chuàng)呼吸機，調(diào)節(jié)至S/T模式，參數(shù)設置：備用呼吸頻率2～16次/分，吸氣壓力以患者能耐受為準，初步設置為8～12 cmH2O，最高不超過20 cmH2O；呼氣壓初步設置為3 cmH2O，緩慢調(diào)至5 cmH2O，保持潮氣量7～10 mL/kg，氧濃度為30%～45%，每天通氣3～5次，每次3～4 h；期間采用i15A型血氣生化分析儀監(jiān)測血氣指標，療程8周。觀察組于對照組基礎上在機械通氣治療的第1天開始進行肺康復訓練，保持呼吸道清潔、通暢，提高胸廓順應性。由專業(yè)康復治療醫(yī)師指導，逐步開展腹式呼吸、縮唇呼吸或全身呼吸體操等呼吸肌訓練；每天訓練時間15～30 min，每天1～3次，根據(jù)患者耐受程度調(diào)整訓練時間及次數(shù)；每周訓練6 d，持續(xù)訓練8周。訓練期間根據(jù)患者恢復情況指導其進行早期下床活動，進行適量步行、登樓梯等運動訓練，每次10～45 min，3次/周。

1.3 指標觀察方法 ①血氣相關指標：記錄兩組治療前后血氣相關指標，包括PaO2、PaCO2、血氧飽和度（SaO2）。②呼吸頻率、呼吸困難量表評分（mMRC）：記錄兩組治療前后的呼吸頻率及mMRC，mMRC為0～4分，分值越高表示呼吸困難程度越重。③血清氧化應激相關指標：采集兩組治療前后的空腹靜脈血3 mL，3 500 r/min離心5 min（離心半徑8 cm），收集血清，采用硫代巴比妥酸法檢測丙二醛（MDA）水平，采用黃嘌呤氧化酶法檢測超氧化物歧化酶（SOD）水平，嚴格按照檢測試劑盒說明書操作。④6 min步行距離及左、右手握力：記錄兩組治療前后的6 min步行距離及左、右手握力（采用電子握力計測定）。⑤機械通氣時間、住院時間、住院費用：機械通氣時間從患者行機械通氣開始至脫機為止。⑥呼吸機相關性肺炎（VAP）：記錄兩組治療期間VAP發(fā)生情況，VAP的診斷參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組制定的相關標準［8］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用K-S正態(tài)性檢驗，呈正態(tài)分布以表示，組間比較采用t檢驗，重復測量數(shù)據(jù)采用重復測量的方差分析；非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后血氣相關指標、呼吸頻率、mMRC及血清SOD、MDA水平比較 與治療前比較，兩組治療后PaO2、SaO2及血清SOD均升高，PaCO2、呼吸頻率、mMRC及血清MDA水平均降低，且觀察組治療后變化更明顯（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后血氣相關指標、呼吸頻率、mMRC及血清SOD、MDA水平比較（）

表1 兩組治療前后血氣相關指標、呼吸頻率、mMRC及血清SOD、MDA水平比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

PaCO2（mmHg）n PaO2（mmHg）SaO2（%）呼吸頻率（次/分）mMRC（分）SOD（U/L）MDA（μmol/L）組別觀察組治療前治療后對照組治療前治療后48 54.09 ± 5.24 80.61 ± 8.50*#82.57 ± 9.30 51.27 ± 5.86*#78.63 ± 6.05 94.48 ± 4.70*#27.12 ± 2.05 20.79 ± 1.12*#3.27 ± 0.43 1.54 ± 0.28*#57.21 ± 6.24 92.69 ± 10.41*#9.94 ± 0.75 6.23 ± 0.52*#48 9.78 ± 0.92 7.46 ± 0.67*53.57 ± 4.85 66.25 ± 9.47*81.73 ± 8.95 67.92 ± 6.74*77.94 ± 5.68 88.52 ± 3.96*26.79 ± 2.24 22.56 ± 1.48*3.19 ± 0.51 1.93 ± 0.37*56.30 ± 7.09 76.52 ± 9.37*

2.2 兩組治療前后6 min步行距離與左、右手握力比較 與治療前比較，兩組治療后6 min步行距離與左、右手握力均升高，且觀察組治療后升高更明顯（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后6 min步行距離與左、右手握力比較（）

表2 兩組治療前后6 min步行距離與左、右手握力比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

n 6 min步行距離（m）組別觀察組治療前治療后對照組治療前治療后左手握力（N）右手握力（N）48 247.31 ± 30.58 403.29 ± 42.17*#84.49 ± 8.63 131.28 ± 7.12*#85.58 ± 9.17 127.09 ± 8.24*#48 87.16 ± 9.82 102.84 ± 7.45*241.27 ± 34.29 347.65 ± 38.52*86.04 ± 9.15 104.97 ± 8.40*

2.3 兩組機械通氣時間、住院時間及住院費用比較 觀察組機械通氣時間、住院時間均短于對照組，住院費用低于對照組（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組機械通氣時間、住院時間及住院費用比較（）

表3 兩組機械通氣時間、住院時間及住院費用比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別觀察組對照組住院費用（萬元）5.36 ± 0.57*6.15 ± 0.49 n 48 48機械通氣時間（d）7.96 ± 1.14*11.25 ± 1.72住院時間（d）14.28 ± 2.65*16.53 ± 2.84

2.4 兩組VAP發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生VAP 4例（8.33%），對照組發(fā)生VAP 15例（31.25%），兩組比較P＜0.05。

3 討論

COPD合并呼吸衰竭患者的肺通氣功能明顯降低，需及時行機械通氣，以改善機體缺氧狀態(tài)［9］。近年來，無創(chuàng)機械通氣廣泛應用于臨床，在低創(chuàng)或無創(chuàng)前提下可基本達到有創(chuàng)機械通氣的效果，但不同模式的無創(chuàng)機械通氣往往存在明顯效果差異［10］。有研究認為，采用無創(chuàng)機械通氣治療COPD合并呼吸衰竭需長時間進行通氣，有可能引起患者呼吸機抵抗及難以適應，且增加患者胃腸道功能障礙、感染等發(fā)生風險［11］。因此，有學者提出采用無創(chuàng)呼吸機間歇正壓通氣技術治療［12］。葉圣明［13］將無創(chuàng)呼吸機間歇正壓通氣技術應用于老年COPD合并急性呼吸衰竭患者，結果顯示患者血氣狀況得到有效改善，且并發(fā)癥發(fā)生率低，治療安全性較常規(guī)無創(chuàng)機械通氣高。

早期肺康復訓練為我國近年來新興的康復治療措施，國內(nèi)對早期肺康復訓練的研究還處于初始階段，更需要大量臨床研究探索與我國COPD患者實際情況相結合的安全有效的治療方法［14］。肺康復訓練是一種建立在全面評估患者病情和治療基礎上的綜合性措施，內(nèi)容主要為對運動訓練、健康教育及行為進行干預；其目的在于改善患者的呼吸肌做功，全方面提高患者的生理機能，同時改善患者心理狀況，增強患者康復治療依從性［15］。本研究對照組給予常規(guī)治療及無創(chuàng)呼吸機間歇正壓通氣技術，治療后患者血氣情況、呼吸頻率及呼吸困難癥狀等均得到改善；但本研究觀察組在無創(chuàng)呼吸機間歇正壓通氣技術的基礎上聯(lián)合早期肺康復訓練，其治療后血氣情況、呼吸頻率及呼吸困難癥狀等改善效果優(yōu)于對照組。因此，在無創(chuàng)呼吸機間歇正壓通氣技術基礎上聯(lián)合早期肺康復訓練能進一步改善患者呼吸及血氣情況。

國外有文獻證實，COPD穩(wěn)定期進行早期肺康復訓練是一項安全可行的治療措施，可提高患者的運動耐力，減少住院次數(shù)和時間。國內(nèi)也有研究顯示，早期肺康復訓練能極大改善患者呼吸困難、運動耐力和健康相關生活質(zhì)量，并減少后期醫(yī)療資源的消耗［16］。本研究結果顯示，觀察組治療后6 min步行距離與左、右手握力高于對照組，機械通氣時間、住院時間、住院費用及VAP發(fā)生率均低于對照組；這表明無創(chuàng)呼吸機間歇正壓通氣技術聯(lián)合早期肺康復訓練能進一步改善患者的身體機能，從而縮短機械通氣治療時間，促進康復，減少醫(yī)療支出。其原因可能在于，早期肺康復訓練能增強骨骼肌力量，改善呼吸肌群功能，促進肺通氣功能恢復及呼吸衰竭的糾正，同時能減少長時間機械通氣和住院引起的VAP、院內(nèi)感染的發(fā)生，可間接發(fā)揮改善患者病情的作用；且能減輕患者經(jīng)濟方面壓力，有利于改善患者心理狀況，提高康復治療依從性，從而改善預后［17-18］。

COPD合并呼吸衰竭患者機體處于缺氧狀態(tài)，可引起并增強氧化應激反應，從而增加氧化應激損傷［19］。SOD是抗氧化損傷的主要防御物質(zhì)，其水平升高提示機體細胞及組織的抗氧化損傷效應增強［20］。MDA是脂質(zhì)過氧化的最終產(chǎn)物，能靈敏反映脂質(zhì)過氧化損傷程度［21］。本研究結果顯示，與治療前比較，兩組治療后血清SOD均升高，血清MDA水平均降低，且觀察組治療后變化更明顯；提示無創(chuàng)呼吸機間歇正壓通氣技術聯(lián)合早期肺康復訓練能進一步提高患者血清SOD水平，下調(diào)血清MDA水平，從而有效抑制機體的氧化應激損傷，也是其能促進患者康復的作用機制之一。

綜上所述，無創(chuàng)呼吸機間歇正壓通氣技術聯(lián)合早期肺康復訓練治療COPD合并呼吸衰竭能有效減輕患者的呼吸困難癥狀及氧化應激反應，改善呼吸頻率及血氣情況，提高運動耐力及左右手握力，且安全性較高，值得臨床推廣應用。需要注意的是，肺康復訓練需在患者入院后盡早開展，且肺康復訓練周期較長，需要患者長期、耐心配合；因此，訓練期間需加強患者健康認知及心理等方面干預，以提高患者對肺康復訓練的依從性，使其獲益最大化。