基于氣化理論辨治慢性心力衰竭

樊博雅,李曉鳳,杜武勛

慢性心力衰竭是慢性進行性加重的心血管疾病,表現為嚴重復雜的臨床綜合征,是多數心血管疾病的終末期表現[1]。隨著我國進入老齡化社會,冠心病、高血壓等慢性疾病發病率持續上升,加之醫療水平提高使得心臟疾病生存期延長,從而導致心力衰竭病人數量大幅增長[2-3]。有研究表明,住院的心力衰竭病人病死率為4.1%[4]。現代醫學以利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑等藥物治療慢性心力衰竭及心臟植入型電子器械治療常見,仍有不足與缺陷,其療效與安全性仍需廣大醫務工作者進一步探索[5]。傳統中醫藥以辨證論治為基礎,從整體觀入手,對慢性心力衰竭的治療優勢日益凸顯。

1 慢性心力衰竭的診療現狀

中醫學中雖然無“慢性心力衰竭”之名,但對慢性心力衰竭的認識由來已久,從臨床表現來看,其散見于心悸、喘證、水腫等疾病中。關于心力衰竭的最早描述見于《黃帝內經》,《素問·水熱穴論》記載：“水病下為跗腫大腹,上為喘呼不得臥者,標本俱病”,其所言下肢浮腫,氣喘,不能平臥皆為現代心力衰竭的表現[6]。張仲景所著《傷寒雜病論》中所載方藥,如葶藶大棗瀉肺湯、真武湯、腎氣丸、苓桂術甘湯等,至今廣泛運用于慢性心力衰竭的臨床治療中。《圣濟總錄》記載：“虛勞驚悸者,心氣不足,心下有停水也,心藏神,其主脈,若勞傷血脈,致心氣不足,因為邪氣所乘,則令人精神驚惕悸動不定,若水停心下,水氣乘心,亦令悸也。”其雖為描述心悸病,與現代慢性心力衰竭癥狀相似,指出氣虛、水停、血瘀三者病理因素,為核心病機,它們之間互為因果且相互轉化,為后世治療本病提供了理論依據。明代張介賓《景岳全書》云：“水病為喘者,以腎邪干肺也。然水不能化而子病及母,使非精氣之敗,何以致此,此其虛者十九,而間乎虛中挾實,則或有之耳。”其所論水病之喘與心力衰竭的水腫兼喘相似,揭示了腎陽虧虛在心力衰竭病機演變中發揮了重要作用。

歷代醫家雖然對慢性心力衰竭的病因、病機及選方用藥進行了闡述,但幾乎均是針對慢性心力衰竭部分臨床表現,未將其作為一個全身性整體、系統疾病,或側重喘、或側重腫、或側重悸,如盲人摸象、管中窺豹,只見一二,未見全貌。這種注重以象比類、辨證論治的中醫診療特點一定程度限制了中醫藥對慢性心力衰竭等全身性、系統性疾病的全面診療,不利于推動中醫藥在臨床的應用與推廣。鑒于上述情況,杜武勛教授多年來致力于氣化理論研究,并基于臨床經驗創立了五臟生克制化辨證模式[7],通過五臟之間生、克、復的關系,系統、全面地辨析慢性心力衰竭的病因病機,提出“腎氣虧虛、真陽外泄”乃本病的核心病機。杜武勛教授將本病分為加重期和緩解期[8],加重期以標實證為主,從寒熱分治;緩解期從本虛證出發,從陰陽、氣血分治。運用附子、桂枝、黃芪、葶藶子、赤芍、當歸等溫腎補氣、利水活血之藥治療心力衰竭,建立慢性心力衰竭病證結合分期辨證論治方案,為疾病的臨床診療提供了理論指導。

2 從氣化論辨治慢性心力衰竭

2.1 氣化理論思想 中醫氣化理論首載于《黃帝內經》中,《靈蘭秘典論》記載：“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣”[9-10]。“氣”指一元之氣,是萬事萬物化生之本[11]。萬物皆為“氣”所呈現的不同狀態,“聚則成形,散則為氣”;“化”乃變化,以升、降、出、入等不同形式存在;“氣化”指氣的運動與變化,“氣化”是中醫學對人體新陳代謝生命活動的高度概括,人體將食物轉化為自身的營養成分(氣、血、津、液),必須經過臟腑氣機的升降出入運動才能實現,這一新陳代謝的過程就是“氣化”[12-13]。氣化論認為一氣之中包含陰陽,陰陽相交,萬物化生,故氣化之本源于氣之本身,陰陽之氣對立統一、互生互用,方為氣之升降出入的源動力,是氣化的基礎。氣化理論是由天、地、萬物、人構成的,廣闊無垠、上下交通、生機盎然、動靜有序、運動變化著的宇宙模型[14]。這一大環境的任何變化直接影響人類的生命活動。氣化理論分為3部分,即自然氣化、人體氣化、藥物氣化,三者共同成為氣化愈病中醫診療的基礎[15]。其中藥物氣化作為媒介,將自然與人體相連,中藥秉承自然之氣,為自然所化,同時作用于人體,利用自然之氣影響人體陰陽之偏性,故將人與自然合二為一,以達“天人合一”之象[16]。

2.2 心力衰竭病機的探析 在氣化理論指導下,結合多年臨床經驗,杜武勛教授認為心力衰竭的核心為“腎氣虧虛,真陽外泄”。心力衰竭之為病,在中醫學中常表現為“水腫、心悸、喘證”等,故氣機失調,水液代謝失常是發病的關鍵,“寒”“瘀”“熱”等均為潛在的病理因素[17-18]。《素問·陰陽應象大論》記載：“故清陽為天,濁陰為地。地氣上為云,天氣下為雨;雨出地氣,云出天氣”。故雨水由地氣產生,天地交感化生云雨;世間萬物化生皆為“形氣相感”的過程,分為“天氣、地氣”,聯系人體即為天氣屬心,地氣屬腎,雨出地氣即為水液由腎所主。《血證論》記載：“諸水皆由腎所主,腎氣化則上下內外之水俱化”。因而腎臟在水液氣化中居主導地位,故言為“本”,或曰“腎主水”。《素問·至真要大論》言：“諸病水液,澄澈清冷,皆屬于寒。”故諸水之病皆由寒作祟,真陽不足則生寒邪,陽氣具有溫煦推動作用,若五臟陽氣郁遏,氣行不暢,阻礙津行,津停為水,水泛肌膚,形成水腫。因此,《內經》中將水腫病機概括為“五臟陽以竭”。《素問·調經論》記載：“血氣者,喜溫而惡寒,寒則氣不能流,溫則消而去之”。故血行脈中依賴氣之溫煦推動,腎陽虛衰,寒從中生,寒邪直中經絡會產生瘀血。又有氣為血之帥,氣行則血行,陽氣虛衰推動無力而致血瘀,故氣虛則血瘀,遂無論寒邪與氣虛均會導致瘀血的形成。反之,瘀血的產生進一步加重水飲的形成,《血證論》記載：“血積既久,其水乃成”,兩者互為因果,相互影響,不可分割[19]。是以水、瘀、寒三者病理因素俱成,心力衰竭之病可發之,臨床表現：喘咳倚息,不能平臥,咳吐泡沫狀痰;下肢或全身水腫,按之凹陷,甚則陰腫;小便不利,心悸氣短,動則尤甚;舌質淡暗,苔白滑,脈沉細無力或沉遲。

另一方面,心力衰竭之病可由熱邪產生。《難經·三十六難》記載：“腎兩者,非皆腎也,其左者為腎,右者為命門。命門者,諸神精之所舍,原氣之所系也,男子以藏精,女子以系胞,故知腎有一也。”遂有左腎主水,右腎命門主火。腎氣虧虛,腎水(腎的閉藏功能)不足,陽氣閉藏不及,命門之火外泄化為“邪火”,煎熬津液,則有化熱傷陰之象,劉完素在《素問玄機原病式》中提出：“夫治水腫腹脹,以辛苦寒藥為君,而大利其大小便也……故諸水腫者,濕熱之相兼也。”是以熱邪與“水、瘀”互結,又可兼雜痰飲之證。臨床可見：咳痰黏稠或咳痰黃稠;煩熱,口干口渴;失眠多夢;舌質暗紅或紫暗,苔黃厚或黃膩,脈滑數。

基于上述闡述,本病病位在腎,涉及肺脾,病機為“腎氣虧虛,真陽外泄”,一則腎陽不固,陽虛則寒,水飲內停,寒凝血瘀,發為寒瘀水三邪互結;二則外泄之真陽化火,煎熬津血,與瘀血、水飲相搏,發為熱瘀水三邪互結。腎之氣虛為本,水飲、痰濁、瘀血阻滯為標,腎氣虛衰是慢性心力衰竭的病理基礎,血瘀為重要的病理環節,水停是本病的必然結果。從整體出發,兼顧慢性心力衰竭的疾病發展全程,針對其不同病理階段本虛標實的變化,陰陽氣血側重診療本病,以期獲得較好的臨床療效。

2.3 氣化論指導下心力衰竭的治療 氣化愈病的思路是從自然氣化出發,總結出人體氣化與藥物氣化的作用規律,以藥物的寒熱溫涼、升降浮沉之偏性,糾人體陰陽失調之不足[20]。杜武勛教授在臨床診療中圍繞心力衰竭核心的病機,認為面對水飲、瘀血等有形實邪,從腎臟出發,以“溫腎利水,活血化瘀”為根本治療原則。《素問病機氣宜保命集》記載：“《經》所謂近者奇之,遠者偶之,身之表者為遠,身之里者為近。”“補上治上制以緩,補下治下制以急,急則氣味厚,緩則氣味薄。”“腎肝位遠,數多則其氣緩,不能速達于下,必大劑而數少,取其迅急,可以走下也。”故欲補腎之陽氣以制水,應選用氣之厚者,因氣厚之品可發熱,能溫腎陽,補一身之氣以利水行,故組方時,可增加氣味俱厚之品,令其力專以入腎化水。治療瘀血證時,可不拘泥于單純的活血之品,本病瘀血源于氣虛無力鼓動血運而化瘀,無論病人表現為寒證或熱證,其本皆為腎氣不足,真陽外泄所致,故用藥時當以補腎之氣為主,以達氣行水消而血自去之效。

在疾病加重期時,對寒瘀水結型心力衰竭病[21],任應秋提出：“水為濕之盛,其表現為水液停留或泛濫……凡肺氣不布,脾氣不運,腎氣不化等常見之。故治水之法,總以扶陽行氣為主。”治水在溫運陽氣,陽氣一振則氣化復常,三焦疏通,水患自除。故采用真武湯和苓桂術甘湯加減,選用附子、桂枝等氣味俱厚之品,加甘淡之茯苓,平調升降,開通內外以化水氣,同時配伍陽中之陽的黃芪,取其專攻補氣之效,用之迅疾走下,四藥相伍為君,是以補腎陽利水濕。同時臨證配伍健脾滲濕,宣通中焦之白術,活血化瘀之澤蘭;又配伍利水滲濕,兼可祛痰之車前子、五加皮等。意在陽氣得復,水濕之邪盡出,以達溫陽利水、活血化瘀之效。治療真陽外泄化熱的熱瘀水結型心力衰竭病時[21],采用己椒藶黃湯加減,方中防己、葶藶子、車前子乃清熱利水之品,椒目補腎氣通水道,以上四藥合用,可清熱利水以消腫,入腎瀉肺以平喘,通達三焦,是為君藥。配伍大黃,推陳致新,可導瘀血、滾痰涎、消腫脹,發揮其清有形之火以化無形之氣的功效。臨證配伍半邊蓮、白花蛇舌草清熱解毒;枳殼、白術等理氣健脾之品以達中焦,以上藥物合用,可令水瘀熱三邪盡出,又兼溫陽固腎以助氣行,共奏清熱活血、溫腎利水之功。對本病緩解期的治療,以麥冬、五味子、黨參、黃芪等益氣溫陽、養陰生津之品為主,意在補益臟腑之陰陽,改善病人預后,提高生活質量。

3 慢性心力衰竭驗案舉隅

3.1 溫陽利水、活血化瘀法治療慢性心力衰竭 病人,女,82歲,2021年7月18日,病人以“雙下肢水腫4年,加重伴胸悶喘憋4 d”為主訴就診。病人4年前無明顯誘因出現雙下肢水腫,胸悶胸痛陣作,至當地醫院就診,以“慢性心力衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常”收治入院,經治療后癥狀緩解出院。出院后規律服用呋塞米20 mg,每日1次,螺內酯20 mg,每日1次,癥狀控制尚平穩。4 d前受涼感冒后,病人雙下肢水腫(++)、胸悶喘憋癥狀加重,陣發性呼吸困難,夜間不能平臥,咳吐泡沫樣痰,乏力,惡心納差,入睡困難,大便干,二三日一行,小便短少,舌淡暗有瘀斑,舌體胖大邊有齒痕,苔白滑,脈沉細。心電圖示：心房顫動,心率96次/min。心臟超聲示：左室壁活動不協調,呈節段性運動減低,以下壁為主,二尖瓣、三尖瓣及主動脈瓣少量反流,心律失常。西醫診斷：慢性心力衰竭(加重期)心功能Ⅳ級,心律失常,心房顫動。中醫診斷：心力衰竭(水腫),寒瘀水結證。

處方：黃芪30 g,茯苓30 g,白術15 g,車前草30 g,澤蘭15 g,澤瀉15 g,豬苓15 g,桂枝15 g,枳殼12 g,陳皮12 g,黨參30 g,甘草12 g,附子12 g,葶藶子30 g。7劑,每日1劑,水煎服,分早晚兩次,每次150 mL溫服飲。

2021年7月25日二診：病人雙下肢水腫(+),胸悶喘憋較前緩解,咳痰減少,呼吸順暢,睡眠明顯改善,納可,二便調。舌質淡胖,瘀斑減少,苔白滑,脈沉細無力。病人水腫改善,故去澤蘭、葶藶子,并加用白術30 g,以健運中焦,14劑。

2021年8月8日三診：病人雙下肢水腫(±),胸悶喘憋明顯好轉,無咳嗽咳痰,納可,夜寐安,舌淡暗,苔白膩,脈弦滑。整體趨于好轉,故去枳殼、陳皮,改桂枝20 g增強其溫陽通經之效,改附子8 g降低其燥熱之性,繼服14劑。后隨訪,病人訴療效佳,癥狀基本消失。

按：通過四診辨證分析可知,本案病人為老年女性,命門火衰,真陽外泄,故病人腎陽虧虛為其發為本病的根結所在。然腎為水火之宅,內寄元陰元陽,為一身陽氣之源,若腎陽不足,不能通于上焦心肺,水瘀寒邪結于肺則有胸悶喘憋,咳吐泡沫樣痰;停于中焦脾胃,則脾失健運,胃氣不降,故惡心納差;流于下則出現雙下肢水腫;散于腠理肌膚則見乏力。三焦氣化失司,津液輸布失常,故見大便干而小便短少。故治以溫陽利水、活血化瘀。可應用大量氣味俱厚之品,《內經》云：“氣厚則發熱”,故投之可祛散寒邪,可壯腎之元陽。方中附子、桂枝為純陽氣厚之藥,善通陽氣,能化陰寒,附子味辛,性大熱。《雷公炮制藥性解》記載：“附子為陽中之陽,其性浮而不沉,其用走而不息……辛甘大熱,能補命門衰敗之火。”故用本品令腎陽升發有常,以助氣化消水飲;黃芪乃陽中之陽,治療皮水風濕之疾,三藥相伍可使陽氣得生,水液得化,寒瘀得去,故為君藥。陳皮導氣升陽,助腎中元陽上濟心火,為補益上升之動力;葶藶子入肺、膀胱經,主下氣行水,配伍活血行水之澤蘭,令水瘀從下而出;茯苓、白術健脾利水,配伍枳殼理氣消脹,上述諸藥相合可利水活血、健脾消脹,共為臣藥。黨參甘平,可補中益氣生津;配伍甘草調和諸藥,共為佐使之藥。上述諸藥相伍使陽氣恢復,水濕之邪盡出,以達溫陽利水,活血化瘀之功。

3.2 清熱活血、利水消腫法治療慢性心力衰竭 病人,男,79歲,2021年6月19日(癸巳年三之氣)以“雙下肢水腫伴胸悶憋氣3月余”為主訴就診。病人于3個月前無明顯誘因出現雙下肢水腫無力,伴胸悶憋氣,咳嗽,咳痰黃稠。遂就診于天津市胸科醫院,心電圖示：下壁陳舊性心肌梗死,Ⅱ度房室傳導阻滯,完全右束支傳導阻滯。診斷為：慢性心力衰竭,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,心律失常。給予對癥治療后癥狀緩解。后病人未系統用藥,癥狀控制欠佳,今出現胸悶憋氣,咳痰黃稠,口干口渴,雙下肢水腫(++),乏力,納差,寐差,大便干,二三日一行,小便黃,舌質暗紅有瘀斑,苔黃膩,脈弦澀。既往高血壓病史20余年,平素口服厄貝沙坦片75 mg,每日1次,血壓控制在130/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);腦梗死病史2年余,時有嗆咳,無明顯肢體活動障礙。心電圖示：Ⅱ度房室傳導阻滯;房性期前收縮未下傳;完全性右束支傳導阻滯;Ⅲ導聯、aVF導聯下壁陳舊性心肌梗死;心率80次/min,律不齊。西醫診斷：慢性心力衰竭(加重期) 心功能Ⅱ級;冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;心律失常,Ⅱ度房室傳導阻滯,完全性右束支傳導阻滯;高血壓3級,極高危。中醫診斷：心力衰竭(水腫),熱瘀水結證。

處方：漢防己15 g,川椒目9 g,葶藶子30 g,大黃9 g,桑白皮15 g,枳殼15 g,澤蘭15 g,半邊蓮15 g,附子12 g,杏仁9 g,車前子30 g,桔梗12 g,白術30 g,砂仁6 g,茯苓30 g,甘草12 g。10劑,每日1付,水煎服,分早晚兩次,每次150 mL溫服飲。

2021年7月1日二診：病人胸悶憋氣、雙下肢水腫等較前緩解,仍有心煩,多夢,納可,二便調。舌質較前變紅,瘀斑減少,苔黃膩,脈弦數。因其標實之癥緩解,故減弱利水消腫之藥,令溫陽益氣之品凸顯,故車前子、葶藶子減至15 g,加酸棗仁10 g,意在寧心安神。繼服14劑。

2021年7月15日三診：病人胸悶憋氣、雙下肢水腫等癥明顯好轉,夜寐安,舌暗紅,苔微黃膩,脈弦。整體趨于好轉,改車前子為陳皮20 g,固護中焦之氣,茯苓、白術減至15 g,以防清熱利濕太過傷及陰津,繼服14劑。后隨訪,病人述癥狀基本消失,狀態佳。

按：通過四診辨證分析可知,本案病人為老年男性,腎之陽氣閉藏不利為其病機特點,故有真陽外泄之象。一方面病人陽氣不足,則腎主水液之功能失司,而致水停成飲,氣虛無力推動血行,亦化生瘀血;另一方面病人腎氣虧虛,真陽失守外泄,可化為火熱之邪,侵襲人體正氣,煎灼津液,煉液為痰,又耗氣傷血,令氣虛血涸。水痰瘀結,久而蘊熱,化為邪氣結于胸中,可見胸悶憋氣,咳痰黃稠,口干口渴;結于腠理則形體肥胖,乏力;結于胃腸則納差,大便干,小便黃;結于四末則雙下肢水腫;擾于神則寐差,多夢;舌質暗紅有瘀斑,苔黃膩,脈弦澀皆為熱瘀水結之象。故本方以清熱利水、活血化瘀治標為主,以溫補腎陽固本為輔。運用藥物之偏性,以調整人體陰陽之偏衰。方中防己味辛、苦,性寒,《本草新編》記載：“防己之氣味尤悍,一服而濕熱之在腎經者,立時解散。”故能入腎以逐濕,可通利二便,止咳平喘;葶藶子味辛,性苦寒,性寒可以去熱,苦者得以行水,故有瀉肺平喘,行水消腫之效;車前子氣寒,味甘,寒能化熱,甘能化氣,雖以利水為主,尚有交通水火之功,可見其能溫補陽氣,亦可清火熱之邪,以上三藥合用,可清熱利水、瀉肺平喘、通利三焦、活血化瘀,故為君藥。附子味辛,性大熱。《雷公炮制藥性解》記載：“附子為陽中之陽,其性浮而不沉,其用走而不息……辛甘大熱,能補命門衰敗之火。”附子陽中之陽,命門之火為一身陽氣的使動力,尚可助脾胃后天之火的化生;配伍性溫之椒目,通水道補腎氣;大黃可佐附子火熱之性,有清有形之火以化無形之氣的功效,配伍半邊蓮可清熱解毒,利尿消腫;配伍澤蘭可導瘀血;茯苓、白術健脾益氣,配伍砂仁化濕和中;桔梗、杏仁入肺經,配伍桑白皮,可降氣平喘止咳,配伍枳殼理氣寬中。諸藥相合,增強其利水消腫之功,兼能益氣平喘,活血化瘀,故相伍為臣。最后配伍甘草,既可平和五臟寒熱,又可調和諸藥,為佐使之品。以上諸藥合用,可令水瘀熱三邪盡出,又兼溫陽固腎以助氣行,共奏清熱活血,溫腎利水之功。

以上驗案為慢性心力衰竭加重期寒熱分治的典型代表,故以利水消腫、活血化瘀治其標為準則。到緩解期,隨著病人水腫、喘咳、瘀血等病理表現逐漸改善,故用方之時應增加補虛之品,黨參、黃芪、肉桂等溫補脾腎之陽;麥冬、五味子、玉竹等滋補肺腎之陰。用藥以滋陰潛陽、益氣活血治其本,防治疾病后期邪去正傷,恢復臟腑氣機功能,以達陰平陽秘之象。本篇以標實證為例,意在闡述本病的發病特點,而本病后期發展,不是本篇討論重點,故不再贅述。

4 小 結

中醫氣化理論的核心是以自然界為載體,探討人體氣化之原理,以藥物氣化之偏性糾人體陰陽之不足,以達天人相應、五臟安和之效。故生命稟氣化而生,以真氣氣化為根本,五藏氣化失常為諸病之源,因此調暢、推動氣化是治療關鍵,故言“調理氣機、推動氣化為百病之要”[22]。因此,面對心力衰竭之病,從“腎氣虧虛,真陽外泄”的病機為出發點,本病為本虛標實之證,辨證時以寒熱分治,以陰陽氣血虛衰劃分病理階段。治療時以溫補腎臟為主,兼顧肺脾二臟,同時重視三焦氣化的影響,令水道得以通利,氣血津液得以暢行。“百病生于氣”,益氣調氣方可滋陰助陽,使腎氣得復,腎水得生,氣之升降出入歸于調達,從而恢復陰陽調和之象。