薄型子宮內膜的中醫臨床研究進展

范海燕 宋 慧 宋瑋煒 閆 娟 李 雪 黃禮云

（山東中醫藥大學第二附屬醫院婦產科，山東 濟南 250001）

子宮內膜過薄是目前導致不孕癥的一個重要的原因，但薄型子宮內膜的診斷標準目前還沒有定論，較多學者將子宮內膜的厚度低于能夠獲得妊娠的閾厚度，稱為“薄型子宮內膜”［1］，即厚度≤7 mm［2］。良好的子宮內膜容受性是胚胎著床的關鍵，子宮內膜厚度作為內膜容受性的重要標志之一，需要我們探索研究。西醫認為薄型子宮內膜的主要成因是反復地宮腔操作、不恰當地使用口服避孕藥和促排卵藥物、個人基因的多態性、高齡及不良的生活習慣等。其發病機制與子宮橈動脈的高血流阻抗、腺上皮生長不良、血管內皮生長因子（VEGF）表達降低及血管發育不良等有關。臨床上西醫治療薄型子宮內膜主要是應用大量的雌激素，但長期應用對肝腎功能損傷加大，不良反應多，會增加子宮內膜癌、乳腺癌及形成血栓的風險，許多患者依從性較差。而中醫藥純天然，毒副作用少，能從機體的整體出發，辨證論治，多靶點整合，值得臨床探索。本文整理并總結了近5 年關于薄型子宮內膜的中醫相關文獻，旨為中醫臨床的治療提供參考，開辟新思路。

1 中醫對薄型子宮內膜病因病機的認識

薄型子宮內膜在中醫學上沒有相關病名的記載，其癥狀、體征與中醫學中的月經過少、月經后期、閉經、不孕癥等疾病相似?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分赋觯骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”?！陡登嘀髋啤吩唬骸敖浰鲋T于腎”“婦人受妊，本于腎氣之旺也，腎旺是以攝精”?！澳I藏精，主生殖”，腎不僅藏先天之精，決定著人體的生殖能力；還資后天水谷之精，有助于化生氣血，為女子的生殖功能提供物質基礎。所以腎氣充盛是女子受孕的基礎。如果先天稟賦不足、房事不節、大病久病傷精耗氣，腎精虧損、腎氣不足，氣血運行乏力，沖任虧虛，血海不能滿溢或沖任氣血瘀滯，胞宮內膜失養，則月經量少。“精血同源”，精能生血，血能養精，“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物”。所以只有精血充足，胞宮才能發揮其正常的行經和孕育胎兒的功能；如果血虛，氣血不足，沖任虧虛，濡養功能下降，不僅不能促進子宮內膜的生長，反而會導致子宮內膜變薄。除此之外，反復流產、宮腔操作，胞宮為金刃損傷，使胞脈、胞絡瘀阻，脈絡不暢，內膜失養，子宮內膜變薄，難以孕育。所以腎虛血瘀是本病的主要病機。胡小芳教授認為，該病的病因病機還可以從脾腎虧虛出發；脾主運化水濕，腎主水，如脾腎虧虛，水液代謝失常，聚濕成痰，阻于胞宮，則胞宮失于潤養，影響胚胎著床，終致不孕［3］。尤昭玲教授認為，薄型子宮內膜主要病機為腎虛血瘀，與脾腎虧虛也有一定關系，為虛實夾雜之證；脾為后天之本，氣血化生之源，運化水谷精微；腎為先天之本，主生殖，水谷精微下注于腎，腎精充足，則能正常發揮其生殖功能；若脾腎虧虛，后天無以助先天，則胞宮失養，子宮內膜生長受限［4］。還有研究［5］認為，本病與肝郁有關。女子生性多郁，或盼子心切，使肝郁氣滯，疏泄失常，血液運行不暢，易致瘀血，無以濡養腎精、腎氣，內膜失養，不能攝精成孕。

2 治療

2.1 中西醫結合本病的病因病機雖然較多，但以腎虛血瘀、血虛為主，所以各大醫家在治療上，以補腎活血、養血為主。尹曉丹［6］研究治療薄型子宮內膜，對照組口服戊酸雌二醇片，治療組在此基礎上加用補腎活血中藥，并分別從月經量、中醫證候評分、子宮內膜厚度及分型、子宮內膜血流指數等方面進行評估；結果顯示，以上各方面治療組均優于對照組；臨床妊娠率：治療組為40%，對照組為14.3%。戊酸雌二醇片配合補腎活血中藥可以有效增加子宮內膜厚度及局部血流，提高妊娠率，值得臨床推廣使用。此研究的體外實驗為取患者子宮內膜，提取并培養子宮內膜干細胞；SD大鼠分別給予戊酸雌二醇片，補腎活血中藥高劑量、中劑量、低劑量及生理鹽水，每日2 次；連續給藥3 d 后，取大鼠血清，作用于子宮內膜干細胞；結果顯示：補腎活血中藥可使子宮內膜干細胞增殖，減少凋亡。劉艷紅等［7］用補腎活血中藥及芬嗎通治療氯米芬促排卵后子宮內膜＜7 mm的腎陰虛型薄型子宮內膜不孕癥患者，與促排卵后單獨使用芬嗎通的對照組相比，聯合補腎活血中藥的研究組黃體期子宮內膜厚度及內膜血流均明顯高于對照組。治療3 個周期后的累計妊娠率，研究組為56.41%、對照組為44.87%。由此可見，在薄型子宮內膜患者的促排卵周期加用補腎活血中藥，可以有效增加患者的子宮內膜厚度及內膜血流，提高妊娠率。田穎等［8］認為，腎為生殖之根本，如腎精不足，胞脈失養，則血海不能滿溢，繼而月經量少，導致不孕。其用補腎培元養宮湯聯合雌孕激素治療薄型子宮內膜患者，方中熟地黃、菟絲子、淫羊藿、枸杞子、黃芪補腎填精，鞏固先天之本；川牛膝、丹參、當歸、川芎補血活血通經，促進胞宮血液運行。觀察結果顯示：與對照組單獨使用雌孕激素相對比，加用補腎培元養宮湯組患者的子宮血流動力學、生殖內分泌及妊娠率均高于對照組。補腎培元養宮湯對腎虛血瘀型薄型子宮內膜不孕癥患者的治療有效，可供臨床參考。

2.2 盆底仿生物電刺激盆底仿生物電刺激是通過機械電刺激，直接作用于陰道、子宮及盆底肌肉群等部位，促進局部血管平滑肌的收縮和松弛，降低血流阻力，促進局部血液循環。因其不良反應少、安全性高，近年來越來越多地應用于臨床。孫曉巖等［9］觀察盆底肌肉電刺激對薄型子宮內膜不孕癥患者內膜厚度及血流灌注的作用，將薄型子宮內膜患者分為觀察組和對照組各60例，對照組口服雌孕激素，觀察組在此基礎上從月經第5 天應用盆底肌肉電刺激，設置頻率為1～30 Hz、脈寬100～200 μs，并根據患者的舒適度調節刺激的強度，每次30 min，每日1 次，直至排卵期，連續治療1個月經周期；結果顯示：治療后觀察組的內膜厚度及血流灌注均優于治療前及對照組治療后，差異均有統計學意義（P＜0.05）。該研究表明聯合盆底生物電刺激促進局部血液循環，可以增加薄型子宮內膜的治療效果，可供臨床應用。李濟衡等［10］治療薄型子宮內膜不孕癥患者，在應用戊酸雌二醇的基礎上加用仿生物電刺激，治療效果顯示聯合應用可以明顯增加子宮內膜厚度及血流，提高妊娠率，降低早期流產率。何瑞玲等［11］治療需接受冷凍胚胎移植的薄型子宮內膜不孕癥患者，在使用雌激素的基礎上應用盆底仿生物電刺激配合中藥湯劑，連用3 個周期，結果顯示，患者移植日的子宮內膜厚度及內膜血流灌注明顯增加，胚胎著床率及臨床妊娠率提高。盆底仿生物電刺激聯合活血化瘀中藥，從胞宮局部和機體整體出發，共同作用，促進機體血液循環，提高治療效果，為臨床治療提供新思路。曾昭珍［12］用盆底生物電刺激和護理及藥物相互配合治療薄型子宮內膜患者，試驗組在治療前后分別健康宣教，消除患者的心理壓力和不安，月經干凈3 d后給予雌激素口服，同時應用生物電刺激治療，每次20 min，每日1 次；對照組僅口服雌激素；2 組均子宮內膜達8 mm 后移植。結果：試驗組臨床妊娠率為95%（19/20），明顯優于對照組的60%（12/20），盆底生物電刺激和護理及藥物聯合使用可有效改善患者子宮內膜容受性，提高妊娠率，提升患者的依從性，進而保證臨床效果，值得臨床推廣應用。

2.3 中成藥目前，治療薄型子宮內膜的中成藥也大量涌現。中成藥雖不如湯劑可隨證加減，但其具有使用及攜帶方便、患者依從性好的特點，值得臨床觀察和了解。張蕊等［13］用金鳳丸聯合戊酸雌二醇片治療42 例薄型子宮內膜不孕癥患者，結果顯示較單獨使用戊酸雌二醇片，聯合金鳳丸可以顯著增加子宮內膜厚度、卵泡直徑，提高子宮內膜組織中的微血管密度（MVD）及VEGF 表達，降低子宮血流阻力指數（RI）、搏動指數（PI）。金鳳丸聯合戊酸雌二醇片組妊娠率為54.76%、流產率為7.14%，單純戊酸雌二醇片組妊娠率為21.43%、流產率為26.19%。金鳳丸益氣養血、活血化瘀，聯合雌激素可有效改善妊娠結局，適合供臨床使用。王勇［14］用五子衍宗丸合毓麟珠加減治療薄型子宮內膜不孕癥患者，五子衍宗丸補腎填精，毓麟珠湯益氣養血，二者合用，再配伍小劑量的雌激素（2 mg 戊酸雌二醇），可增加子宮內膜厚度，改善子宮內膜血流，調節內分泌，提高妊娠率；與單獨使用大劑量雌激素相比，可減少大量激素類藥物對患者肝腎功能的損害，值得臨床參考應用。李莉等［15］用Meta 分析法評價近25 年間應用復方玄駒膠囊聯合西藥治療薄型子宮內膜患者的研究，結果顯示：應用復方玄駒膠囊聯合西藥的患者，在增加子宮內膜厚度、降低患者卵巢血流阻力指數（RI）、改善臨床妊娠率等方面均優于單獨使用西藥者。復方玄駒膠囊中黑螞蟻、淫羊藿等溫補腎陽，激發機體各項機能，促進子宮內膜的生長，對于腎陽虛的患者可參考使用。安曉汾［16］用麒麟丸聯合戊酸雌二醇治療薄型子宮內膜不孕癥患者，麒麟丸補腎填精、益氣養血，聯合雌激素使用，可有效增加子宮內膜厚度，改善子宮內膜的分型，可供臨床應用。

2.4 其他

2.4.1 溫針灸梁秋秀等［17］用溫針灸治療薄型子宮內膜，選用關元穴、中極穴、子宮穴及陰交穴等穴位針刺并將艾炷置于針柄點燃灸療，同時用平補平瀉手法直刺足三里穴、三陰交穴、血海穴、太溪穴及照海穴等穴位，每日1 次，至排卵后內膜至9 mm 及以上停止操作；結果顯示：溫針灸通過溫通經絡，疏通局部氣血，增加了子宮內膜血流灌注及內膜厚度，提高了臨床妊娠率，為治療本病開辟了新途徑，值得臨床參考使用。

2.4.2 灌腸與電針相結合潘榮等［18］用中藥灌腸聯合電針治療薄型子宮內膜不孕癥患者，對照組應用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片紅片，治療組在此基礎上加用中藥灌腸及電針，共治療3 個月經周期；研究發現2 組子宮內膜厚度均有增加，但組間差異無統計學意義；治療組子宮內膜螺旋動脈收縮期峰值血流速度明顯升高，阻力指數、搏動指數均較前降低，而對照組治療前后無明顯變化。這表明子宮內膜厚度雖是胚胎著床的一個重要條件，但子宮內膜局部的血流灌注更為關鍵?？赡芘c灌腸中藥及電針的活血通絡、疏通局部氣血的作用有關，值得臨床推廣。

2.4.3 補腎中藥與任脈灸相結合楊冬梅等［19］用調沖益氣補腎中藥聯合任脈灸治療薄型子宮內膜不孕癥伴月經過少者。中藥處方中有紫河車、鹿角膠、菟絲子、熟地黃、益母草、丹參等補腎活血中藥。研究［20］表明，補腎中藥能調整腎-天癸-沖任-胞宮軸，有類雌激素作用，能增強子宮內膜的增殖與修復。任脈主胞胎，起于胞宮，與肝、脾、腎三經交會于曲骨、中極、關元三穴。艾葉溫經活血、暖宮調經，用艾葉灸任脈可起到溫通任脈、補腎健脾疏肝、暖宮調經之功，使氣血調達，陰陽和合，故而有子也。研究表明，中醫治療組與單獨使用西藥組相比，能更好地改善子宮內膜血流，增加子宮內膜厚度，提高妊娠率，縮短受孕時間；中醫治療組受孕率為67.5%、受孕時間為（68.37±33.62）d，西醫對照組受孕率為42.5%、受孕時間為（90.59±39.31）d。這為中醫治療薄型子宮內膜打開了新思路，為不能口服激素類藥物的患者找到了治療新方法。

2.4.4 穴位電刺激孟艷麗［21］用穴位電刺激治療薄型子宮內膜患者，將電極貼貼于中極、子宮、關元、三陰交、腎俞及足三里等穴位，將陰道探頭置于陰道內，低頻電刺激，每次20～30 min，每天2次，共3個周期。研究結果顯示，較單獨使用西藥，聯合穴位電刺激組能更好地增加子宮內膜厚度，降低子宮動脈血流阻力，增加子宮內膜血流灌注，可供臨床參考。

3 小結

薄型子宮內膜在臨床上給患者帶來的最大困擾是不孕癥。良好的子宮內膜容受性是胚胎著床的必要條件，子宮內膜的厚度、分型及局部血流是評價子宮內膜容受性的重要指標。所以增加子宮內膜容受性是治療本病的關鍵。目前本病的治療以西醫為主，有一定的效果，但西醫治療以補充大量雌激素為主，長期使用有一定的不良反應，且有部分患者效果欠佳，順應性較差。中藥治療從補腎出發，活血化瘀，健脾益腎，先后天同補；針灸、灌腸、盆底生物電刺激疏通經絡氣血，能改善局部血液循環，增加子宮血液灌流量等，均有利于內膜的生長。中醫從整體神經內分泌網絡出發，多靶點整合，辨證與辨病相結合，具有不良反應小、治療創傷少等優點，易于被患者接受，在一定程度上可以彌補現代醫學的不足，為西藥治療效果欠佳的患者提供新的治療方法和途徑，為不能耐受西藥者找到新希望。但中醫對本病的認識尚未形成統一的理論體系，治療方法多種多樣，缺乏規范治療本病的大樣本統計，仍需要臨床繼續研究探索。