左卡尼汀輔助厄貝沙坦治療老年慢性腎病維持性血液透析合并心功能不全患者的療效

張錚杰 曹磊 王謙受

（1. 洛陽市偃師區中醫院內科三病區，河南 洛陽 471900；2. 河南科技大學第三附屬醫院心血管內科，河南 洛陽 471900；3. 河南科技大學第三附屬醫院血液凈化室，河南 洛陽 471900）

慢性腎病是以腎損害為特征的臨床常見疾病，主要由原發性腎小球疾病、糖尿病腎病、高血壓腎損害等疾病引發，其病程隱匿，發展緩慢，若未及時得到救治，會隨病情惡化引發腎功能不全、腎衰竭，嚴重影響患者健康[1-2]。隨著人口結構變化，老齡化問題日益嚴重，高血壓、糖尿病等疾病患病率逐年升高，老年慢性腎病發病率也隨之升高，嚴重影響了老年患者日常生活[3]。

目前，維持性血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD）是治療慢性腎病的重要手段之一，但長期透析會引發心律失常、心包炎、心力衰竭、心肌梗死等主要心血管不良事件（Major adverse cardiac events，MACE），進而導致心功能不全，因此，積極探索優化治療方案，以延緩腎功能損害進展、改善患者心功能、提高預后[4-5]。在血液透析基礎上，應用厄貝沙坦治療老年慢性腎病，可通過拮抗機體趨化因子2b 型受體，抑制單核細胞的聚集，進而提升機體的免疫功能，下調機體炎癥因子表達，減輕血管內皮損傷，以減輕炎癥反應，同時通過改善患者的尿蛋白含量，改善患者的腎功能[6]。但單獨用藥對患者的心功能不全改善作用有限[7]。左卡尼汀不僅具有抗炎、抗氧化作用，還可以改善心功能[8]。基于此，本研究納入我院收治的96 例老年慢性腎病MHD 合并心功能不全患者，探討左卡尼汀輔助厄貝沙坦治療對患者腎功能、心功能、炎性因子、MACE 的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2019 年2 至2021 年2 月收治的96例老年慢性腎病MHD 合并心功能不全患者，根據藥物治療方法不同，分為厄貝沙坦組和左卡尼汀輔助組（n=48）。

厄貝沙坦組男30 例，女18 例，平均年齡67.91±3.95 歲，平均體質指數21.45±1.22 kg·m-2，平均透析時間 25.63±3.31 m，每周平均透析2.39±0.60 次，基礎病：原發性腎小球疾病23 例、糖尿病腎病11 例、高血壓腎損害6 例、痛風腎病4 例、多囊腎4 例；左卡尼汀輔助組男31 例，女17 例，平均年齡69.12±4.56 歲，平均體質指數20.79±1.39 kg·m-2，平均透析時間26.25±3.42 m，每周平均透析2.48±0.65 次，基礎病：原發性腎小球疾病24 例、糖尿病腎病10 例、高血壓腎損害7 例、痛風腎病4 例、多囊腎3 例； 兩組一般資料均衡可比（P＞0.05），見表1。

表1 臨床療效比較（n（%），n=48）

納入標準：符合慢性腎病相關診斷標準[9]和《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中心功能不全診斷標準[10]；具有MHD 治療指征；心功能分級均為Ⅱ級和Ⅲ級；年齡≥60 歲；治療依從性高；患者及家屬同意本研究采用的藥物治療方案。排除標準：急性腎衰竭；原發性心肺相關疾病；惡性腫瘤；對本研究藥物過敏；精神系統疾病；自身免疫系統疾病。

1.2 方法

所有患者均給予常規血液透析，透析機（型號4008S）購自德國費森尤斯，透析液采用碳酸氫鹽（廣州白云山明興制藥有限公司，國械注準20173454449），設置透析液流速500 mL·min-1，血液流速200 mL·min-1，透析過程中予以肝素（1000 IU·h-1）抗凝，透析時間4 h·次-1，3 次·w-1。

厄貝沙坦組：在常規血液透析基礎上口服厄貝沙坦（生產廠家：安徽環球藥業股份有限公司，國藥準字：H20000545，藥品規格：75 mg×6 片×4板）150 mg·次-1，1 次·d-1治療。

左卡尼汀輔助組：在厄貝沙坦組基礎上靜脈注射左卡尼汀注射液（生產廠家：常州蘭陵制藥有限公司，國藥準字：H20000543，藥品規格：5 mL: 1 g）5 mL·次-1，3 次·w-1輔助治療，每次透析后給藥。

兩組均連續治療3 m 后評估相關指標。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效

治療3 m 后，評估療效，標準為：① 顯效：臨床癥狀顯著改善，血肌酐水平下降≥50%；②有效：臨床癥狀有所改善，50%＞血肌酐水平下降≥20%；③ 好轉：臨床癥狀得到緩解，20%＞血肌酐水平下降≥10%；④ 無效：未達以上標準。總有效率=（顯效+有效+好轉）/總例數×100%。

1.3.2 腎功能指標

治療前、治療3 m 后，囑所有患者留取24 h尿液，取其中5 mL 送檢，采用Urisys 1100 全自動尿液分析儀（上海涵飛醫療器械有限公司）檢測24 h 尿蛋白定量；采集患者空腹狀態下靜脈血5 mL，以3500 r·min-1離心10 min 留取上層血清，采用Selectra E 全自動生化分析儀（上海玉研科學儀器有限公司）測定血清尿素氮、血肌酐水平。

1.3.3 心功能指標

治療前、治療3 m 后，采集患者空腹狀態下靜脈血5 mL，以3500 r·min-1轉速離心10 min 后，取上層清液，-20 ℃靜置待檢，采用美國貝克曼800 化學發光儀檢測腦鈉肽。

采用彩色多普勒超聲診斷儀（上海涵飛醫療器械有限公司）檢測左室射血分數（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、舒張早期和舒張晚期二尖瓣口最大血流速度之比（Diastolic early and late diastolic mitral valve opening ratio of the maximum blood flow velocity，E/A）。

1.3.4 炎性因子指標

治療前、治療3 m 后，采集患者空腹狀態下靜脈血5 mL，以3500 r·min-1離心10 min 后，留取上層血清，-20 ℃冷藏備用，采用酶聯免疫吸附試驗測定血清正五聚體蛋白3（Pentraxin 3，PTX3）、超敏 C 反應蛋白（High-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor α，TNF-α）水平，試劑盒均購自上海酶研生物科技有限公司，檢測過程嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3.5 MACE 發生率

隨訪6 m，記錄患者心絞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭發生情況。

1.4 統計學方法

以SPSS 22.0 對結果進行分析。計數資料以例或率（n（%））表示、行χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示、行t檢驗。P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

左卡尼汀輔助組臨床總有效率明顯高于厄貝沙坦組（P＜0.05），見表1。

2.2 腎功能指標

治療前，兩組尿素氮、血肌酐、24 h 尿蛋白定量比較，無顯著差異（P＞0.05）；治療3 m 后，兩組尿素氮、血肌酐、24 h 尿蛋白定量均低于治療前（P＜0.05），且左卡尼汀輔助組尿素氮、血肌酐、24 h 尿蛋白定量水平低于厄貝沙坦組（P＜0.05），見表2。

表2 腎功能指標比較（，n=48）

表2 腎功能指標比較（，n=48）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與厄貝沙坦組比較，bP＜0.05。

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2.3 心功能指標

治療前，兩組腦鈉肽、LVEF、E/A 比較，無顯著差異（P＞0.05）。

治療3 m后，兩組腦鈉肽低于治療前，LVEF、E/A 高于高于治療前（P＜0.05），且左卡尼汀輔助組腦鈉肽低于厄貝沙坦組，LVEF、E/A 高于厄貝沙坦組（P＜0.05），見表3。

表3 心功能指標比較（，n=48）

表3 心功能指標比較（，n=48）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與厄貝沙坦組比較，bP＜0.05。

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2.4 炎性因子指標

治療前，兩組血清PTX3、hs-CRP、TNF-α 水平比較，無顯著差異（P＞0.05）；治療3 m 后，兩組血清PTX3、hs-CRP、TNF-α 水平低于治療前（P＜0.05），且左卡尼汀輔助組血清PTX3、hs-CRP、TNF-α 水平低于厄貝沙坦組（P＜0.05），見表4。

表4 炎性因子指標比較（，n=48）

表4 炎性因子指標比較（，n=48）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與厄貝沙坦組比較，bP＜0.05。

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2.5 MACE 發生率

隨訪6 m，兩組均無失訪病例。左卡尼汀輔助組MACE 總發生率明顯低于厄貝沙坦組（P＜0.05），見表5。

表5 MACE 發生率比較（n（%），n=48）

3 討論

近年來，隨著我國老齡化進程加快，老年慢性腎病MHD 患者增多，MACE 是MHD 患者死亡的主要原因之一，因此，本文針對老年慢性腎病MHD 合并心功能不全的患者，探討有效的藥物輔助治療方案，改善患者的腎功能、心功能，減少MACE 發生率[11]。

本研究采用左卡尼汀輔助厄貝沙坦治療老年慢性腎病MHD合并心功能不全患者，結果顯示，治療3 m 后，左卡尼汀輔助組臨床總有效率高于厄貝沙坦組，尿素氮、血肌酐、24 h 尿蛋白定量水平低于厄貝沙坦組，血清PTX3、hs-CRP、TNFα 水平低于厄貝沙坦組，表明左卡尼汀輔助厄貝沙坦治療，可提高療效，改善患者的腎功能，減輕機體的炎性狀態。可能是因為，左卡尼汀是一種氧自由基清除劑，可緩解因透析引發的炎癥反應，避免損傷血管內皮細胞，同時可調節患者的尿蛋白，改善腎臟功能。與厄貝沙坦聯用，起協同作用，增強藥效，可有效抑制因透析引發的炎癥反應，顯著改善血管內皮功能，提高腎小球濾過、重吸收功能，抑制蛋白尿生成，保護腎臟，改善腎功能。

隨著慢性腎病患者腎功能降低，高甲狀旁腺素血癥、高磷、血管鈣化等隨之出現，進而導致MACE 發生[12]。腦鈉肽是反映左心室功能特異性、敏感性的生化指標，有研究表明腦鈉肽表達水平與慢性腎病致死率、MACE 發生風險呈顯著正相關[13]。LVEF、E/A 可有效評估心功能，其表達水平與心功能呈正相關[14]。

本研究結果中，左卡尼汀輔助組腦鈉肽、LVEF、E/A 改善程度優于厄貝沙坦組，MACE 總發生率低于厄貝沙坦組，說明左卡尼汀輔助厄貝沙坦治療可進一步改善患者的心功能，降低MACE 發生風險，安全性更高。可能是因為，MHD患者存在腎功能障礙，導致機體自身左卡尼汀生成減少，同時，左卡尼汀具有水溶性，相對分子量較小，透析過程中易被清除，導致機體缺乏左卡尼汀，左卡尼汀在心肌細胞進行能量代謝過程中起重要，左卡尼汀缺乏，心肌細胞進行能量代謝將受阻，那么心肌細胞因缺乏能量供應而發生損傷，甚至引發心肌細胞死亡，損傷心功能，甚至引發多種MACE，每次透析后通過外源性補充左卡尼汀，可緩解心肌損傷，改善患者的心功能狀態，減少MACE 點發生。

綜上，左卡尼汀輔助厄貝沙坦治療老年慢性腎病MHD合并心功能不全患者可有效提高療效，改善患者的腎功能、心功能，抑制機體炎癥反應，降低MACE 發生率。