兒童周期性發(fā)熱中醫(yī)臨證思辨*

陳 瑤，劉建忠，李 卉

（1.湖北省中醫(yī)院/湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北 武漢 430000；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430000）

發(fā)熱作為兒童最常見的臨床癥狀之一，可見于多種疾病。中醫(yī)學(xué)多根據(jù)感邪性質(zhì)的不同，分為外感和內(nèi)傷兩類：其中惡寒發(fā)熱、但熱不寒、寒熱往來等，病程較短者，多屬外感；低熱、潮熱，時(shí)發(fā)時(shí)止，病程較長者，多屬內(nèi)傷。周期性發(fā)熱，有類于古代所述“瘧”“厥熱勝復(fù)”“寒熱注候”等。在為數(shù)不多的有關(guān)周期性發(fā)熱的論述中，如《諸病源候論·注病諸候》云：“凡注之言住也，謂邪氣居住人身內(nèi)，故名為注……故發(fā)寒熱，去來連年，有時(shí)暫瘥而復(fù)發(fā)，故謂之寒熱注。”[1-2]其描述了“寒熱注候”的發(fā)熱，具有去來連年、周期發(fā)作的特點(diǎn)。本文以基本病機(jī)為引，查各家醫(yī)案記載，結(jié)合筆者臨證體會，芻議兒童周期性發(fā)熱的中醫(yī)辨治。

1 基本病機(jī)概述

基本病機(jī)是指機(jī)體對于致病因素的作用所產(chǎn)生的最基本的病理反應(yīng)，是各種疾病病理變化中的一般規(guī)律。筆者將從陰陽失調(diào)、伏邪病機(jī)、瘀血病機(jī)論述。

1.1 陰陽失調(diào) 以陰陽失調(diào)為發(fā)熱基本病機(jī)，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有論述，如：《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云“陽勝則熱”，《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云“陰虛則內(nèi)熱”等。對發(fā)熱周期性發(fā)作較為詳細(xì)的論述有《諸病源候論·注病諸候·寒熱注候》：“注者住也，言其病連滯停住，死又注易傍人也。陰陽俱虛，腑臟不和，為風(fēng)邪搏于血?dú)狻Ｑ哧幰玻瑲庹哧栆玻安陉巹t寒，搏于陽則熱，致使陰陽不調(diào)，互相乘加，故發(fā)寒熱，去來連年，有時(shí)暫瘥而復(fù)發(fā)，故謂之寒熱注。”寒熱注候主要表現(xiàn)為發(fā)熱周期發(fā)作，其基本病機(jī)為陰陽失調(diào)。后世中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)研究有提到，周期性發(fā)熱、定時(shí)發(fā)作等現(xiàn)象，被認(rèn)為是體內(nèi)病變使氣血陰陽盛衰消長規(guī)律與自然界的時(shí)間節(jié)律不相適應(yīng)的緣故[3-4]。筆者臨證中亦謹(jǐn)守病機(jī)，以陰陽失調(diào)作為周期性發(fā)熱的基本病機(jī)。

1.2 伏邪病機(jī) 清代醫(yī)家周學(xué)海提出“伏邪皆在膜原”說，他認(rèn)為人感受四時(shí)不正之氣，變?yōu)榉皾摲隗w內(nèi)，附著于膜原部位。程杏軒《醫(yī)述》云：“若伏邪未盡，必復(fù)發(fā)熱，其熱有輕有重，因所感之淺深，元?dú)庵⑺ヒ病！盵5-6]張琪認(rèn)為，伏邪為病，人多忽視。周期性發(fā)熱即正邪相爭的表現(xiàn)，伏邪郁于少陽，欲達(dá)不能達(dá)，正氣欲驅(qū)邪外出而不能出[7-8]。楊培坤曾于臨證中提出，伏邪為病，并不罕見，但人多忽視之，以致輕病轉(zhuǎn)重，纏綿難愈，皆因病本不明之故也[9]。

1.3 瘀血病機(jī) 顏德馨曾提出“久病必有瘀，怪病必有瘀”[10]之論點(diǎn)，瘀血證的發(fā)熱，可有全身發(fā)熱和局部發(fā)熱兩類。全身發(fā)熱可表現(xiàn)為持續(xù)高熱不退，或低熱綿綿，或往來寒熱，或午后潮熱，或周期性發(fā)熱等[11]。

2 證治思辨

古代醫(yī)家對于發(fā)熱的論述諸多，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，“人之傷于寒也，則為病熱”等認(rèn)識。張仲景《傷寒論》中對發(fā)熱的描述有許多，如“微熱、無大熱、壯熱、潮熱、往來寒熱”等，也記載許多治療發(fā)熱的經(jīng)方，諸如麻黃湯、桂枝湯、白虎湯、小柴胡湯等。發(fā)熱作為溫病的主癥，時(shí)至明清（溫病學(xué)發(fā)展的鼎盛時(shí)期），出現(xiàn)辨治發(fā)熱一眾名方，如銀翹散、清營湯、青蒿鱉甲湯、三仁湯、安宮牛黃丸、清瘟敗毒飲等。縱觀古今，中醫(yī)對發(fā)熱已形成全面的辨證論治體系，周期性發(fā)熱亦可參之，但與常見發(fā)熱之證有別。筆者將從營衛(wèi)不和證、邪犯少陽證、邪伏膜原證、陰虛伏熱證、瘀血發(fā)熱證5證述之。

2.1 營衛(wèi)不和證 周期性發(fā)熱之營衛(wèi)不和證，癥見發(fā)熱周期性反復(fù)，發(fā)熱惡風(fēng)，汗出熱不解，或有反復(fù)鼻塞流涕，神倦乏力等癥，舌淡紅，苔薄白，脈浮弱。為表證未除、表陽氣虛、陰亦不足，致陽不能為陰之使，陰不能為陽之守，加之表證未除，祛邪未盡，正邪交爭，發(fā)熱之癥周而復(fù)始，法當(dāng)扶陽解表，與桂枝加附子湯證契合。《傷寒論》第20條，桂枝加附子湯證，原文中雖未提及其可治療周期性發(fā)熱，但緊扣其病機(jī)，臨證遇陽虛之體、營衛(wèi)不和之證，可予此方驗(yàn)之。

湯承祖[12]曾治一左下肢靜脈曲張術(shù)后周期性發(fā)熱患者，每月發(fā)熱1次，癥狀基本相同，不治療能自行緩解，發(fā)熱時(shí)最高體溫達(dá)39 ℃左右。診其為陰陽失調(diào)，營衛(wèi)不和，投桂枝加附子湯以燮理陰陽，調(diào)和營衛(wèi)，藥合病除。

2.2 邪犯少陽證 周期性發(fā)熱之邪犯少陽證，癥見寒熱往來，周期反復(fù)，口苦脅痛，心煩喜嘔，咽干目眩，舌淡紅，脈弦。邪在表里之間，正邪交爭，發(fā)熱交替出現(xiàn)，休作有時(shí)。小柴胡湯作為少陽證主方，雖未言明其可治療周期性發(fā)熱，但有提及“往來寒熱”。《傷寒論》第96條：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴……小柴胡湯主之。”且小柴胡湯方的使用，在原文中有提出，《傷寒論》第101條：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”歷代醫(yī)家以小柴胡湯治療周期性發(fā)熱之驗(yàn)案不勝枚舉，吾輩亦可觀其脈癥，隨證治之。

王付[13]曾有一案，9歲女孩，周期性發(fā)熱3年，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間4 d，經(jīng)治療或不經(jīng)治療，高熱4 d即自行消退。屢查血常規(guī)及進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)等，未發(fā)現(xiàn)明顯異常，多次經(jīng)中西醫(yī)治療，還服用免疫調(diào)節(jié)劑等，未能取得治療效果，仍然周期性高熱發(fā)作。就診時(shí)，神疲乏力，言語不多，咽干，兩目血絡(luò)偏赤，舌質(zhì)紅，苔薄略黃，脈略弦細(xì)。診為少陽膽熱氣郁證，以小柴胡湯加味，隨診月余，周期性發(fā)熱停止。本案以小柴胡湯清膽熱，調(diào)氣機(jī)，補(bǔ)益正氣，加鱉甲以滋陰清熱，牡丹皮、生地黃以清熱涼血，知母清熱養(yǎng)陰。方藥相互為用，以奏其效[13]。

沈元良[14]曾述一周期性發(fā)熱病例，云：“有類厥熱勝復(fù)，又類于瘧，乃因‘足少陽膽與手少陽三焦合為一經(jīng)……若受濕遏熱郁則三焦氣機(jī)不暢，膽中樞火乃熾’，故宜蒿芩清膽湯清瀉膽火。”

安秀平曾治一周期性發(fā)熱患者，每隔1個(gè)月高熱1次，1 d后自行緩解，西醫(yī)檢查無任何陽性表現(xiàn)，中醫(yī)亦無證可辨，諸藥乏效。后思其類似少陽證的往來寒熱，遂用小柴胡湯治療而收全功[15]。

2.3 邪伏膜原證 周期性發(fā)熱之邪伏膜原證，癥見寒熱或憎寒壯熱，周期反復(fù)，午后熱甚，胸脅滿痛，腹脹嘔吐，便滯不暢，苔白厚膩，舌紅等。有類于上述邪犯少陽證，但又有別，以方測證，邪犯少陽證以六經(jīng)辨之，又可言其為傷寒少陽證，初為外感而設(shè)；邪伏膜原證，為吳又可首次提出，其指出膜原——“內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于夾脊之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里分界，是為半表半里”[16]。濕熱穢濁之疫邪盤踞于此，發(fā)表、攻里均非所宜，故創(chuàng)制達(dá)原飲，以開達(dá)膜原之邪。筆者臨證中，若熱重于濕，合蒿芩清膽湯；若濕重于熱，合三仁湯，或予柴胡達(dá)原飲。

劉渡舟曾治一周期性發(fā)熱患者，半月發(fā)作1次，不治療可自然熱退，發(fā)熱原因不明。兩脅痛，腹痛，舌紅，苔白厚膩如積粉。證屬肝膽濕熱，用小柴胡湯合達(dá)原飲。發(fā)熱、苔厚膩如積粉，為達(dá)原飲證；兩脅痛而發(fā)熱，為小柴胡湯證[17]。

2.4 陰虛伏熱證 周期性發(fā)熱之陰虛伏熱證，癥見身熱畏寒，周期反復(fù)，兩顴潮紅，五心煩熱，神疲蜷臥，口不渴或喜熱飲，小便短黃，唇舌淡白，苔白滑，脈沉細(xì)無力。因素體陰虛，陰虛不能斂陽，虛陽外越，又有所感伏邪，邪從熱化，耗氣傷陰，正虛不能抗邪，正邪相持，而使周期性發(fā)熱日久不愈。法當(dāng)滋陰退熱，清除余邪。與秦艽鱉甲散之證治相合，其主治素體陰虛，感受外邪，變生內(nèi)熱所致的陰虛伏熱證，以里證（陰虛）重于表證為主要特征[18]。若伏邪才傳入里，亦可予清營湯，以清營透熱轉(zhuǎn)氣。若津傷甚者，可合青蒿鱉甲散以增滋陰退熱之功。

唐士城曾治一原因不明周期性發(fā)熱病例，言其病因病機(jī)，飲食起居不節(jié)，勞倦內(nèi)傷，外邪乘虛而入，深入營分，內(nèi)外相搏，是以營分伏熱，則時(shí)常發(fā)熱，予犀角地黃湯加減治之而愈，隨訪未再復(fù)發(fā)[19]。

周耀庭曾治一患者，周期性發(fā)熱6年，與季節(jié)無關(guān)。每隔20～50 d發(fā)熱1次，每次持續(xù)時(shí)間為7～10 d。平素不易感冒，性急，多夢，咽干，汗少。診為腎陰虛，相火旺，內(nèi)熱生。予青蒿鱉甲湯合秦艽鱉甲散加減。雖諸般癥狀復(fù)雜，但以中醫(yī)病機(jī)分析，實(shí)屬同一病機(jī)，為陰虛生內(nèi)熱，突出“同一病機(jī)，多種表現(xiàn)”的特點(diǎn)，誠如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云：“謹(jǐn)守病機(jī)”[20]。

2.5 瘀血發(fā)熱證 周期性發(fā)熱之瘀血發(fā)熱證，癥見低熱反復(fù)，周期而作，局部刺痛，咽燥而漱水不欲咽，肌膚甲錯(cuò)，面色晦暗，舌紫暗，或有瘀點(diǎn)，脈澀。因久病致瘀，積瘀化熱，瘀熱內(nèi)盛，營衛(wèi)失調(diào)，因而發(fā)熱。“瘀血發(fā)熱”一證最早由清代唐容川在《血證論》中提出。熱源于瘀血，故逐瘀即可清熱，瘀盡則熱退。法當(dāng)逐瘀清熱。方以血府逐瘀湯加減之，須結(jié)合舌脈，可加清散涼血或溫散活血之味。

除上述，蒲輔周曾結(jié)合三因制宜之法，治一周期性發(fā)熱患者，按季節(jié)靈活處方用藥，暑天選用四妙丸加茵陳、青蒿、木瓜、荷葉等清熱利濕，入秋后用五積散合四妙丸加味，祛寒除濕，以提高療效。為配合季節(jié)，還需注意用藥的劑型[21]。

臨證之時(shí)，還需隨證加減，發(fā)熱作為本病的主證之一，前文已述，此處不再贅述。若外邪犯于肺衛(wèi)，肺衛(wèi)失宣，可見鼻塞、流涕、咳嗽之證，加白芷、辛夷、鵝不食草等。濕熱或痰濁等邪，阻礙脾胃氣機(jī)升降，脾氣升清、胃氣降濁的功能受影響，中焦氣機(jī)樞紐不得斡旋，則生腹脹，可加厚樸、陳皮、藿香等；或因陰傷，或因陽虛，使糟粕傳導(dǎo)失司，則生便秘，陰傷可加玄參、白芍、火麻仁等，陽虛可加肉蓯蓉、肉桂、郁李仁等；濕熱穢濁之氣阻于中焦，胃腑腐熟不足，受納失司，臭穢之氣上乘于口，則有口臭，內(nèi)熱久煎，耗傷陰液，可見舌苔花剝，可加天冬、石斛等；濕熱穢濁之邪上承舌面，舌苔厚膩，可加蒼術(shù)、砂仁等。

3 結(jié)語

對于周期性發(fā)熱的中醫(yī)診治，仍可宗張仲景之言，謹(jǐn)慎病機(jī)，隨證治之。守陰陽失調(diào)之基本病機(jī)，結(jié)合伏邪、瘀血之治，對疑難雜病論治可據(jù)張仲景臟腑辨證之法，發(fā)熱性疾病亦可參見溫病論治。臨證之時(shí)，亦需慮及小兒易虛易實(shí)之特點(diǎn)，實(shí)證不可汗下太過，當(dāng)中病即止；虛證，內(nèi)傷氣血虛損，亦不可峻補(bǔ)，以調(diào)補(bǔ)為宜。藥力尤需脾胃受納轉(zhuǎn)輸，處方之時(shí)當(dāng)固護(hù)脾胃，強(qiáng)后天之本，或言先證治之。謹(jǐn)以本文，以饗同道，不當(dāng)之處，敬請斧正。