中和抗體治療非住院新型冠狀病毒肺炎患者有效性和安全性的meta分析*

馮春露,楊 程,劉 敏,庹 琳,耿曉霞,楊興祥

(電子科技大學附屬醫院·四川省人民醫院感染科,成都 610072)

目前用于治療新型冠狀病毒肺炎有羥氯喹、抗病毒藥物、免疫治療,其中免疫治療包括中和抗體、干擾素、新型冠狀病毒肺炎患者恢復期血漿[1]。中和抗體是指當病原微生物侵入人體時B淋巴細胞產生的一類抗體,能夠與病毒表面S蛋白結合,阻斷病毒入侵細胞。中和抗體的來源主要有兩類,一類是康復期患者的血漿,其中含有已產生抗病毒抗體的細胞,這是快速直接獲得中和抗體的途徑;另一類是經過免疫轉基因動物產生篩選和制備的單克隆抗體。相比小分子藥物和血漿療法,中和抗體特異性和安全性更好[2-6],而恢復期血漿療法的早期療效也鼓勵了抗COVID-19中和抗體的研究和開發[7],中和抗體以前被用于治療病毒感染,如人類呼吸道合胞病毒肺炎和埃博拉病毒感染性疾病[8-11],證實了單克隆抗體的巨大潛力。中和抗體既可用于新型冠狀病毒肺炎的短期預防,也可用于新型冠狀病毒肺炎的治療,具有重要的應用價值,且單克隆抗體具有作用機制明確、易于大規模生產的優點,是新型冠狀病毒治療藥物研究的重點方向[12-16]。

新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)是一類具有囊膜、基因組為線性單股正鏈的RNA病毒[17-18],其表面刺突S蛋白的受體結構域RBD(receptor binding domain)[19]是冠狀病毒表面重要的受體結合位點,能與細胞表面病毒特異性受體ACE2結合,介導病毒吸附、病毒外膜與細胞融合及穿膜等作用[20-23],因此是開發抗病毒中和抗體的重要靶點[24-26],中和抗體的最常見作用機制是靶向病毒S1亞基的受體結構域RBD,阻斷RBD與宿主細胞表面ACE2受體結合。

SARS-CoV-2中和抗體的研發進展迅速,多個抗體藥物進入臨床試驗或投入緊急使用[27-29],但藥物臨床試驗結果有較大的不同,可能是試驗設計方案及其他因素所致。任何一個藥物的開發都需要嚴謹的臨床前科學研究與充足的臨床數據來驗證其療效與安全性,尤其在臨床試驗階段,必須應用現代循證醫學的標準來評判是否為患者帶來確切價值[30]。本研究全面檢索相關臨床證據,對中和抗體用于治療新型冠狀病毒肺炎患者的療效及安全性進行系統評價和meta分析。

1 資料與方法

1.1 文獻收集

在PubMed、Embase、Wed of science、中國知網(CNKI)、Cochrane Library數據庫檢索相關文獻,時間范圍為2003-2021年。使用主題詞及自由詞組合方式檢索,英文檢索詞為COVID-19/SARS-CoV-2/neutralizing antibody/antibody neutralizing。中文檢索詞為:新型冠狀病毒/新冠肺炎/新冠/COVID-19/中和抗體/抗體。所有檢索結果均導入EndNote(X9)。納入的文獻都經過人工檢查,限定語言為中文和英文。

1.2 方法

1.2.1納入與排除標準

納入標準:(1)新型冠狀病毒肺炎患者;(2)患者年齡大于等于18歲;(3)非住院輕中度新型冠狀病毒肺炎患者。排除標準:(1)患者年齡小于18歲;(2)住院新型冠狀病毒肺炎患者。

1.2.2文獻篩選及數據提取

所有檢索結果均導入EndNote(X9),排除重復文獻后,閱讀標題和摘要排除不相關文獻,對排除后的文獻進行全文閱讀,最終對納入文獻提取所需數據。

1.2.3質量評價

采用GRADE,評價體系進行證據評級,將證據群的質量分為高、中、低和極低四類(https://gradepro.org/)[31-34]。

1.3 統計學處理

從納入文獻中提取二分類變量數據,并采用RevMan 5.3軟件[35]進行meta分析,使用統計量I2對研究的異質性進行評價:I2≤50%,使用固定效應模型;I2>50%,使用隨機效應模型,計算相對危險度(relative risk,RR)值。偏倚風險評估:RCT研究使用Cochrane偏倚風險分析工具。

2 結 果

2.1 納入文獻

初檢相關文獻175篇,排除不符合納入標準文獻、刪除重復數據并全文閱讀后篩選出16篇文章,其中12篇因未設置對照組、無完整數據而被排除,最終納入4篇文獻[36-39],文獻類型均為RCT,均為英文文獻。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征

共納入4篇RCT,5 145例患者,其中中和抗體治療組2 408例,對照組2 737例,所有患者年齡大于等于18歲,確診SARS-CoV-2感染,且表現為輕中度非住院患者,其中2篇RCT另設置聯合中和抗體治療組,且在部分臨床結局中有統計學差異;納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征表

2.3 meta分析結果

2.3.1治療第30天住院率或急診就診率

4項研究以治療第30天患者住院率或急診就診率為研究結局,有714例患者接受中和抗體治療,其中有18例因各種緊急情況住院或急診就診治療;有985患者接受安慰劑,其中有56例因各種緊急情況住院或急診就診治療;異質性檢驗[40]發現,兩組方案之間存在低異質性(I2=42%,P=0.0004),meta分析結果顯示使用中和抗體對于降低非住院新型冠狀病毒肺炎患者住院率或急診就診率有統計學差異(RR=0.40,95%CI:0.24～0.66,P=0.000 4),見表2。

表2 meta分析結果匯總表

2.3.2治療第15天病毒轉陰率

2項研究以病毒轉陰為研究結局,共有197例患者接受中和抗體治療,其中93例患者在治療第15天測得病毒核酸陰性;有235例患者接受安慰劑,其中96例患者在治療第15天測得病毒核酸陰性;異質性檢驗發現,兩組方案之間無異質性(I2=0%,P=0.47),meta分析結果顯示使用中和抗體對于增加非住院新型冠狀病毒肺炎患者病毒轉陰率無統計學差異(RR=1.08,95%CI:0.88～1.31,P=0.47),見表2。

2.3.3不良事件發生率

4項研究以不良事件作為研究結局,有901例患者接受中和抗體治療,其中有124例出現不良反應;有966患者接受安慰劑,其中有167例出現不良反應;異質性檢驗發現,兩組方案之間無異質性(I2=0%,P=0.07),meta分析結果顯示使用中和抗體對于降低非住院新型冠狀病毒肺炎患者不良事件發生率差異無統計學意義(RR=0.82,95%CI:0.67～1.01,P=0.07),見表2。

2.4 偏倚風險評估及證據質量評價結果

納入4篇文獻類型均為RCT,試驗設計為:隨機、多中心、雙盲或四盲、設計安慰劑對照,并詳細闡述了隨機分配方法,使用Cochrane偏倚風險評估工具對隨機對照試驗,偏倚風險較低(圖2)。針對結局指標的證據質量評價顯示:治療第30天住院率或急診就診率、治療第15天病毒轉陰率、不良事件發生率結果均為低質量。

圖2 中和抗體治療非住院新型冠狀病毒肺炎患者的RCT的偏倚風險評估結果

3 討 論

本研究結果表明,對非住院新型冠狀病毒肺炎患者,使用中和抗體治療,可減少住院率或急診就診率,而不增加病毒轉陰率、降低不良事件發生率。將干預措施及研究對象范圍擴大到聯合中和抗體和重癥住院新型冠狀病毒肺炎患者時發現,聯合中和抗體治療組相對單一中和抗體治療組,在某些臨床結局中,會顯現更好的優勢;中和抗體藥物對輕癥非住院新型冠狀病毒肺炎患者具有良好的效果,但對重癥住院患者療效不佳,分析原因可能為病毒變異會導致單一抗體療法的失敗風險增高,因此為應對病毒的不斷變異,還需要開發出更多有效的單抗組合方案;在新型冠狀病毒肺炎疾病早期就進行中和抗體的免疫治療,也許能夠得到更好的治療效果。值得注意的是,納入的4篇文獻中,有2篇文獻設置了聯合抗體的治療組,在部分臨床結局上,單一抗體治療組和聯合抗體治療組存在差異,而把這兩組數據也納入研究的meta分析結果提示:中和抗體的使用可降低非住院新型冠狀病毒肺炎患者的不良事件發生率,這也說明聯合抗體治療對于新型冠狀病毒肺炎患者來說具有更好的療效。

但本研究也存在不足之處,在多個國家研究機構進行中和抗體治療臨床試驗中,部分試驗尚在Ⅱ期或Ⅲ期,納入文獻數量有限,樣本量小、藥物劑量可變、臨床結局不一致,導致沒有充足的數據來對中和抗體的療效進行meta分析;另外研究對象為輕中度的門診新型冠狀病毒肺炎患者,標準治療下的患者住院率、死亡率本身就較低,中和抗體的使用是否因此并不能很好顯示出優勢。根據這一結論,可以選擇中重度住院新型冠狀病毒肺炎患者作為研究對象,來進一步證實中和抗體對于新型冠狀病毒肺炎的短期預防和長期療效[41-44]。盡管存在以上爭議及不足,本研究結果仍提示,對輕中度非住院新型冠狀病毒肺炎患者,病程早期積極使用中和抗體治療仍然可以使患者生存獲益。面對病毒變異、免疫逃逸和抗體依賴的增強作用(antibody-dependent enhancement,ADE)風險等影響藥物有效性和安全性的因素,則需要大規模、長周期的臨床研究。因此在治療新型冠狀病毒肺炎藥物研發方面,中和抗體將是未來研發的重點之一[45]。