《骨科患者器械相關(guān)壓力性損傷預(yù)防專家共識》要點解讀

陳佳麗，王立群，寧寧，胡三蓮，李佩芳，張林

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041； 2.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041；3.上海市第六人民醫(yī)院，上海 200233）

隨著醫(yī)學(xué)與技術(shù)的不斷發(fā)展，用于診斷和治療的醫(yī)療設(shè)備也越來越完善和多樣化。醫(yī)療設(shè)備作為治療及護(hù)理不可或缺的部分，也是導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生的重要因素之一。理論上講，所有與皮膚或黏膜接觸的體外器械都可能引發(fā)壓力性損傷。而壓力性損傷一旦發(fā)生，將對患者造成不同程度的身心傷害，從而引起社會廣泛關(guān)注[1]。骨科是器械相關(guān)壓力性損傷（device re‐lated pressure injury，DRPI）的高發(fā)科室，為了進(jìn)一步規(guī)范DRPI的評估與防治，指導(dǎo)骨科臨床護(hù)理工作，中華護(hù)理學(xué)會骨科護(hù)理專業(yè)委員會組織專家共同制定了《骨科患者器械相關(guān)壓力性損傷預(yù)防專家共識》（以下簡稱為“《共識》”），并于2020年11月發(fā)布。筆者在總結(jié)分析DRPI概念、特點的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)展及現(xiàn)存問題對《共識》要點進(jìn)行解讀，旨在為骨科DRPI的預(yù)防及護(hù)理提供參考。

1 DRPI概述

1.1 DRPI的定義早在2010年，Black等[2]就提出“醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷（medical device related pressure injuries，MDRPI）”這一名詞。但明確的概念則于2014年首次被提出，且之后其名稱及定義也經(jīng)過多次修改[3-4]。在全球三大頂級權(quán)威機(jī)構(gòu)：歐洲壓瘡咨詢委員會（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）、美國壓力性損傷咨詢委員會（National Pres‐sure Injury Advisory Panel，NPIAP）和泛太平洋地區(qū)壓力性損傷聯(lián)盟（Pan Pacific Pressure Injury Alliance，PP‐PIA）聯(lián)合統(tǒng)一發(fā)布的2019版《壓力性損傷的預(yù)防與治療：快速參考指南》中，將相關(guān)概念正式更名為“器械相關(guān)壓力性損傷”[5]。DRPI是指由于體外器械產(chǎn)生壓力而造成皮膚和/或皮下組織（包括黏膜）的局部損傷，其損傷創(chuàng)面與器械形狀一致，因涉及范圍不同，包括皮膚DRPI和黏膜DRPI[6]。國外研究[7]顯示，DRPI的發(fā)病率為12%，患病率為10%。另有研究[2]發(fā)現(xiàn)，使用醫(yī)療器械的患者發(fā)生任何類型壓力性損傷的可能性是未使用醫(yī)療器械患者的2.4倍。

1.2 骨科DRPI的特點骨科由于疾病特點及治療方式的特殊性，是DRPI發(fā)生的高危科室之一。2019年版《壓力性損傷的預(yù)防與治療：快速參考指南》指出，用于預(yù)防或治療的骨科固定裝置（頸托、石膏、外固定架等）均是醫(yī)療器械的重要組成部分[5]。且頸椎固定裝置、脊柱固定裝置、牽引裝置、夾板及石膏等限制性支具常被應(yīng)用于患者搬運、治療及康復(fù)過程中。而各種支具材質(zhì)不一、型號各異，且體外器械一旦使用時間較長，極易引發(fā)DRPI。同時，骨科患者有很大一部分是退行性骨骼病變的老年患者，常伴有活動自理能力下降、皮膚感知覺不敏感以及營養(yǎng)不良等情況，也導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生率較高[8]。DRPI一旦發(fā)生，極易造成患者嚴(yán)重疼痛，導(dǎo)致疾病預(yù)后不良（如深部組織損傷、局部缺血性損傷等）、住院及康復(fù)時間延長、醫(yī)療支出增多、患者心理壓力增加、滿意度降低等，同時還可能引起術(shù)后感染、增加并發(fā)癥及死亡風(fēng)險等[9]。

2 《共識》特點分析

2.1 國內(nèi)首個針對骨科患者DRPI預(yù)防的專家共識DRPI是成人骨科患者治療過程中的常見問題，其發(fā)病率較高，可導(dǎo)致嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)，需引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。關(guān)于DRPI的研究最早開始于1989年，2014年至今發(fā)表的DRPI相關(guān)指南及專家共識中，相關(guān)名詞、概念及指導(dǎo)意見不斷更新。且相關(guān)指南多為國外區(qū)域性聯(lián)盟發(fā)布的全球性指南，尚缺乏專門就成人骨科DRPI的評估、預(yù)防、管理、治療等制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。《共識》作為國內(nèi)首個成人骨科患者DRPI預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)，適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)有執(zhí)業(yè)資格的骨科護(hù)理人員，其他機(jī)構(gòu)也可參照執(zhí)行。

2.2 基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實踐經(jīng)驗制定《共識》基于目前可檢索到的文獻(xiàn)資料及相關(guān)專家所掌握的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實踐經(jīng)驗制定。《共識》的指導(dǎo)專家包括骨科醫(yī)療專家、骨科護(hù)理專家、傷口治療護(hù)理專家以及循證醫(yī)學(xué)專家，撰寫組成員則主要由骨科和（或）傷口治療護(hù)理專家組成。《共識》內(nèi)容突出科學(xué)、實用、先進(jìn)及全面的綜合預(yù)防，重點包括風(fēng)險評估及綜合干預(yù)措施，風(fēng)險評估從內(nèi)容、工具及時機(jī)等方面出發(fā)，干預(yù)措施則分為基礎(chǔ)疾病治療、皮膚護(hù)理、營養(yǎng)護(hù)理、使用預(yù)防性敷料及健康教育，從多個方面進(jìn)行闡述，內(nèi)容全面、規(guī)范。

3 《共識》要點解讀

3.1 骨科DRPI風(fēng)險評估準(zhǔn)確評估是制訂針對性護(hù)理計劃、采取有效護(hù)理措施的基礎(chǔ)。識別危險人群是預(yù)防DRPI的首要步驟，只有對骨科患者DRPI的可能危險因素進(jìn)行定量和定性的綜合分析，對高危人群進(jìn)行重點防護(hù)，減少或消除相關(guān)危險因素，才能有效預(yù)防DRPI，并合理調(diào)配醫(yī)療資源。《共識》指出，DRPI發(fā)生的相關(guān)危險因素包括力學(xué)因素、器械因素及患者因素3類。其中，患者因素中除需了解患者的全身及局部情況外，還要重點評估患者使用器械部位及周圍皮膚狀況，評估是否存在壓力性損傷的跡象。由于目前沒有公認(rèn)的能反映DRPI所有相關(guān)風(fēng)險因素的評估工具，《共識》推薦使用Braden量表進(jìn)行評估，且需結(jié)合專業(yè)人員的臨床判斷。Braden量表雖然不包含對器械使用的直接評估內(nèi)容，但其所包含的感知、潮濕、活動能力、體位和移動、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力6個維度均與DR‐PI相關(guān)。對于骨科DRPI的評估時機(jī)，建議在患者入院8 h內(nèi)完成；同時對于使用器械的患者，要加強(qiáng)觀察器械接觸處及周圍的皮膚，建議至少2次/d；對于使用侵入性醫(yī)療器械的患者，需在相關(guān)護(hù)理操作（如交接班、更換體位、更換敷料等）過程中加強(qiáng)評估和觀察。

3.2 骨科DRPI的主要預(yù)防措施

3.2.1 器械的正確選擇和使用有研究指出，器械對局部皮膚產(chǎn)生壓力或壓力聯(lián)合剪切力是導(dǎo)致DRPI發(fā)生的主要原因[10]。骨科治療及康復(fù)涉及的固定裝置及相關(guān)醫(yī)療器械種類較多，且不同型號、不同材質(zhì)的器械對于皮膚的作用也不盡相同。因此，合理選擇和使用醫(yī)療器械是預(yù)防DRPI的關(guān)鍵。美國學(xué)者Anderson等[11]針對骨科創(chuàng)傷患者和重癥ICU患者的一項研究結(jié)果顯示，多學(xué)科團(tuán)隊合作進(jìn)行DRPI早期監(jiān)測、對骨科醫(yī)療設(shè)備使用安全進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化是預(yù)防DRPI的方法之一。同時，2019年版《壓力性損傷的預(yù)防與治療：快速參考指南》也建議，應(yīng)定期監(jiān)測器械固定裝置的松緊度，并在病情允許的情況下詢問患者的舒適度。2020年，中華護(hù)理學(xué)會傷口、造口、失禁護(hù)理專業(yè)委員會發(fā)布的《器械相關(guān)壓力性損傷預(yù)防指南》指出，使用骨科外固定裝置時，應(yīng)選擇合理的敷料和材質(zhì)，并注意觀察。《共識》建議，需根據(jù)不同使用人群、使用方式、治療需要等具體情況，合理選擇適宜的器械裝置，并調(diào)整參數(shù)，妥善固定。在保證器械使用效果的情況下，需避免患者皮膚過度受壓，同時在病情允許的情況下，盡早移除使用的器械。

3.2.2 基礎(chǔ)疾病的治療與護(hù)理骨科患者人群特點對于DRPI的發(fā)生也有一定影響。如以退行性骨骼病變?yōu)橹鞯墓强苹颊咧饕獮槔夏耆巳海涑０橛谢顒幽芰ο陆怠⑴P床時間長、營養(yǎng)不良及皮膚感知覺降低等問題，均會增加壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險[8]。有研究[12]顯示，老年患者合并內(nèi)科疾病一方面會導(dǎo)致手術(shù)延期，另一方面也會增加患者的圍手術(shù)期風(fēng)險。而以創(chuàng)傷性損害為主的骨科患者主要為中青年人群，通常需要夾板、石膏等器械固定并轉(zhuǎn)移，若患者本身存在皮膚損傷、血容量灌注不足、皮膚感覺功能下降等問題，都會增加DRPI的發(fā)生風(fēng)險。因此，加強(qiáng)患者基礎(chǔ)疾病的治療和護(hù)理也是預(yù)防DRPI的關(guān)鍵。

3.2.3 皮膚護(hù)理皮膚狀態(tài)的改變是壓力性損傷發(fā)生的重要因素[5]，皮膚護(hù)理對預(yù)防DRPI的發(fā)生發(fā)展起著重要作用。當(dāng)患者皮膚出現(xiàn)水腫、破損、潮濕或過度干燥等狀況時，皮膚角質(zhì)層對外界刺激的耐受力下降，進(jìn)而更容易發(fā)生壓力性損傷。同預(yù)防壓力性損傷的皮膚護(hù)理原則一致，DRPI的預(yù)防性皮膚護(hù)理措施主要包括：保持皮膚清潔干燥，避免用力摩擦皮膚，使用中性或弱酸性清潔劑清潔皮膚，使用皮膚保護(hù)劑及泡沫敷料以保護(hù)器械接觸區(qū)域的皮膚等。此外，皮膚如長期處于潮濕環(huán)境，會使角質(zhì)細(xì)胞和細(xì)胞間隙積聚大量水分，導(dǎo)致皮膚水化過度而發(fā)生浸漬，造成皮膚屏障功能紊亂[13]。基于此，應(yīng)及時評估患者皮膚濕度，并進(jìn)行適度保濕，以避免皮膚出現(xiàn)潮濕相關(guān)性皮炎。《共識》也指出，對于一些易過敏或皮膚較薄的患者更應(yīng)該早期評估與預(yù)防。

3.2.4 營養(yǎng)護(hù)理營養(yǎng)管理在DRPI的預(yù)防和治療也不可忽視。有研究[14-15]顯示，營養(yǎng)不良與壓力性損傷的發(fā)生及嚴(yán)重程度有關(guān)，而高熱量、高蛋白的營養(yǎng)攝入有利于降低壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險。同時，營養(yǎng)不良還可延長炎癥愈合期，減少膠原合成和成纖維細(xì)胞增殖，影響創(chuàng)面愈合。2019年版《壓力性損傷的預(yù)防與治療：快速參考指南》強(qiáng)調(diào)，對于有壓力性損傷風(fēng)險或已有壓力性損傷的患者應(yīng)進(jìn)行全面營養(yǎng)評估及制訂個性化的營養(yǎng)護(hù)理計劃，并對存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險的壓力性損傷患者及高危人群提出營養(yǎng)干預(yù)的具體方案。《共識》建議，在患者入院時或病情發(fā)生變化時需做好營養(yǎng)評估，并根據(jù)評估結(jié)果提供科學(xué)、個性化的營養(yǎng)干預(yù)，同時需定期監(jiān)測、記錄營養(yǎng)指標(biāo)。

3.2.5 合理使用預(yù)防性敷料使用預(yù)防性敷料可降低DRPI的發(fā)生率，適當(dāng)使用預(yù)防性敷料也可降低總的治療成本[16]。Black等[17]研究發(fā)現(xiàn)，器械下的薄層敷料可以重新分配壓力，起到有效預(yù)防DRPI的作用。2019年版《壓力性損傷的預(yù)防與治療：快速參考指南》也建議使用預(yù)防性敷料降低DRPI的發(fā)生風(fēng)險，但不建議在體外器械下使用過多的敷料，以免增加器械處壓力。泡沫敷料、透明薄膜敷料及水膠體敷料等常被應(yīng)用于壓力性損傷的預(yù)防，但并非所有敷料都適用于DRPI的預(yù)防。有研究[18]顯示，過厚和分層預(yù)防性敷料可能會增加皮膚壓力。因此《共識》建議，對于產(chǎn)生壓力較小的器械，可使用水膠體敷料、聚氨酯薄膜等預(yù)防DRPI；對于產(chǎn)生壓力較大的器械則建議使用泡沫敷料、聚氨酯泡沫墊、棉墊等進(jìn)行預(yù)防。

3.2.6 骨科DRPI的教育培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員及患者對DRPI相關(guān)知識的掌握水平能夠直接影響其防護(hù)行為，因此相關(guān)教育對DRPI預(yù)防和治療的作用不容小覷。加強(qiáng)關(guān)于DRPI預(yù)防和管理的教育，能夠提高醫(yī)護(hù)人員及患者對DRPI的認(rèn)知，增加患者參與DRPI治療和預(yù)防的積極性，改善患者預(yù)后。《共識》指出，應(yīng)針對不同對象開展不同內(nèi)容的DRPI教育。對于醫(yī)護(hù)人員，教育的重點在于使其了解骨科常用的器械種類、使用方法、DRPI的評估和治療以及各類器械減壓的措施等。對于患者來說，教育的重點則在于使其了解DRPI的危險因素，以及如何正確觀察和感知與器械接觸部位及周圍皮膚的變化等。除此之外，健康教育不應(yīng)局限于DRPI的防護(hù)行為，而要針對不同患者的疾病情況采取針對性的教育，如為營養(yǎng)狀況較差的患者提供腸內(nèi)腸外營養(yǎng)健康宣教；指導(dǎo)使用侵入性醫(yī)療器械（如引流管、鼻氧管、尿管等）的患者保持管道有效引流、避免折疊扭曲、正確翻身等。

4 《共識》的臨床延伸

4.1 結(jié)合臨床管理模式對DRPI進(jìn)行科學(xué)預(yù)防管理DRPI不僅會給患者帶來疼痛，影響其生活質(zhì)量，還會增加其治療成本、造成醫(yī)療資源浪費。因此，采取有效措施預(yù)防DRPI至關(guān)重要。除了正確認(rèn)識DRPI，掌握風(fēng)險評估及預(yù)防管理措施以外，對DRPI進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范的臨床管理也十分重要。DRPI常見的臨床管理模式包括集束化護(hù)理模式、SSKIN臨床管理模式（表面surface，皮膚skin，保持運動keep moving，失禁和濕度增加incontinence and increased moisture，營養(yǎng)和水化nutrition and hydration）、SECURE臨床管理模式（皮膚/組織skin/tissue，教育education，合作champion/collabo‐rate，理解understanding，報告report，評價evaluate）以及鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ降取Ｏ嚓P(guān)管理模式的運用，可以促進(jìn)DRPI的科學(xué)預(yù)防及管理。

4.2 針對不同器械選擇合適的DRPI預(yù)防措施DR‐PI作為一項重要的臨床護(hù)理質(zhì)量與安全指標(biāo)，其預(yù)防除了要正確參考專家共識的建議外，還要結(jié)合實際使用器械的類型、患者病情以及臨床條件等具體情況，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，進(jìn)而更好地保障患者安全、提高患者滿意度。常見器械的DRPI預(yù)防措施主要包括以下幾方面。①鼻吸氧管或面罩：可能造成耳后、面部、鼻孔周緣等處的DRPI。因此，如需使用鼻吸氧管或面罩，建議盡量選擇柔軟材質(zhì)的器械；同時采用敷料或軟墊對患者接觸部位的皮膚進(jìn)行保護(hù)，且護(hù)理人員應(yīng)每日檢查患者皮膚，并適當(dāng)移動器械位置。②石膏和支具：可能造成接觸部位骨突處DRPI。使用時，需根據(jù)患者情況選用合適器械，并在使用前評估了解患者可能發(fā)生DRPI的高危部位，使用過程中密切觀察患者皮膚變化并進(jìn)行保護(hù)性預(yù)防。③各種導(dǎo)管（包括胃管、糞便管理系統(tǒng)管路等）：可能造成接觸部位皮膚及黏膜發(fā)生DRPI。臨床使用時，需選擇口徑合適的管路，并使用專門的固定材料或固定方法（如高舉平臺法、工字膠布固定法等），以避免局部壓力、創(chuàng)傷或移位。④間歇式壓力充氣裝置：可能造成下肢皮膚發(fā)生DRPI。使用相關(guān)儀器時，需設(shè)置合適的梯度壓力，使用腿套時避免直接接觸患者皮膚，同時及時觀察患者下肢末梢循環(huán)、傾聽患者主訴，并根據(jù)情況及時進(jìn)行調(diào)整。

5 小結(jié)

由中華護(hù)理學(xué)會骨科護(hù)理專委會牽頭制定的國內(nèi)首個《骨科患者器械相關(guān)壓力性損傷預(yù)防專家共識》旨在針對性解決骨科DRPI的評估與預(yù)防，對參與臨床診治的骨科醫(yī)護(hù)人員具有重要參考意義。臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合骨科具體診療環(huán)境、器械特點、患者病情等，以《共識》推薦意見為參考，安全有效落實DRPI的預(yù)防及管理，進(jìn)一步規(guī)范臨床實踐、促進(jìn)患者安全。同時，還應(yīng)積極開展DRPI針對性評估工具的研發(fā)和應(yīng)用研究，以促進(jìn)專科護(hù)理實踐發(fā)展。