護士在腫瘤預防和篩查中的角色及作用

陸宇晗 張杰 康斯寒

全球估測數據顯示，2020 年全球新增惡性腫瘤患者1 930 萬例，同年因惡性腫瘤死亡人數為996 萬例[1]。我國惡性腫瘤的發病率也呈現逐年上升的趨勢，已位居各類疾病的前列。惡性腫瘤是在多種致癌因素長期綜合作用下發生、發展而來的，因此預防尤為重要。美國癌癥研究協會發布的《2022 年惡性腫瘤進展報告》估測，40%的惡性腫瘤可以通過改變危險因素預防其發生，而數百萬人的生命可以通過早期發現、早期診斷及早期治療得以挽救[2]，因此，腫瘤預防和篩查是減輕疾病負擔和降低病死率的重要策略。然而，我國惡性腫瘤篩查率較低，一項調查研究顯示，2013 年—2017 年近267 萬人完成惡性腫瘤患病風險評估問卷初篩，其中被初篩為惡性腫瘤高危人群的占比為42．6%，但參加進一步早期篩查的人群僅有27．9%[3]，早期篩查率亟待提升。

隨著高級實踐護士（Advanced Practice Nurse，APN），開業護士（Nurse Practitioner，NP）、臨床護理專家（Clinical Nurse Specialist，CNS）等高級專業護士的出現，護士的角色、執業范圍以及涉及的領域逐漸得到豐富和拓展。WHO 也強調了拓展護士執業范圍有助于推動腫瘤預防和控制工作[4]，護士主導的干預項目有助于促進惡性腫瘤的早期發現，實現早診早治。然而，當前我國腫瘤專業的護理工作多集中在患者住院期間，護士在腫瘤的預防、早期篩查及早期診斷中的實踐尚處于起步階段。為促進腫瘤專業護士在疾病全程管理中充分發揮作用，本文將國內外護士在腫瘤預防及篩查中承擔的角色和發揮的作用綜述如下，以期為臨床護理人員的專業發展、執業范圍、臨床實踐及開展相關研究提供參考。

1 腫瘤預防與控制的概述

WHO 將腫瘤預防分為三級預防[5]，一級預防指針對惡性腫瘤的病因采取措施，包括改變不良生活方式、減少職業危害、積極治療癌前病變等，通過消除致癌因素，防患于未然，降低惡性腫瘤的發生率。二級預防指通過對人群進行早期篩查和健康體檢，實現惡性腫瘤的早期發現、早期診斷和早期治療，改善預后，降低病死率。腫瘤的一級預防和二級預防的對象更側重于高危人群和無癥狀患者。三級預防指提高患者的生存率和生活質量，促進康復，主要對象為已診斷惡性腫瘤的患者。惡性腫瘤嚴重威脅人類健康，規范的腫瘤診治可提高腫瘤患者的生存水平，而積極的腫瘤預防可以降低其發病率，是控制腫瘤最具成本效益的策略。當前我國已經初步形成了具有中國特色的腫瘤防治策略和工作體系，惡性腫瘤的篩查、早診早治及規范診療水平顯著提升。近些年政府也出臺了一系列文件和政策推動腫瘤防控工作，國家衛生健康委、國家發展改革委、教育部等10 部門印發的《健康中國行動——癌癥防治實施方案（2019—2022 年）》[6]提出了惡性腫瘤防治的8 項主要行動，包括：實施危險因素控制行動，降低患病風險；實施腫瘤防治能力提升行動，完善防治服務體系；實施癌癥信息化行動，健全腫瘤登記制度；實施早診早治推廣行動，強化篩查長效機制等。腫瘤專業護士作為醫療保健人員及多學科診療團隊的主要成員，應在腫瘤的預防、診斷、治療及康復全程發揮作用。因此，探索護士在腫瘤預防和早期篩查中的角色和作用，將對推動我國腫瘤防治事業起到積極作用。

2 護士在腫瘤預防及篩查中的角色和作用

2.1 評估者

許多研究顯示，護士作為評估者在腫瘤篩查中發揮作用。全面健康評估是為健康人群或患者提供專業及個性化干預的第一步，包括對軀體、疾病、家庭、社會和文化等方面的評估。Mahon 等[7]探討了APN在腫瘤風險評估、預防、篩查中面臨的挑戰，指出護士應對參與者進行腫瘤風險評估，包括了解疾病史、有無致癌物質接觸史及詳細的家族史等方面。馬里蘭大學醫學中心創建了肺癌篩查項目，對周邊區域的高風險人群進行篩查，其中APN 發揮了重要作用，其工作內容包括對高風險個體進行評估、記錄完整病史、進行體格檢查、了解有無吸煙史、回顧可能與肺癌相關的系統疾病和癌癥家族史，根據評估結果給予相應檢查[8]。此外，有研究顯示，對于乳腺癌[9]、結直腸癌[10]等遺傳風險較高的疾病，獲得認證的遺傳護士可以為患者家屬提供遺傳風險管理服務，包括遺傳風險評估、家系構建、基因檢測前后的咨詢，并溝通協調為其他高風險家庭成員提供健康隨訪。O’Brien 等[11]通過焦點小組訪談，提出了護士利用專業知識對個體進行肺癌風險評估的積極作用，尤其是面對文化程度低、識字率低的個體，護士的前期評估可以加快肺癌篩查的速度。

護士通過對健康人群進行身體狀況評估，了解其患癌風險，通過對腫瘤篩查的認知情況、心理狀態、社會支持及經濟狀況等評估，了解其態度和意愿，以及未參加篩查的原因，為制定個性化干預措施提供依據。對于參加腫瘤篩查的高危人群，護士作為評估者的角色參與前期評估可有效提高篩查的效率。

2.2 教育者

多項研究顯示，護士在腫瘤預防和篩查中作為教育者發揮重要作用。鐘春霞等[12]研究顯示，上消化道癌癥高危人群對腫瘤篩查的認知水平較低，對篩查存在顧慮和擔憂，以及缺乏初檢陽性后的防治知識均會影響其進一步篩查行為，而健康教育是消除這些障礙因素，提高篩查率的有效措施。美國一名胸外科NP發起和領導了一項肺癌篩查項目[13]，不僅為患者和健康人群提供肺癌的預防和篩查教育，還為醫護人員提供肺癌篩查指南的培訓。Muhrer[14]報道了護士團隊通過組織團體教育和健康博覽會活動，將乳房X 線片檢查率從23．0%提高到39．9%，有效改善了當地乳腺癌篩查率。我國研究者也給予女性兩癌篩查較多關注[15]，通過類似的健康教育措施，顯著提高女性群體對篩查的認知和自主篩查狀況，個體在面對篩查時的焦慮、抑郁狀態也得到了有效改善[16]。我國香港地區學者報道了一項由護士主導實施的結直腸癌篩查項目，在結腸鏡檢查前4 天通過移動通信工具為參與者提供腸道準備的強化教育，結果顯示干預組腸道準備充分率較對照組明顯提高，證實了護士主導的強化教育有效提高了篩查的質量[17]。一些研究通過采取不同的健康教育形式和內容[18]，包括舉辦教育講座、觀看視頻或電影、發放教育手冊、張貼宣傳海報、建立疾病知識及篩查網絡平臺等，對健康人群進行癌癥發病風險、早期自我檢測方法、相關檢查項目、篩查的益處和健康的生活方式等知識普及，均取得了較好的實施效果[19-20]。

護士的健康教育是改善人群腫瘤篩查行為的基石，圍繞人群需求探索多種形式的健康教育，以提升人群腫瘤篩查的參與度和質量是當前研究關注的熱點。護士健康教育的對象還應包括篩查過程所涉及的專業技術人員和基層醫護人員，對以上人員進行健康教育可進一步提升其開展腫瘤篩查的知識水平與能力。

2.3 咨詢師

護士作為咨詢師在腫瘤預防和篩查中發揮了積極作用。一項研究調查了NP 和家庭醫生提供腫瘤預防相關咨詢的行為，結果顯示NP在群體和社區層面提供的咨詢效果優于家庭醫生[21]。 Schlabach 等[22]在一項護士主導的肺癌篩查項目研究中提到護士主導篩查工作的額外優勢，包括護士可以有更多的時間提供咨詢服務，且能夠勝任長期隨訪工作。該篩查項目還包含了戒煙計劃，經過診所篩查出的吸煙者被轉介加入戒煙計劃中，并接受護士給予的戒煙咨詢。戒煙咨詢與干預不僅能夠幫助篩查者改變不良習慣，還能為醫療保健系統帶來額外的收入，取得經濟效益[23]。Rickards 等[24]研究發現，95．5%的參與者對NP 提供的篩查咨詢感到滿意；84．3%的參與者認為，看NP 所等待的時間是可接受的；97．1%的參與者對NP能傾聽他們的主訴感到滿意。

有學者對高危人群提供腫瘤預防和篩查咨詢的方法進行探索，取得了較好的效果。Ingrand 等[25]通過電話訪談，制定基于參與者的心理-社會環境特征的咨詢信息，以告知參與者患結直腸癌的風險和做結腸鏡檢查的益處。干預后結腸鏡完成率為56．3%，顯著高于對照組。Salimzadeh 等[26]使用電話，對參與者進行了3 個階段的動機性訪談。第一階段是了解參與者對結直腸癌和篩查方式的基本知識，以及他們對結腸鏡檢查的意愿。如果同意安排檢查，第二、三階段的咨詢則會向參與者提供量身定制的信息，確定篩查障礙因素并找到可能的解決辦法。階段咨詢和干預顯著提高了高危人群結腸鏡檢查的完成率。

“良好且充分的傾聽和溝通，容易與人群建立信任關系”是護士常規的專業特質，這種特質和能力可讓護士在腫瘤篩查中更好地發揮咨詢師的作用。護士作為咨詢師，探索提供咨詢的方法和內容，可有效提高人群腫瘤篩查的參與度和完成率。

2.4 導航員

護士在腫瘤預防和篩查中發揮了導航的作用。美國腫瘤護理學會將腫瘤專科護士導航員定義為，具有腫瘤學臨床知識的專業注冊護士，為患者、家屬和護理人員提供個性化指引服務，以幫助克服與醫療機構篩查流程及管理相關的障礙[27]。有研究顯示，導航員的參與有效提高了人群結直腸癌的篩查率。Ritvo等[28]在一項對參與者實施個性化導航干預的研究中，導航員通過與參與者面對面或電話交流，介紹篩查相關信息，了解其對篩查類型的偏好，如糞便、血液檢測或腸鏡，根據需求提供糞便檢測試劑盒并協調安排結腸鏡檢查或咨詢；經過導航后，干預組篩查完成率（66．6%）遠高于對照組（20．4%）。Temucin 等[29]研究了護士導航計劃被引入土耳其衛生保健系統的效果，結果顯示在干預3 個月和6 個月時，護士導航組的人群糞便、血液檢測篩查完成率和結腸鏡檢查完成率均顯著高于對照組，同時對篩查的依從性、健康信念、篩查益處和障礙認知也產生了積極影響。美國新罕布什爾州開展的結直腸癌篩查導航項目是由導航員為全州范圍內的居民提供服務，項目中包含2 名護士導航員[30]，護士導航員每年通過電話向全州數百名結直腸癌高風險人群提供導航服務。項目實施遵循6 步方案：①評估個體參與度、篩查的障礙因素；②腸道準備教育和解決障礙因素；③準備審查和再次處理障礙因素；④評估檢查當日細節的準備和確認情況；⑤行內鏡檢查的日期；⑥追蹤和確認個體對結果理解并建議其隨訪。由于導航員具有理解和解決臨床問題的專業知識和能力，能夠解釋與結腸鏡檢查相關的專業問題，評估個體心理社會狀態，有效解決個體在篩查中的障礙，并遵循科學的導航干預方案實施，由此取得了較好的效果。美國疾病控制和預防中心還與該結直腸癌篩查導航項目合作，制作了對高風險人群進行導航干預的指導手冊[31]，并獲得美國國家癌癥研究所的認可。

護士的導航服務從腫瘤預防和篩查開始介入，可提高護理資源的公平性，幫助人群及時獲得醫療保健服務。與被動提供咨詢服務不同的是，導航護士的主動引導和參與可為患者、高危人群及健康人群提供清晰的指引，不僅減輕了參與者的壓力，而且能夠按照流程有序、正確地進行，有效提高了腫瘤篩查的完成率。

2.5 提醒者

護士作為提醒者可在腫瘤預防及篩查中發揮作用。Wainwright等[32]在探討結直腸癌篩查障礙因素中發現，人們更傾向于接受糞便免疫化學試劑盒檢驗，但經常忘記使用或購買。Quick 等[33]也有類似的研究結果，近28．2%的人群未遵從建議進行糞便免疫化學檢驗是因為丟失試劑盒、太忙或健忘。因此護士在參與癌癥篩查工作中的提醒作用尤為重要。許多研究探索護士參與腫瘤篩查的提醒措施。Shankaran等[34]給有患癌風險且已被轉診需要進行結腸鏡檢查的干預組個體郵寄定制手冊，其中包括風險提醒、結腸鏡檢查安排、結直腸癌篩查的重要性、如何準備內鏡檢查等，結果顯示干預組的篩查率比對照組增加了11．7%，同時顯示出較好的經濟成本效益。隨著科技的發展，提醒形式也越來越方便和智能化，護士發揮的作用也逐漸提升。Hountz 等[35]利用現有的電子健康記錄技術，形成了一個有效的提醒系統。電子記錄會將符合篩查條件但未進行篩查的個體信息彈窗給護士，護士引導該人群，提醒其完成結直腸癌篩查，就診后2 ～4 周還未完成檢查的個體會收到護士的提醒郵件，該項目將完成篩查的人群數量增加了37．0%。Muhrer[14]的護士團隊同樣重視電子記錄的作用，團隊成員中還包含1 名擁有電子病歷方面專業知識的NP，通過制作符合篩查條件的個體列表，創建電子病歷提醒功能，并跟蹤轉診情況和篩查完成率。另有2 名NP提醒個體進行預約并及時完成檢查。劉鑫等[36]在篩查者行結腸鏡檢查前2 天通過電話提醒腸鏡檢查時間并再次告知腸道準備方式以及注意事項，結果顯示該組篩查者的腸道準備比常規宣教組更充分。

針對常見的影響腫瘤篩查的容易遺忘的障礙因素，由護士主導的多種形式的提醒服務，包括恰當應用電話隨訪、移動媒體設備、提醒系統等信息技術，不僅可改善人群篩查行為，并且可有效提高工作效率和工作質量。

2.6 協調者

腫瘤篩查通常需要多學科團隊協作完成，護士在其中起到了積極的協調作用。馬里蘭大學醫學中心肺癌篩查項目設立由護士專職承擔的協調崗位，負責篩查項目登記、日程安排、參與者隨訪、將篩查結果和記錄傳達轉診醫生的工作，實踐證明此措施凸顯了護士作為協調者的優勢[8]。Green 等[37]開展的相關研究驗也證了增加護士主導、協調的崗位對于改善健康篩查行為的顯著效果。低收入、篩查費用昂貴、缺乏保險等同樣也是影響篩查行為的障礙因素[38]，而多項研究證明了護士在經濟協調方面發揮的獨特作用，例如設計支付系統，協助參與者充分利用社區資源[37]，為參與者提供醫療保險、醫療補助和個人支付等信息[13]，通過事先完成保險授權并與參與者進行篩查前討論，從而推動解決經濟成本和保險覆蓋范圍混亂的問題[22]。Benito 等[39]通過專家函詢確定腫瘤篩查過程中與護理協調和連續性相關的7 個護理質量指標，其中護理協調性包括2 個管理協調指標（確保參與者能夠得到適當的轉診）和2個信息協調指標（確保臨床文件的完整并及時更新，確保篩查流程中各環節信息銜接緊密）；護理連續性包括3 個指標，即管理連續（參與者對篩查過程的滿意度）、信息連續（給予參與者檢查報告）、關系連續（參與者對篩查項目信息的理解情況）。這些質量指標的確立為護士在腫瘤篩查中更好地發揮專業作用提供了指引。

腫瘤篩查流程繁復，涉及預約、登記、檢查、支付、結果反饋、轉診等許多環節，護士作為多學科診療團隊的重要成員，可通過發揮協調作用促進篩查工作的連續進行，從而提高篩查質量。

2.7 管理者

護士作為管理者在腫瘤預防和篩查中發揮作用。一些研究提出護士可協助社區獲取結腸鏡檢查及乳腺癌篩查的數據和結果，并更新電子病歷和登記冊[14，37]。此外，Strong[13]開發了基于微軟Access 數據庫的電子系統，包含了有關參與者的人口統計學特征、吸煙史和危險因素的詳細信息，以及低劑量螺旋CT 結果等。美國放射學會的肺癌篩查登記處和肺癌篩查項目的數據庫也由護士負責維護[8]。南澳大利亞遣返總醫院于1999 年建立了第一個由護士主導的結直腸癌篩查診所[40]，篩查護士負責接收或轉診參與者，評估參與者是否適合篩查和結腸鏡檢查，執行包括異常組織活檢在內的相關操作和程序。護士在獲得其同意后，生成手術報告，并將結果告知醫生。由于護士主導項目時可進行較好地溝通，及時準確地預約、檢查和轉診，與其他結直腸癌篩查服務相比該項目服務顯示出更高的人群滿意度。同樣，護士主導的癌癥篩查診所也在美國開展，美國中西部的一個農村社區于2019 年開設了護士主導的肺癌篩查診所[22]，結果顯示由護士主導的肺癌篩查診所能有效減少社區人群的肺癌篩查障礙因素，提高了篩查率，82．4%的利益相關者認為因為護士主導管理，高風險人群更有可能接受肺癌篩查的CT 檢查。這是多學科診療團隊及社區人群對護士角色、能力和專業的認可。

腫瘤篩查中的信息管理非常重要，由護士主導的篩查項目通過記錄參與者信息，跟蹤人群篩查完成情況，對于實施全程管理和持續質量監測起到積極作用，護士的職能也由此得到了豐富與拓展。

2.8 研究者

護士作為研究者在腫瘤預防和篩查中發揮作用。Reid 等[41]提出護士應通過與篩查項目相關人員及參與者的密切合作，獲得收集臨床樣本和管理研究數據的知情同意等措施支持篩查項目的研究工作。研究者的參與有助于建立質量控制指標，跟蹤項目實施質量，確保篩查按照循證證據執行，確保個人從篩查過程中受益，最大限度地減少傷害，控制篩查成本。此外，護士可通過領導、參與、實施研究項目并將研究成果整合到篩查實踐中，將獲取的新知識用于豐富護理知識體系和改進護理實踐[42]。

在腫瘤篩查工作中，人群需求、流程優化、數據管理、質量監測、成本控制等都需要應用科學的方法去探索和解決，開展科學研究也是促進學科發展的關鍵。護士作為癌癥篩查的主要參與者和實施者，應學習和掌握科學研究的知識和技能，在腫瘤篩查中發揮專業作用。

3 啟示

綜上所述，腫瘤的預防及早期篩查對于降低惡性腫瘤的發生率、實現患者早診早治及改善預后具有重要意義，是腫瘤防治的重要任務。護士在腫瘤的預防及早期篩查的多學科團隊成員中作為評估者、教育者、咨詢師、導航員、提醒者、協調者、管理者、研究者等角色可發揮其專業作用。多項研究均證實了護士在參與或主導的腫瘤預防及篩查項目中發揮了重要作用并取得了積極效果，為我國未來拓展腫瘤專業護士職業發展空間提供了方向和借鑒。

分析現狀，主要啟示如下。首先，當前護士在腫瘤預防及篩查中的作用相關研究以國外為主，且以APN主導的相關實踐為主。而國內關于護士在腫瘤防治中的實踐相關研究較少，腫瘤專業護士在腫瘤預防和篩查中的參與度較低，考慮與APN的培養尚在起步階段，專業能力尚欠缺有關。提示未來應在腫瘤專科護士培訓認證的基礎上，探索腫瘤專業方向APN 的培養，進一步提升實踐能力，以在腫瘤疾病全程管理中發揮作用。其次，目前我國護士在腫瘤防治的科普宣傳中開展的工作較多，通過多種形式的公眾教育，作為教育者發揮專業作用，以提升人群的防癌意識，而本文所述的其他角色還有待進一步豐富和拓展。再次，護士在腫瘤預防和篩查中應具備的核心能力和職責尚不明確，有待進一步探索和完善。此外，開展相關研究，探索護士參與腫瘤預防和早期篩查的路徑和方式，基于證據將促進惡性腫瘤高風險人群早診早治的措施結合具體情境進行轉化應用，也將對推動我國腫瘤防治工作起到積極作用。