利伐沙班對股骨頸骨折的老年糖尿病患者髖關節置換術后預防深靜脈血栓形成的影響*

羅德軍 張兆堯 何發友 朱慶茂 楊博

(簡陽市人民醫院, 四川 簡陽 641400)

靜脈血栓栓塞也稱為深靜脈血栓形成(Deep-vein thrombosis,DVT),是引發腿部觸痛和疼痛的原因,常在腿部深靜脈內形成斑塊凝塊[1-3];髖關節置換術后患者未接受適當的治療最常引起的并發癥就是DVT[4-5]。隨著手術的種類和侵襲程度的不同,血管手術DVT發生率為1.7%～30%;靜脈淤滯、高凝狀態和靜脈瓣均能夠引起DVT的形成[6]。DVT治療主要包括家庭治療、下腔靜脈濾器、溶栓和血栓切除術[7-8]。近期研究表明,使用抗凝劑(如利伐沙班)在治療DVT方面具有很高的療效和安全性[9-10]。由于糖尿病為老年人中最常見的疾病且并伴有較高髖部骨折的風險,因此,本文主要研究利伐沙班對股骨頸骨折的老年糖尿病患者髖關節置換術后預防DVT形成的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院于2018年9月—2021年6月收治的236例股骨頸骨折老年糖尿病患者,根據是否加用利伐沙班將患者分為觀察組(加用利伐沙班)和對照組(不用利伐沙班),每組118例患者。納入標準:①年齡≥60歲。②符合糖尿病、股骨頸骨折診斷標準。③無手術禁忌證。④患者及家屬知情同意本次研究,自愿參與配合本次治療。排除標準:①合并嚴重心肺肝腎臟器質性疾病。②存在感染、凝血功能障礙的。③有認知障礙或精神疾病,不配合治療。④合并其他疾病影響本次研究結果的患者。

1.2 治療方案 觀察組患者術前每天服用三七口服液(10 mL/次),每天3次,去傷片(3粒/次),每天3次,利伐沙班片劑(10 mg/次),每天1次。手術前一天,中止上述常規療法,轉而使用物理措施治療,如下肢靜脈泵、加強彈性襪等。對照組患者除了不服用利伐沙班外其他治療方式均與觀察組相同。

1.3 凝血狀態 在入院當天,手術前一天(術前)和手術后一天(術后),每位禁食患者共收集3 mL靜脈血,然后觀察血栓彈力圖(TEG)的參數變化情況。①反應時間(R時間):從檢查開始到TEG的振幅達到2 mm的時間,也是從注射到容器到凝血的時間,正常范圍為12～27 min。②血凝塊形成時間(K時間):凝血酶時間,即從R到TEG的振幅達到20 mm的時間,代表凝塊形成的速度,正常范圍為3～14 min。③AlPha角(α):兩個交叉的TEG曲線形成的角度,表示凝血酶的形成速度,纖維蛋白的形成越快,正常范圍為14°～46°。④最大幅度(MA):TEG兩側距離最寬,與纖維蛋白原含量和血小板質量相關的凝塊強度反映,正常范圍為42～63 mm。⑤血栓彈性(G):正常范圍3.2～7.1d/c,高凝狀態由高于7.1d/c的G值表示。⑥凝血指數(CI):正常范圍為-3～+3,高凝狀態由+3以上的CI表示。

1.4 凝血功能檢查 在入院當天,手術前一天和手術后一天從每位患者收集的3 mL靜脈血,以3000 r/min離心分離后在冰箱(2～8 ℃)中保存分離的血漿。CA1500自動凝血分析儀用于檢測血紅蛋白、血小板、PT、APTT的術前和術后變化。

1.5 DVT的形成 手術2天后進行常規彩色多普勒超聲檢查下肢DVT的形成。根據Lensing等[11]提出的診斷標準進行DVT診斷:膝蓋以下的DVT稱為遠端DVT,髕靜脈以上的DVT稱為近端DVT,整個腿的DVT稱為下肢DVT。然后將患者分配到DVT和非DVT組。

1.6 并發癥 術后48 h記錄患者的并發癥,如輕度出血、血腫、皮下瘀斑、切口出血等。

1.7 隨訪 患者術后隨訪至2021年12月,以門診和電話的形式進行隨訪,236例患者均參與隨訪。記錄健康信息(性別、BMI、吸煙史和高血壓病史),術前檢查指標(血小板計數、白細胞計數、血紅蛋白含量、凝血指數和CDDU術前診斷),手術指標(髖關節置換術、術前預防性抗凝治療、假體類型和術中失血),術后指標(術后機械抗凝和踝關節泵運動類型)。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組118例,男性56例,女性62例;年齡65～75歲,平均(70.8±4.21)歲;右側股骨頸骨折66例,左側股骨頸骨折52例。對照組118例,男性50例,女性68例;年齡66～76歲,平均(71.2±4.15)歲;右側股骨頸骨折70例,左側股骨頸骨折48例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

2.2 兩組血栓彈性描記圖(TEG)比較 入院當天兩組患者R時間、K時間、α角等TEG參數間比較差異無統計學意義(P>0.05);術前,與對照組相比,觀察組R時間延長,α角、MA和G降低(P<0.05),K時間和CI比較差異無統計學意義(P>0.05);與術前相比,觀察組術后R時間、K時間延長,α角、MA、G、CI降低(P<0.05),見表1。

表1 兩組血栓彈性描記圖的比較

2.3 兩組圍手術期凝血功能比較 術前兩組血小板、血紅蛋白數量及PT、APPT比較差異無統計學意義(P>0.05);術后,觀察組血小板、血紅蛋白含量、PT和APPT低于對照組(P<0.05)。 與術前相比,觀察組術后PT、APPT、血小板和血紅蛋白含量無明顯變化(P>0.05),而對照組術后PT和APPT延長,血小板和血紅蛋白數手術后顯著增加(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術期凝血功能比較

2.4 兩組DVT的發生率比較 在觀察組118例患者中,有6例陽性DVT患者,其發生率為5.1%;對照組118例患者為DVT陽性22例,發生率為18.6%。對照組DVT發生率顯著高于觀察組(P<0.05)。

2.5 DVT組與非DVT組的一般資料 單因素分析顯示,DVT與非DVT組之間BMI,血紅蛋白含量,凝血指標異常,髖關節置換,假體類型,機械抗凝類型和踝關節泵運動指數比較差異均有統計學意義(P<0.05),而在性別、吸煙史、高血壓、血小板、白細胞數,術前下肢靜脈條件和術前預防性抗凝等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.6 DVT危險因素的Logistic回歸分析 術后出現DVT作為因變量,進行單因素分析,P>0.05指標行Logistic回歸分析,結果表明BMI>25、凝血指標異常、使用骨水泥型股骨假體、高血紅蛋白含量以及手術后非腳踝泵運動是DVT的危險因素,見表3。

表3 DVT危險因素的Logistic回歸分析

2.7 兩組術后并發癥比較 兩組輕微出血、血腫、皮下瘀斑發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05);對照組切口出血時間長于觀察組(P<0.05),見表4。

表4 兩組術后并發癥比較

2.8 典型病例 男性2例,女性1例,右側股骨頸骨折2例、左側1例,入院即給予利伐沙班抗凝預防靜脈血栓治療,完善檢查后均行髖關節置換術,患者恢復良好,住院期間及出院后隨訪均未發生DVT,見圖1～3。

圖1 68歲男性右側股骨頸骨折X線影像圖

圖2 80歲女性右側股骨頸骨折X線影像圖

圖3 84歲男性左側股骨頸骨折X線影像圖

3 討論

利伐沙班是一種口服抑制劑,其在預防和治療血栓栓塞性疾病方面提供了優異的抗凝治療[12],臨床中主要用于靜脈血栓栓塞[13],在使用中不需要常規凝血監測,且具有與標準治療DVT相同的高效力和更高的安全性[14]。在比較利伐沙班和肝素臨床療效時發現,利伐沙班治療在全膝關節置換術后和全髖關節置換術中具有更多優勢[15]。據報道,與低分子量肝素相比,全髖關節置換或膝關節置換術后使用利伐沙班治療具有較低的癥狀性靜脈血栓栓塞發病風險[16]。TEG被認為是估計凝固性的有益方法[17-18]。有研究表明高血小板計數可能導致高凝狀態[19]。利伐沙班作為抗凝血劑,以濃度依賴性方式引起PT、APTT延長,從而降低凝血酶形成的速率[20]。本研究結果表明,利伐沙班可降低糖尿病患者血液高凝狀態,降低DVT發生率。

有研究認為,DVT患者的平均BMI高于非DVT患者[21];髖關節疾病患者的異常凝血指標可能為引起血栓栓塞現象的危險因素[22];血紅蛋白高于12.5 g/L的人被認為具有較高的高凝狀態風險[23];使用小腿肌肉泵將血液泵送到心臟,踝抽吸鍛煉被廣泛地進行以防止DVT[24]。本研究Logistic回歸分析結果顯示,DVT的危險因素為BMI>25、凝血指標異常、使用膠結股骨髖關節假體、高血紅蛋白含量、非踝關節泵運動,與上述他研究者的研究結果相一致。

綜上所述,髖關節置換術后,利伐沙班可有效預防老年糖尿病患者股骨頸骨折的DVT形成,提高患者臨床治療效果。為進一步提高臨床療效,我們認為需要進一步研究利伐沙班是否可用于血液的稀釋,從而更好地了解利伐沙班預防老年糖尿病股骨頸骨折患者髖關節置換術后DVT形成的機制。

4 結論

利伐沙班可有效預防老年糖尿病患者股骨頸骨折髖關節置換術后的DVT形成,提高患者臨床治療效果。