經會陰四維超聲成像技術在初產婦產后早期壓力性尿失禁診斷中的應用

江岸云 鄭寶群 陳少瑜 謝海鵬

1汕頭大學醫學院，汕頭 515041；2揭陽市人民醫院超聲科，揭陽 522081；3汕頭大學醫學院第一附屬醫院超聲科，汕頭 515041

國際尿控協會將壓力性尿失禁（SUI）定義為：在大笑、運動、咳嗽、噴嚏等情況下，由于腹腔壓力的升高，尿液不自主自尿道口漏出［1］。關于發生SUI的風險因子研究顯示，妊娠、分娩和產后的盆底組織修復不良為導致SUI發生的重要原因［2］。我國女性產后1年的SUI發病率為16.3%～23.8%［3］。SUI的患者多因“憋不住尿”“沒來得及到衛生間就尿褲子”而苦惱，作為一種“社交癌”，給婦女的生活帶來了諸多不便。因此，盡早并準確診斷SUI顯得尤為重要。肛提肌結構和功能在SUI、盆腔器官脫垂（POP）等盆底功能障礙性疾病的發生發展中起重要的作用。肛提肌裂孔的面積、周長是測量肛提肌裂孔大小的指標，肛提肌裂孔面積也是診斷SUI常用的參數［4］。目前，關于經會陰四維超聲測量肛提肌在肛門括約肌水平的厚度及裂孔下的面積在SUI中的診斷標準及價值少見報道。本研究采用經會陰四維超聲評估產婦產后早期不同狀態下的肛提肌裂孔參數，以期為產后SUI的臨床診斷提供更多有效影像學依據。

資料與方法

1.研究對象

隨機選擇2021年8月至2022年10月于揭陽市人民醫院婦產科就診并接受經會陰四維超聲檢查的產后女性SUI患者116例。其中，66例發生SUI，最終58例患者納入病例組，年齡19～39（29.00±3.88）歲，產前體質量指數（BMI）范22.33（20.26，23.88）kg/m2；50名無SUI癥狀的產婦作為對照組，年齡18～40（28.28±4.37）歲，產前BMI 22.01（19.53，23.84）kg/m2。兩組產婦的一般資料比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），有可比性。（1）納入標準：①產后6～10周初產婦；②單胎妊娠；③足月且經陰道自然分娩；④符合國際尿控協會的SUI診斷標準。（2）排除標準：①有盆腔手術史；②縮肛運動或乏氏動作不合格；③超聲圖像不完整或不清晰；④孕前有尿失禁者。

2.儀器和方法

2.1.檢查設備 采用GE Voluson E8、E10超聲診斷儀，配置RM6C、RIC5-9-D、RAB6-D三維容積探頭，頻率分別為4～8 MHz和1～7 MHz。

2.2.方法與觀察指標 囑受檢者檢查前10～20 min排空大小便，仰臥于檢查床上，取膀胱截石位。常規掃查子宮、附件及膀胱，排除相關盆腔病變。使用專用探頭套包裹探頭，并在其內外涂多量無菌耦合劑。探頭置于受檢者會陰正中處并緊貼，盡量使探頭表面距離恥骨聯合<10 mm，指示點朝向受檢者腹側，聲束方向與人體矢狀面平行，清晰顯示盆底正中矢狀切面各結構，包括恥骨聯合、尿道、膀胱、陰道、直腸等。采集并存儲受檢者在靜息狀態、收縮狀態、最大Valsalva動作下的二維圖像及四維容積圖像。應用4D View軟件進行后處理，分別在肛提肌裂孔標準平面下測量靜息狀態、縮肛狀態、最大Valsalva動作下肛提肌裂孔面積、周長、肛門括約肌水平兩側肛提肌的厚度（T1T2）、肛提肌面積，T1T2取平均值，作為肛門括約肌水平肛提肌的厚度。見圖1。

圖1 經會陰四維超聲不同狀態下肛提肌裂孔平面測量參數。A為靜息狀態，B為縮肛狀態，C為最大Valsalva狀態

3.統計學分析

采用SPSS 25.0軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的用［M（P25，P75）］描述，兩組間比較采用非參數檢驗；差異指標分析采用logistic回歸分析，構建受試者工作特征曲線（ROC），計算曲線下面積（AUC）并比較。根據靈敏度+特異度確定截斷值。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1.不現狀態下的兩組初產婦肛提肌裂孔面積、周長與肛提肌的厚度、面積比較

靜息狀態下，兩組的肛提肌裂孔面積、周長、肛提肌的厚度、面積差異均無統計學意義（均P>0.05），見表1。縮肛狀態下，兩組的肛提肌裂孔面積、周長差異均無統計學意義（均P>0.05），病例組的肛提肌厚度、面積均高于對照組，差異有統計學意義（均P<0.05）。見表2。最大Valsalva動作下，兩組的肛提肌裂孔周長差異無統計學意義（P>0.05），病例組的肛提肌裂孔面積大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），病例組的肛提肌厚度、面積差異小于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表3。

表1 兩組接受經會陰四維超聲檢查的產婦在靜息狀態下肛提肌裂孔各參數比較

表2 兩組接受經會陰四維超聲檢查的產婦在縮肛狀態下肛提肌裂孔各參數比較

表3 兩組經會陰四維超聲檢查的產婦在最大Valsalva動作下肛提肌裂孔各參數比較

2.ROC分析

構建ROC，獲得各參數的最佳截斷值：最大Valsalva動作下肛提肌裂孔面積>19.5 cm2、肛提肌厚度<6.0 mm、肛提肌面積<8.5 cm2，收縮狀態下肛提肌厚度<7.5 mm、肛提肌面積<12.5 cm2的靈敏度分別為82.8%、82.8%、37.9%、79.3%、79.3%，特異度分別為72.0%、54.0%、90.0%、78.0%、46.0%。5種參數的AUC分別為0.835、0.738、0.673、0.839、0.625，以上5種參數聯合分析時AUC為0.924，靈敏度為91.4%，特異度為80.0 % 。見圖2及表4。

表4 108例經會陰四維超聲檢查產婦產后早期壓力性尿失禁診斷的受試者工作特征曲線分析結果

圖2 108例經會陰四維超聲檢查的初產婦產后早期壓力性尿失禁診斷的受試者工作特征曲線

討論

妊娠期間，逐漸增大的子宮、胎兒及附屬物對盆底組織，如神經、肌肉、韌帶、筋膜等形成長期牽拉作用，改變了下尿路的解剖結構；另外，孕激素、松弛素等激素水平的改變也會對盆底結締組織內的膠原纖維組成造成影響，導致盆底肌的支撐力及彈性發生改變；分娩過程則會造成盆底支持結構短時間內發生變化及潛在的神經損傷。以上因素均是導致產后發生SUI的重要原因。據研究顯示，初產婦SUI的發病率是同齡未產女性的3倍［5］。SUI給女性患者帶來社交和日常生活的諸多不便，造成了生理和精神上的傷害。產后屬于一個較為特殊的階段，如能得到及時診治，可有效改善患者的臨床癥狀，從而提升患者的生活質量［6］。

超聲檢查具有實時、方便、經濟、無輻射等優點，近年來，其在SUI中的應用逐漸增多。有研究顯示，采用經會陰實時四維超聲可自動獲取所需容積數據，并通過多平面動態成像技術，可清晰顯示膀胱、尿道、肛提肌裂孔等結構，在SUI的診斷和評估中具有獨特的優勢和廣闊的應用前景［7］。但由于受檢查方式、個體差異、體位、Valsalva及縮肛動作標準與否等因素影響，各學者對盆底超聲診斷SUI的超聲指標、診斷標準存在較大差異［8-9］。

盆底支撐結構的薄弱和損傷是發生SUI的關鍵解剖學基礎。肛提肌是一個肌性復合體，包括恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌及骼尾肌，對盆底有承托和支持的功能。當盆底肌群發生損傷或功能缺陷時，腹壓增高時，膀胱壓力不能有效傳導至尿道，尿道閉合壓小于膀胱內壓，從而發生尿失禁。肛提肌裂孔的大小可反映盆底支持結構及盆底肌的順應性、彈性［10］，是盆底功能障礙性疾病中的一個重要角色。經會陰三維超聲能顯示盆底軸平面，近年來被廣泛用于檢查肛提肌［11］。本課題前期研究表明，經會陰四維超聲可應用于早期SUI的診斷，且SUI在肛提肌裂孔的大小有一定的體現［12-13］。Delancey等［14］研究發現，女性盆底結構在生育后受到不同程度的破壞，其中20%的初產婦有肛提肌損傷，并可引起SUI、POP等盆底功能障礙性疾病。

本研究采用經會陰實時四維超聲，比較有SUI癥狀的初產婦及無SUI癥狀的初產婦產后早期在不同狀態下盆底結構改變，重點對肛提肌的結構參數進行檢查并測量分析。結果顯示，最大Valsalva動作下，病例組的肛提肌裂孔面積大于對照組，而收縮狀態和最大Valsalva動作時，病例組肛提肌裂孔括約肌水平厚度、肌性部分面積均小于對照組，與蔣吉鵬等［15］研究結果一致。提示病例組產后出現不同程度盆底組織結構的損傷，在收縮和Valsalva動作下使肛提肌厚度變薄。做Valsalva動作時，盆腔臟器會向后下方移位，構成盆底裂孔的臟器（包括盆底肌群）會向外膨出，導致肛提肌裂孔變大。SUI初產婦由于盆底支撐結構存在缺陷，盆腔臟器移位更明顯，因而在最大Valsalva動作下，肛提肌裂孔面積大于對照組。對差異有統計學意義的肛提肌超聲參數進行ROC分析，結果提示最大Valsalva動作下肛提肌裂孔面積、肛提肌厚度、肛提肌面積及收縮狀態下肛提肌厚度、肛提肌面積診斷SUI的截斷值分別為>19.5 cm2、<6.0 mm、<8.5 cm2、<7.5 mm、<12.5 cm2，靈敏度分別為82.8%、82.8%、37.9%、79.3%、79.3%，特異度分別為72.0%、54.0%、90.0%、78.0%、46.0%。5個參數的AUC分別為0.835、0.738、0.673、0.839、0.625。其中，肛提肌裂孔面積診斷SUI的截斷值為19.5 cm2。與肖汀［16］等研究結果一致，收縮狀態下肛提肌厚度的AUC與肛提肌裂孔面積大致相同，均大于0.8，表明兩者在產后SUI中的診斷價值相仿，對SUI的診斷具有較好的準確性。將上述5個肛提肌超聲參數組合起來的AUC值最高，為0.924，說明多個參數聯合診斷，能有效提高SUI的診斷準確性。本研究不足之處在于樣本量較小，小部分初產婦盆底肌肉及結締組織彈性較差，在分娩過后一段時間內，盆底組織的功能尚未完全恢復，超聲所得結果可能有一定的偏差；另外本研究中的研究對象基本為SUI輕中度患者，重度患者少。

綜上所述，經會陰四維超聲在初產婦產后早期SUI的診斷中具有較高應用價值，Valsalva狀態肛提肌裂孔面積及Valsalva狀態、收縮狀態下的肛提肌厚度等指標與產后SUI發生有關，可應用于產后早期SUI的篩查，及早準確發現產后SUI發生。聯合應用上述參數能有效提高產后SUI的診斷準確性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明江岸云：醞釀和設計試驗，實施研究，分析/解釋數據，起草文章，統計分析；鄭寶群：對文章的知識性內容作批評性審閱，指導；陳少瑜、謝海鵬：采集數據，分析/解釋數據，行政、技術或材料支持