眼外傷患者凝血功能與眼壓的相關(guān)性研究

邱婷婷 李廷軍 董彥金

濟(jì)南市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，濟(jì)南 250001

眼壓是指眼球內(nèi)容物對(duì)眼球壁產(chǎn)生的壓力大小，眼壓對(duì)于維持眼球形態(tài)與功能十分重要。眼壓過低，可引起黃斑病變與白內(nèi)障；眼壓過高可誘發(fā)青光眼。眼壓過高與過低均可誘發(fā)視力損傷，有報(bào)道顯示眼外傷后10%的患者將出現(xiàn)視力下降［1］。眼外傷后引起的高眼壓較為常見，5.3%～25.0%的眼外傷患者出現(xiàn)高眼壓［2-3］。鑒于眼外傷后眼壓上升現(xiàn)況、眼壓引起高眼壓對(duì)視力的危害，需重視眼外傷后眼壓的管理，以減少視力損害。眼外傷后眼壓上升機(jī)制是十分復(fù)雜的，前房蛋白與細(xì)胞滲漏、創(chuàng)傷后血-水屏障損傷可能引起小梁網(wǎng)堵塞，導(dǎo)致房水流出受阻，引起眼壓上升［4］。目前，關(guān)于眼外傷后凝血功能與眼壓的關(guān)聯(lián)并不清楚，明確兩者的關(guān)聯(lián)或有助于眼外傷患者高眼壓的控制，繼而降低創(chuàng)傷后繼發(fā)性高眼壓帶來對(duì)視力的損傷。為此，本研究探討了眼外傷患者凝血功能與眼壓的關(guān)聯(lián)。

資料與方法

1.一般資料

將濟(jì)南市第二人民醫(yī)院眼外科2020年1月至2022年7月接收的眼外傷患者84例作為研究對(duì)象，其中男49例、女35例，年齡24～76（45.80±15.41）歲；側(cè)別：左眼41例（48.81%）、右眼35例（41.67%）、雙眼8例（9.52%）；眼外傷原因：車禍傷36例（42.86%）、鈍器傷12例（14.29%）、銳器10例（11.90%）、飛漉金屬異物7例（7.14%）、摔倒致傷6例（3.57%）、煙花爆竹（爆炸物）3例（2.38%）、動(dòng)物致傷2例（2.38%）、其他原因8例（9.52%）；眼外傷并發(fā)癥：前房積血36例（42.86%）、眼內(nèi)異物38例（45.38%）、玻璃體積血26例（30.95%）、視網(wǎng)膜脫落18例（21.43%）、虹膜根部離斷6例（7.14%）、晶狀體脫位5例（5.95%）、眶骨骨折4例（4.76%）、睫狀體脫落3例（3.57%）、挫傷性青光眼3例（3.57%）、其他6例（7.14%）。研究對(duì)象知情同意，符合《赫爾辛基宣言》中的倫理規(guī)范。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；均為眼外傷。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：無法配合眼壓檢測(cè)；伴青光眼、白內(nèi)障、先天性房角狹窄、小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)阻塞等導(dǎo)致眼壓上升的疾病；拒絕研究?jī)?nèi)容。

2.方法

2.1.凝血功能檢測(cè) （1）血常規(guī)。入院次日晨取空腹靜脈血6 ml，分裝2個(gè)乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管，1管為血常規(guī)檢測(cè)，1管為凝血功能檢測(cè)。血常規(guī)檢測(cè)采用MEK-7300P儀，檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）及血紅蛋白（Hb）水平。（2）常規(guī)凝血功能。采用Sysmex CA-510全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血漿纖維蛋白原（fib）及血漿D-二聚體（D-D）水平，均采用配套試劑盒檢測(cè)。其中PT正常范圍11～14 s，TT正常范圍14～21 s，APTT正常范圍28.0～40.0 s，F(xiàn)ib正常范圍2.00～4.00 g/L，D-D正常范圍<0.4 mg/L。

2.2.眼壓檢測(cè) 采用Goldman壓平眼壓計(jì)檢測(cè)，眼表麻醉后坐于裂隙燈前，頭置于支架保持不動(dòng)，熒光素液滴于結(jié)膜囊內(nèi)讓淚液染色，棉球?qū)⑦^多淚液吸出，調(diào)節(jié)裂隙燈與角膜顯微鏡相交成60°，電源打開，藍(lán)光照射在眼壓計(jì)測(cè)壓頭上，目鏡波至10 X。將測(cè)壓頭0°刻度對(duì)準(zhǔn)金屬固定裝置的白色刻度線上，雙眼睜開，平視前方，眼球固定，測(cè)量螺旋置于1 g刻度上，向前推動(dòng)操作桿，測(cè)壓頭逐漸向角膜中央靠攏，測(cè)壓頭觸碰睫毛后，邊緣出現(xiàn)藍(lán)光，暫停推進(jìn)。在顯微鏡內(nèi)有2個(gè)鮮黃綠色的半圓形環(huán)，調(diào)節(jié)操縱桿與升降螺旋，將環(huán)位置與形狀調(diào)節(jié)至適當(dāng)為止，最后捻轉(zhuǎn)眼壓計(jì)的測(cè)壓螺旋，直至2個(gè)半環(huán)內(nèi)界相接，讀出眼壓，每眼重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。測(cè)量完成后滴抗生素1滴消毒。正常眼壓范圍為10～21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），高眼壓為>21 mmHg。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，眼壓與TT、APTT及D-D的相關(guān)性分析采用Pearson分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.眼外傷后眼壓狀況

84例眼外傷患者經(jīng)Goldman壓平眼壓計(jì)檢測(cè)后，眼壓為11～42 mmHg，平均值為18.76 mmHg，中位數(shù)為17.60（14.70，21.35） mmHg。眼壓正常62例（73.81%），高眼壓22例（26.19%）。

2.基線資料比較

眼壓正常與高眼壓眼外傷患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、眼部疾病、眼外傷側(cè)別、眼外傷原因、眼外傷后主要合并癥、眼外傷至凝血功能檢查時(shí)間、眼外傷至眼壓檢查時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。見表1。

表1 眼壓正常與高眼壓眼外傷患者的基線資料比較

3.血常規(guī)比較

眼壓正常與高眼壓眼外傷患者的WBC、RBC、PLT及HB比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)（均P>0.05）。見表2。

表2 眼壓正常與高眼壓眼外傷患者的血常規(guī)比較（）

表2 眼壓正常與高眼壓眼外傷患者的血常規(guī)比較（）

注：WBC為白細(xì)胞計(jì)數(shù)，RBC為紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，PLT為血小板計(jì)數(shù)，Hb為血紅蛋白

Hb（g/L）132.54±25.60 129.68±24.12 0.457 0.649組別眼壓正常組高眼壓組t值P值例數(shù)62 22 WBC（×109/L）6.58±1.55 6.64±1.59 0.155 0.877 RBC（×1012/L）4.18±1.16 4.09±1.12 0.315 0.753 PLT（×109/L）125.84±16.49 129.72±17.53 0.933 0.354

4.凝血功能比較

高眼壓患者的PT、TT、D-D均高于眼壓正常的眼外傷患者；高眼壓患者的Fib低于眼壓正常患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表3。

表3 眼壓正常與高眼壓眼外傷患者的凝血功能比較（）

表3 眼壓正常與高眼壓眼外傷患者的凝血功能比較（）

注：PT為凝血酶原時(shí)間，TT為凝血酶時(shí)間，APTT為活化部分凝血活酶時(shí)間，F(xiàn)ib為血漿纖維蛋白原，D-D為D-二聚體

D-D（mg/L）0.42±0.09 0.65±0.12 8.975<0.001組別眼壓正常組高眼壓組t值P值例數(shù)62 22 PT（s）15.82±2.94 18.95±3.10 4.227<0.001 TT（s）21.68±4.05 25.79±4.24 4.043<0.001 APTT（s）42.33±8.59 46.57±9.24 1.951 0.054 Fib（g/L）2.45±0.61 1.92±0.55 3.510 0.001

5.眼壓與凝血功能的相關(guān)性分析

眼外傷患者的眼壓與TT、APTT及D-D呈顯著的正相關(guān)性，眼壓與Fib呈顯著的負(fù)相關(guān)性。見表4、圖1、圖2、圖3、圖4、圖5。

圖1 84例眼外傷患者眼壓與PT相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖2 84例眼外傷患者眼壓與TT相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖3 84例眼外傷患者眼壓與APTT相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖4 84例眼外傷患者眼壓與Fib相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖5 84例眼外傷患者眼壓與D-D相關(guān)性散點(diǎn)圖

表4 84例眼外傷患者眼壓與凝血功能的相關(guān)性分析

討論

房水主要由位于睫狀體的非纖維細(xì)胞產(chǎn)生，房水經(jīng)后房向前房流動(dòng)，并通過小梁網(wǎng)和葡萄膜鞏膜途徑被吸收，房水的分泌與流動(dòng)變化是維持眼壓的基礎(chǔ)。研究發(fā)現(xiàn)房水的產(chǎn)生與流動(dòng)存在晝夜變化節(jié)律，這種波動(dòng)帶來了眼壓的波動(dòng)［6--7］。孔祥斌等［8］對(duì)7 348例中國人群眼壓影響因素分析發(fā)現(xiàn)，眼壓和年齡呈負(fù)相關(guān)性，女性眼壓高于男性，與體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓、舒張壓均呈正相關(guān)性。Cade等［9］研究發(fā)現(xiàn)眼壓與交感神經(jīng)活動(dòng)有關(guān)，交感神經(jīng)活動(dòng)活躍，可引起血液中的腎上腺素、去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ或醛固酮等合成與分泌，影響眼內(nèi)血管容積及房水超濾功能，誘發(fā)眼壓波動(dòng)。

眼外傷是引起視力喪失的常見原因，可引起眼壓上升。報(bào)道顯示，美國需要治療的眼外傷年發(fā)病率為3/萬～6.98/萬，年輕男性眼外傷占比超過50.0%［10］。Turalba等［11］納入了382例眼外傷后患者的眼壓研究發(fā)現(xiàn)，17%發(fā)生高眼壓，眼壓平均值為33.4 mmHg，眼壓與年齡、是否前房積血、晶狀體損傷、眼II區(qū)損傷（眼II區(qū)是小梁網(wǎng)的重要區(qū)域，損傷后可導(dǎo)致房水流出通道受阻）有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，開放性眼外傷患者眼壓升高的原因主要為晶狀體物質(zhì)殘留、炎性反應(yīng)、前房積血、房角受損等［12-13］。眼外傷帶來的視力受損、預(yù)后擔(dān)憂、緊張、焦慮心理等，或誘發(fā)短期的應(yīng)激反應(yīng)，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，亦可引起眼壓上升［14-15］。本研究84例眼外傷患者，眼壓正常占比73.81%，高眼壓占比26.19%，約1/4的眼外傷患者出現(xiàn)了高眼壓，略高于國外報(bào)道眼外傷后高眼壓的比例［2］。原因可能和本組眼外傷患者年齡偏高、近視比例高、不同眼壓檢測(cè)技術(shù)等差異有關(guān)。

本組眼外傷后高眼壓患者PT、TT、D-D顯著高于眼壓正常的眼外傷患者；高眼壓患者的Fib顯著低于眼壓正常的患者，Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，眼外傷患者的眼壓與TT、APTT及D-D呈顯著的正相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為0.377、0.291、0.444；眼壓與Fib呈顯著的負(fù)相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)為-0.233。說明，眼外傷后凝血功能的異常與眼壓密切相關(guān)，凝血功能的變化在眼壓波動(dòng)發(fā)揮了調(diào)節(jié)作用。眼外傷后TT、APTT、Fib、D-D變化與眼壓的關(guān)聯(lián)可能為：（1）TT延長(zhǎng)反映了外源性凝血途徑異常，APTT延長(zhǎng)反映了內(nèi)源性凝血功能異常，兩者延長(zhǎng)均可提示出血傾向，眼動(dòng)脈包含視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、眶上動(dòng)脈、睫后短動(dòng)脈、睫后長(zhǎng)動(dòng)脈、淚腺動(dòng)脈分支，眼動(dòng)脈的微出血狀態(tài)，可引起前房積血、房角阻塞、血-眼屏障功能破壞，造成房水流出受阻，導(dǎo)致眼壓上升［16-17］。（2）Fib是纖維蛋白的前體，在凝血最后階段，F(xiàn)ib將轉(zhuǎn)變?yōu)椴蝗苄岳w維蛋白，促使血液凝固；眼外傷后Fib下降反映了纖溶系統(tǒng)活性增強(qiáng)，纖溶系統(tǒng)活性增強(qiáng)可誘發(fā)眼動(dòng)脈出血，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，造成房水分泌與流出受阻，導(dǎo)致眼壓上升［18］。（3）D-D是纖維蛋白降解產(chǎn)物，纖維蛋白單體經(jīng)一系列反應(yīng)形成網(wǎng)狀、穩(wěn)定的纖維蛋白聚合體，D-D上升反映了纖維蛋白單體及纖維蛋白聚合體形成增加，血栓風(fēng)險(xiǎn)上升，眼底動(dòng)脈血栓形成后可導(dǎo)致前房積血，導(dǎo)致高眼壓。研究發(fā)現(xiàn)，D-D可作為視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)因素［19］。視網(wǎng)膜病變可導(dǎo)致視網(wǎng)膜靜脈受阻、虹膜紅變及房角的新血管生成，最終造成房角堵塞，導(dǎo)致血壓上升。一項(xiàng)糖尿病視網(wǎng)膜病變小鼠的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也顯示，視網(wǎng)膜病變小鼠的D-D水平顯著高于正常小鼠，且D-D與小鼠的眼壓、中央前房深度均呈正相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為0.488、0.456［20］。

綜上，本組84例眼外傷后患者高眼壓比例為26.19%，高眼壓與TT、APTT及D-D呈正相關(guān)性，與Fib呈負(fù)相關(guān)性。眼外傷后眼壓上升可引起視神經(jīng)損傷之外的解剖學(xué)損傷，應(yīng)警惕眼外傷繼發(fā)性高眼壓對(duì)視力的損害。凝血功能異常是眼外傷后高眼壓的潛在原因，在控制眼外傷引起高眼壓時(shí)，需考慮凝血功能異常狀態(tài)的影響。

作者貢獻(xiàn)聲明邱婷婷：研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、數(shù)據(jù)采集與分析、撰寫文章、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱；李廷軍、董彥金：研究實(shí)施、數(shù)據(jù)采集與分析、修改論文