超聲診斷胰管多發(fā)結(jié)石1例并文獻(xiàn)綜述

寧向紅 韓冰 李朋 張德剛 杜剛強(qiáng) 王婧 崔廣和 孫建

1濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，濱州 256600；2濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，濱州 256600

胰管結(jié)石常伴有慢性胰腺炎的發(fā)生，臨床發(fā)病率較低，胰管多發(fā)結(jié)石的發(fā)生臨床相對(duì)少見(jiàn)，多表現(xiàn)為腹部疼痛不適、消化不良、血糖升高等一系列頑固性臨床癥狀，常在誤診或漏診后引起嚴(yán)重的不良結(jié)局，甚至癌變［1］。胰管多發(fā)結(jié)石的臨床表現(xiàn)與醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查結(jié)果作為其診斷的主要依據(jù)。醫(yī)學(xué)超聲檢查由于具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)檢查、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病情且容易普及等優(yōu)勢(shì)，通常作為首選的檢查方法。胰腺分泌胰液成分的改變是胰管結(jié)石形成的根本原因，而促進(jìn)結(jié)石進(jìn)展和反復(fù)出現(xiàn)癥狀的直接原因是局部的炎性反應(yīng)和胰管狹窄，也是目前針對(duì)胰管結(jié)石治療的主要目標(biāo)。目前，關(guān)于聯(lián)合體外碎石的內(nèi)鏡治療對(duì)大部分胰管結(jié)石具有較好的治療效果，但是較為復(fù)雜的胰管多發(fā)結(jié)石多數(shù)可能需要外科手術(shù)的干預(yù)，目前沒(méi)有統(tǒng)一的治療方案［2］。近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)的逐步深入，彩色多普勒超聲診斷技術(shù)的提升和人們健康觀念的增強(qiáng)，超聲對(duì)胰管結(jié)石的敏感性較高，明顯的提高了胰管結(jié)石的檢出率，更及時(shí)的給予臨床醫(yī)師提供診療依據(jù)。本文介紹1例超聲診斷比較特殊的胰管結(jié)石，經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）+內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）+胰管支架置入術(shù)治療后康復(fù)。通過(guò)文獻(xiàn)綜述總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)普及推廣超聲診斷胰管結(jié)石的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

患者43歲，男性，因腹瀉3年于2020年6月收治于濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，多于飲酒及進(jìn)食高脂食物后出現(xiàn)腹部疼痛不適，曾自服藥物治療（具體不詳）效果較差，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善胃腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的病變。既往身體健康，否認(rèn)肝炎結(jié)核病史。自發(fā)病至今，飲食睡眠尚可，體質(zhì)量減少了約10 kg。臨床查體未發(fā)現(xiàn)明顯的陽(yáng)性體征，其他各項(xiàng)血液學(xué)檢查指標(biāo)也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的異常情況。實(shí)驗(yàn)室輔助檢查：糞便常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)脂肪球。

超聲檢查提示：胰腺結(jié)構(gòu)顯示欠滿(mǎn)意，胰管全程重度擴(kuò)張，最寬處內(nèi)徑約2.0 cm內(nèi)見(jiàn)強(qiáng)回聲（圖1A），后方伴聲影（圖1B）。CT檢查結(jié)果提示：胰腺實(shí)質(zhì)萎縮，可見(jiàn)胰管明顯擴(kuò)張，粗細(xì)不均的多發(fā)結(jié)節(jié)鈣化影（圖1C）；磁共振膽胰管成像（MRCP）示：主胰管擴(kuò)張明顯，內(nèi)見(jiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)狀大小不一的充盈缺損影（圖1D）。ERCP+EST+胰管支架置入術(shù)術(shù)中所見(jiàn)，胰腺體尾部胰管明顯擴(kuò)張，胰頭部胰管扭曲狹窄，胰頭、尾部可見(jiàn)結(jié)石。

圖1 患者43歲，男性，胰管多發(fā)結(jié)石。A：超聲顯示胰管全程擴(kuò)張嚴(yán)重（虛線(xiàn)所示處）；B：超聲顯示胰管內(nèi)強(qiáng)回聲，后方存在聲影（箭頭所示處）；C：CT顯示胰腺可見(jiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)狀鈣化影，胰管擴(kuò)張明顯，粗細(xì)不均（箭頭所示處）；D：磁共振膽胰管成像顯示主胰管擴(kuò)張明顯，多發(fā)結(jié)節(jié)狀充盈缺損（箭頭所示處）

討論

胰管多發(fā)性結(jié)石形成的原因目前尚不明確，文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)可能與慢性胰腺炎、酗酒、膽管結(jié)石、遺傳因素、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、自身免疫性胰腺炎、胰十二指腸切術(shù)后、基因突變或家族性等因素有關(guān)，其中胰管結(jié)石常作為慢性胰腺炎的常見(jiàn)并發(fā)癥，與慢性胰腺炎癥互為因果關(guān)系，因此，胰管結(jié)石常作為慢性胰腺炎互相促進(jìn)病情加重的演化［3］。本研究中，該例患者具有長(zhǎng)期酗酒病史，嗜好進(jìn)食高油膩食物，病情演變進(jìn)展3年，酗酒可能是使其發(fā)生胰管多發(fā)結(jié)石的主要原因。當(dāng)患者出現(xiàn)多種因素并存時(shí)，慢性胰腺炎常伴有胰腺外分泌功能紊亂，表現(xiàn)為HC03-與胰蛋白酶的代謝異常，胰石蛋白分泌減少，從而引起鈣鹽在胰液中的沉淀，從而形成結(jié)石，同時(shí)伴有部分胰管狹窄引起梗阻，進(jìn)一步加重胰管梗阻，從而加快慢性胰腺炎的發(fā)病進(jìn)程，更容易導(dǎo)致胰管結(jié)石的形成，導(dǎo)致患者胰管高壓、胰液逆流、胰酶活化，從而出現(xiàn)急性胰腺炎的一系列臨床表現(xiàn)，如劇烈腹痛、腹脹等［4-5］。也有文獻(xiàn)報(bào)道胰管結(jié)石可晚于胰腺癌，胰腺癌的出現(xiàn)引起胰管結(jié)石，可能與胰腺癌引起胰管梗阻，繼而引起胰液排出不暢，胰液淤滯成分改變，或兩者同時(shí)發(fā)生有關(guān)［6］。胰管梗阻后得不到有效解決，容易繼發(fā)感染，危及生命，及早發(fā)現(xiàn)，及早診斷，及早治療尤為關(guān)鍵。

胰腺結(jié)石的組成中鈣占90%以上，結(jié)石主要由以碳酸鈣為主的無(wú)機(jī)物和以蛋白質(zhì)和粘多糖為主的有機(jī)化合物組成。本研究中該例患者的結(jié)石成分分析主要是碳酸鈣鹽和蛋白質(zhì)栓，與葉博等［7］研究的結(jié)石成分基本一致，研究發(fā)現(xiàn)主要形成機(jī)制為碳酸鈣過(guò)飽、沉淀析出和蛋白質(zhì)分泌異常形成微蛋白栓，其中胰石蛋白、乳鐵蛋白、胰蛋白酶原、骨橋蛋白、糖蛋白-2（GP-2）等為主要成分。

目前，主要依靠醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查手段來(lái)診斷胰管結(jié)石，早期診斷比較困難的是胰管結(jié)石缺乏特異性的臨床表現(xiàn)。當(dāng)患者有急性、慢性胰腺炎病史且伴有上腹部頑固性疼痛、惡心、嘔吐、糖尿病、脂肪瀉、阻塞性黃疸等癥狀時(shí)，臨床上要考慮到胰管結(jié)石的可能，需要與胃腸道及膽系疾病相鑒別。胰管結(jié)石的常規(guī)檢查有超聲、CT、MRCP、ERCP等，其中超聲檢查往往以簡(jiǎn)便易行、經(jīng)濟(jì)無(wú)創(chuàng)為首選方法［8］。超聲表現(xiàn)為胰管擴(kuò)張，伴有聲影的胰管內(nèi)強(qiáng)回聲，但容易受腹腔氣體干擾，對(duì)早期病變沒(méi)有很高的診斷率。CT檢查典型表現(xiàn)為主胰管和分支胰管呈串珠狀擴(kuò)張或扭曲，伴有胰管內(nèi)和/或胰腺實(shí)質(zhì)鈣化。對(duì)胰腺癌和胰腺囊腫有一定的鑒別作用，但胰腺鈣化和胰管結(jié)石之間的區(qū)別很不容易［9］。MRCP為作為無(wú)創(chuàng)檢査，可以通過(guò)水成像原理客觀顯示胰腺形態(tài)、胰管擴(kuò)張情況及胰管結(jié)石的分布情況，目前認(rèn)為是診斷胰管結(jié)石的最佳方法［10］。ERCP作為有創(chuàng)操作檢查，可顯示胰管和膽管系統(tǒng)情況，發(fā)現(xiàn)陰性結(jié)石，但有可能誘發(fā)急性胰腺炎，目前已不作為常規(guī)診斷方法，但常常作為臨床治療方法應(yīng)用［11］。為提高胰管結(jié)石確診率，制定規(guī)范的治療方法，臨床上至少采用2種及以上檢查方法明確診斷。本研究中根據(jù)患者病史，初步判斷可能存在胰管內(nèi)結(jié)石的情況。首選彩超檢查提示胰腺結(jié)構(gòu)顯示不滿(mǎn)意，胰管全程重度擴(kuò)張，最寬處內(nèi)徑約2.0 cm（圖1A）內(nèi)有較強(qiáng)回聲，后方伴有聲影，考慮胰管結(jié)石和胰管擴(kuò)張。完善腹部CT及增強(qiáng)CT提示胰腺可見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀鈣化影，胰管明顯擴(kuò)張，粗細(xì)不均，排除惡性病變，同時(shí)考慮胰管結(jié)石及胰管擴(kuò)張，以進(jìn)一步明確診斷排除胰腺癌或胰腺囊腫。最終確保診斷正確性進(jìn)行MRCP檢查，檢查結(jié)果顯示，在明確胰管多發(fā)結(jié)石和胰管擴(kuò)張的情況下，主胰管明顯擴(kuò)張，充盈缺損影大小不一，呈多發(fā)性結(jié)節(jié)狀。

目前，胰管結(jié)石在國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)，并有學(xué)者將其分為真性和假性?xún)纱箢?lèi)［12］。也有學(xué)者將胰管結(jié)石分為4類(lèi)，Ⅰ：根據(jù)胰管結(jié)石的分布位置，在胰頭的主要胰管中分布；Ⅱ：位于胰臟的主要胰臟部位；Ⅲ：位于胰腺尾部的主要胰臟部位；IVA：在整個(gè)胰臟的主胰管中分布很廣；IVB：在整個(gè)主胰管和分支胰管中廣泛分布［13］。由于胰體和胰尾在解剖學(xué)上沒(méi)有明顯的分界，因此，有些學(xué)者把Ⅲ型和Ⅳ型看作是同一型，把胰管結(jié)石分成了3型［14］。由于胰管結(jié)石的發(fā)病率不足1%，臨床上很少見(jiàn)到，因此，與此相關(guān)的具體診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)外均未達(dá)成共識(shí)并制定標(biāo)準(zhǔn)的指南［15］。胰管結(jié)石目前公認(rèn)的治療原則是取石，解除梗阻，減少胰管內(nèi)壓力，暢通引流，止痛，提高胰腺內(nèi)外分泌功能，改善患者的生活質(zhì)量［16］。其治療方法主要包括一般治療、非外科手術(shù)治療（腔鏡下、體外沖擊波碎石、胰管內(nèi)碎石）以及外科手術(shù)治療。對(duì)于部分單發(fā)小結(jié)石、胰管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張、腹痛不明顯者，可考慮以抗感染、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、止痛、改善內(nèi)外分泌治療為主的保守治療，但不能達(dá)到根治效果，因原發(fā)病灶未清除，故有復(fù)發(fā)的可能。更微創(chuàng)的治療手段、相對(duì)簡(jiǎn)單的手術(shù)操作、低廉的費(fèi)用、較少的術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)，已逐漸成為ERCP技術(shù)治療取代傳統(tǒng)外科開(kāi)腹手術(shù)的研究熱點(diǎn)。迅速發(fā)展的ERCP技術(shù)，保留了乳頭括約肌的結(jié)構(gòu)和功能，采用內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)后選擇擴(kuò)張的球囊，使胰腺結(jié)石的取石治療變得更加微創(chuàng)。由于微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展普及，外科手術(shù)治療手段不到萬(wàn)不得已的時(shí)候，人們輕易不選擇外科手術(shù)治療。但外科手術(shù)治療仍是胰管結(jié)石的重要治療手段，雖然外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，存在一定的手術(shù)并發(fā)癥，但外科手術(shù)治療在長(zhǎng)期療效方面仍能獲得滿(mǎn)意的治療效果［17］。手術(shù)方式的選擇主要取決于胰管的擴(kuò)張程度，結(jié)石的部位、形態(tài)，是否合并腫塊，以及術(shù)者的手術(shù)操作熟練程度［18］。

本研究中的患者通過(guò)仔細(xì)研究發(fā)現(xiàn)胰腺頭部胰管扭曲狹窄，體尾部胰管明顯擴(kuò)張，胰頭、尾部具有大小不一的胰管結(jié)石存在。經(jīng)臨床多位資深醫(yī)師討論病情后，決定采用ERCP+EST+胰管支架置入術(shù)治療，將梗阻的胰頭、尾部大小不一的多發(fā)結(jié)石取出，在狹窄的胰管內(nèi)進(jìn)行擴(kuò)張式植入支架，使胰管保持暢通。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺體尾部胰管明顯擴(kuò)張，胰頭部胰管扭曲狹窄，胰頭、尾部可見(jiàn)結(jié)石，證實(shí)術(shù)前超聲、CT和MRI檢查的診斷結(jié)果。患者在術(shù)后接受抗感染、改善胰臟功能治療，積極改變?nèi)粘ｏ嬍沉?xí)慣，在戒煙戒酒、避免高脂飲食后恢復(fù)健康，在沒(méi)有病情復(fù)發(fā)的情況下，中斷了慢性胰腺炎發(fā)展三部曲-胰管結(jié)石-胰腺癌，獲得了滿(mǎn)意的治療效果［19-20］。

綜上所述，臨床醫(yī)師應(yīng)盡可能做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，盡管胰管多發(fā)結(jié)石的發(fā)生率不高，但往往會(huì)造成嚴(yán)重后果，甚至誘發(fā)癌變。對(duì)胰管結(jié)石患者進(jìn)行充分的評(píng)估，獲得滿(mǎn)意治療的前提是早期明確診斷，熟悉各種影像學(xué)檢查各有的優(yōu)勢(shì)與缺陷。臨床醫(yī)師在對(duì)患者疾病詳細(xì)充分了解的基礎(chǔ)上，合理的完善各項(xiàng)醫(yī)學(xué)輔助檢查有助于制定滿(mǎn)意的“個(gè)體化治療方案”，讓患者獲得更好的臨床療效。超聲檢查具有簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)檢查、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病情且容易普及等優(yōu)勢(shì)，隨著超聲檢查技術(shù)的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，值得臨床首選作為常規(guī)手段篩查胰管多發(fā)結(jié)石，盡早地為臨床治療提供可靠的診斷依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明寧向紅：文章撰寫(xiě)；張德剛、杜剛強(qiáng)、王婧：提供文獻(xiàn)檢索策略指導(dǎo)；韓冰、李朋、崔廣和、孫建：對(duì)文章的知識(shí)性?xún)?nèi)容作批評(píng)性審閱