基于移動醫(yī)療APP的健康管理在老年髖部骨折患者社區(qū)康復(fù)中的應(yīng)用研究

宋遠(yuǎn)征 沈冰 宋敏 劉志 張玉東

1徐州醫(yī)科大學(xué)，徐州 221004；2滕州市中心人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，滕州 277500

由于人口老齡化，全球髖部骨折的發(fā)病率一直在增加，預(yù)計到2050年每年將有625萬例［1］。老年人骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致骨密度降低、骨骼變脆和跌倒傾向，骨折的風(fēng)險隨著年齡的增長而增加［2］。其中髖部骨折最為嚴(yán)重，也是全球醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的主要挑戰(zhàn)［3］。老年髖部骨折患者術(shù)后恢復(fù)到最高水平的功能狀態(tài)需要個性化的康復(fù)計劃，并且可能涉及多種護(hù)理過渡。如何監(jiān)測和管理老年髖部骨折患者社區(qū)過渡期間的護(hù)理質(zhì)量尤其具有挑戰(zhàn)性，這也要求一種新的醫(yī)療保健策略可以改變這些患者的行為和生活方式。遠(yuǎn)程醫(yī)療利用現(xiàn)代信息和通信技術(shù)，結(jié)合了患者的需求和技術(shù)進(jìn)步，通過提供量身定制的醫(yī)療保健方式，已被證明可以改善對慢性病的管理，幫助應(yīng)對人口老齡化相關(guān)的醫(yī)療保健難題［4］。本研究旨在探討遠(yuǎn)程醫(yī)療解決方案（使用平板電腦或智能手機上的“APP應(yīng)用程序”）是否可以幫助老年髖部骨折患者在出院后居家期間的功能康復(fù)，并滿足個人學(xué)習(xí)和自我保健的需求。

資料與方法

1.一般資料

選取2021年1月至12月在滕州市中心人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科治療的100例股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行前瞻性研究。依據(jù)隨機數(shù)字法將患者分為兩組，各50例。觀察組出院后采用移動醫(yī)療APP進(jìn)行健康管理，對照組僅出院時向患者提供口頭和書面的后續(xù)康復(fù)鍛煉方案，出院后1、2、3個月門診或電話隨訪；（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；骨折前1周有較高的功能水平［功能獨立性量表（ Functional Independence Measure，F(xiàn)IM）指數(shù)>90分］；接受了內(nèi)固定手術(shù)治療；患者或其配偶、監(jiān)護(hù)人能夠獨立操作平板電腦或智能手機；家中有WIFI或智能手機安裝了SIM卡。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并老年癡呆癥等認(rèn)知功能障礙；高能量損傷原因?qū)е碌亩喟l(fā)骨折；合并惡性腫瘤等影響預(yù)期壽命（預(yù)期壽命不超過6個月）；既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)病史。術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)無法進(jìn)行康復(fù)的術(shù)后并發(fā)癥（如再次手術(shù)、呼吸或心臟疾病）。

該研究經(jīng)滕州市中心人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（2020-倫理審查-06），所有患者及其家屬均知情同意，并簽署了知情同意書。

2.研究方法

2.1.觀察組 對參與者使用研究編號進(jìn)行編碼，只有研究人員可以訪問參與者的研究編號，依據(jù)隨機數(shù)字法進(jìn)行分組。試驗組患者在出院前由1名護(hù)士研究者協(xié)助患者從應(yīng)用商店下載指定的醫(yī)療APP應(yīng)用程序，并對使用應(yīng)用程序的意圖、專業(yè)知識及程序內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，同時對患者或其配偶、監(jiān)護(hù)人使用應(yīng)用程序的熟練程度進(jìn)行測試。該應(yīng)用程序主要包含以下主要功能：象形文字、視頻剪輯、圖解練習(xí)、書面信息，研究人員可以根據(jù)臨床指南每天提供口頭和書面信息對患者進(jìn)行健康教育。文字和圖解用于說明髖部骨折典型的治療方案，包括患者在術(shù)后重新站起來的提示和技巧。視頻剪輯主要提供多學(xué)科治療小組或其他患者預(yù)先錄制的教學(xué)視頻，目的是向患者提供康復(fù)信息或教育。同時，提供遠(yuǎn)程會診、視頻會議形式在線跟蹤患者功能鍛煉情況，提供臨床咨詢，及時評估患者生命體征、跌倒、暈厥和其他潛在危險情況。鍛煉計劃包括下肢和上肢強化鍛煉、平衡鍛煉和心血管鍛煉。物理治療計劃包括指導(dǎo)患者進(jìn)行日常安全活動、自我保健的視頻和助行器的使用描述，以及創(chuàng)造安全的家庭環(huán)境以防止二次跌倒。醫(yī)療APP應(yīng)用程序還可以提供線上處方和門診預(yù)約。移動醫(yī)療APP介紹和應(yīng)用程序中包含的一些功能，見圖1。研究者將在患者出院后通過使用遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，對患者進(jìn)行實時全面監(jiān)測，試驗組流程方案，見圖2。

圖1 移動醫(yī)療APP功能圖

圖2 遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)方案圖

2.2.對照組 未下載指定的醫(yī)療APP應(yīng)用程序，僅出院時向患者提供口頭和書面的后續(xù)康復(fù)鍛煉方案，出院后1、2、3個月門診面對面或電話隨訪。

兩組患者在住院期間均接受標(biāo)準(zhǔn)的髖部骨折管理：4 h內(nèi)入骨科病房、48 h內(nèi)完成手術(shù)、壓瘡預(yù)防、骨科護(hù)理、骨骼健康評估和跌倒評估等，在住院期間術(shù)后接受相同的康復(fù)過程，持續(xù)1周。

3.觀察指標(biāo)

兩組患者的基線資料主要收集了年齡、性別、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級［5］、Charlson合并癥指數(shù)［6］、骨折前FIM［7］、骨折前居住情況、入院時視覺模擬評分法（VAS）疼痛評分及住院時間。在患者出院后3個月時使用FIM分?jǐn)?shù)評估患者的功能狀態(tài)，F(xiàn)IM分?jǐn)?shù)反映了一個人進(jìn)行日常生活活動所需的幫助水平，包括6類活動的18個項目：自我保健、括約肌控制、移動性、運動、交流和認(rèn)知。總分為18～126分，分?jǐn)?shù)越高表明功能水平越高。患者骨折前FIM評分在患者入院時填寫，主要是根據(jù)患者髖部骨折前1周的身體功能狀態(tài)進(jìn)行評價。使用定時起跑（TUG）測試［8］和簡易體能狀況量表（Short Physical Performance Battery，SPPB）［9］評估患者功能恢復(fù)。TUG測試評估患者執(zhí)行以下任務(wù)所花費的時間：從椅子上站起來，走3 m，轉(zhuǎn)身，向后走3 m，然后坐回椅子上。除了使用助行器外，患者還被要求以最舒適和安全的方式行走。SPPB由3個分量表組成：平衡測試、步行速度測試和站坐測試。分?jǐn)?shù)范圍從0～12分，分?jǐn)?shù)越高表示患者肌肉功能越好。使用醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）［10］評估患者情緒狀態(tài)，HADS由14個條目組成，每個條目有4個可能的答案（0～3分），分為2個分量表：7個條目表示抑郁狀態(tài)，其余條目表示存在焦慮。其中0～<8分表示無癥狀，8～<11分表示癥狀可疑，11～21分表示肯定存在癥狀。VAS測試是評估患者感知疼痛強度的一種快速便捷的方法。患者通過在物理量表上指出從0（無疼痛）到10（最大疼痛）的值來指示感知到的疼痛。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。使用混合效應(yīng)線性模型處理重復(fù)測量資料并分析。計數(shù)資料使用χ2檢驗或Freeman-Halton檢驗（當(dāng)R×C列聯(lián)表1/5單元格T<5或有T<1時使用Freeman-Halton檢驗），以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組股骨粗隆間骨折患者的基線資料比較

結(jié)果

1.兩組患者基線資料比較

兩組患者的年齡、性別、ASA分級、Charlson合并癥指數(shù)、骨折前FIM評分、入院時VAS疼痛評分、骨折前居住情況、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（均P>0.05），見表1。

2.兩組患者術(shù)后隨訪臨床效果比較

在術(shù)后1、2、3個月分別對兩組患者進(jìn)行隨訪，所有患者均獲得隨訪，在隨訪過程中無失訪或死亡病例出現(xiàn)。重復(fù)測量方差分析，試驗組患者在術(shù)后1、2、3個月的FIM評分、SPPB評分均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），隨著時間的推移兩組患者的FIM評分和SPPB評分均逐漸提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。試驗組患者在術(shù)后1、2、3個月的TUG測試時間、HADS評分、VAS評分均小于對照組（均P<0.05），隨著時間的推移兩組患者的TUG測試時間、HADS評分、VAS評分均逐漸降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。時間和組別對FIM評分、VAS評分的交互效應(yīng)均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），說明兩組患者的FIM評分和VAS評分在術(shù)后3個時間點的波動是顯著一致的。時間和組別對TUG測試、SPPB評分、HADS評分的交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），說明兩組患者的TUG測試、SPPB評分、HADS評分在術(shù)后3個時間點的波動是不一致的。見表2。

表2 兩組股骨粗隆間骨折患者術(shù)后3個時間點各量表結(jié)果比較（）

表2 兩組股骨粗隆間骨折患者術(shù)后3個時間點各量表結(jié)果比較（）

注：觀察組出院后采用移動醫(yī)療APP進(jìn)行健康管理，對照組僅出院時向患者提供口頭和書面的后續(xù)康復(fù)鍛煉方案，出院后1、2、3個月門診或電話隨訪；FIM為功能獨立性量表，TUG為定時起跑，SPPB為簡易體能狀況量表，HADS為醫(yī)院焦慮和抑郁量表，VAS為視覺模擬量表；與同一時間對照組比較，aP<0.05

組別FIM評分（分）F值F交互=2.834，F(xiàn)組間=135.585，F(xiàn)時間=904.260 P值P交互=0.064，P組間<0.001，P時間<0.001 TUG測試（s）F交互=118.780，F(xiàn)組間=1 599.893，F(xiàn)時間=4 836.303 P交互<0.001，P組間<0.001，P時間<0.001 SPPB評分（分）F交互=11.830，F(xiàn)組間=484.430，F(xiàn)時間=2 011.030 P交互<0.001，P組間<0.001，P時間<0.001 HADS評分（分）F交互=6.060，F(xiàn)組間=503.140，F(xiàn)時間=1 060.010 P交互=0.003，P組間<0.001，P時間<0.001 VAS評分（分）時間術(shù)后1個月術(shù)后2個月術(shù)后3個月術(shù)后1個月術(shù)后2個月術(shù)后3個月術(shù)后1個月術(shù)后2個月術(shù)后3個月術(shù)后1個月術(shù)后2個月術(shù)后3個月術(shù)后1個月術(shù)后2個月術(shù)后3個月觀察組（50例）63.38±3.78a 76.44±3.41a 98.68±8.89a 66.70±5.41a 39.92±4.24a 12.58±3.05a 4.32±0.59a 7.10±0.58a 9.38±0.70a 8.18±0.87a 4.66±0.82a 1.24±0.87a 3.44±0.54a 1.42±0.50a 1.40±0.49a對照組（50例）56.50±4.47 65.72±4.13 89.20±8.22 97.84±3.99 63.24±6.28 23.78±4.23 2.84±0.62 4.90±0.51 7.40±0.67 10.70±1.43 7.70±0.99 4.74±0.78 4.48±0.50 2.54±0.50 1.56±0.73 F交互=0.468，F(xiàn)組間=177.898，F(xiàn)時間=943.972 P交互=0.607，P組間<0.001，P時間<0.001

討論

髖部骨折由于其高發(fā)病率、病死率和相關(guān)的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，目前是全球主要的公共衛(wèi)生問題，40%～60%的髖部骨折患者可以在1年后恢復(fù)至骨折前的身體機能和功能水平，而其中20%～60%的患者需要幫助才能進(jìn)行日常生活［11］。老年髖部骨折患者不能恢復(fù)到最佳身體機能和功能水平，取得令人滿意的結(jié)果，這主要是由于出院后的康復(fù)過程缺乏連續(xù)性［12］。醫(yī)務(wù)人員短缺、Covid-19爆發(fā)、部分患者生活在農(nóng)村地區(qū)、患者年齡或健康等因素這都導(dǎo)致了患者去醫(yī)院尋求現(xiàn)場康復(fù)存在困難，并且無法近距離接觸負(fù)責(zé)他們康復(fù)的醫(yī)護(hù)人員，而使用電話方式對患者進(jìn)行隨訪管理既費時又低效。本研究比較了3個月的移動醫(yī)療APP的健康管理與傳統(tǒng)的家庭自我康復(fù)管理對老年股骨粗隆間骨折的功能恢復(fù)的影響，我們發(fā)現(xiàn)無論患者接受何種干預(yù)，兩組都改善了功能，但術(shù)后患者在FIM評分、TUG測試、SPPB評分、HADS評分和VAS疼痛評分方面，移動醫(yī)療APP的健康管理計劃在3個月內(nèi)改善功能的效果更好。

基于移動醫(yī)療APP的健康管理計劃克服了傳統(tǒng)的居家康復(fù)的時空限制，不需要衛(wèi)生專業(yè)人員通勤到患者家中，允許對患者的臨床癥狀進(jìn)行監(jiān)測、報告健康信息并實現(xiàn)對老年髖部骨折患者的直接監(jiān)督和指導(dǎo)［13］。尤其是農(nóng)村社區(qū)的患者能夠獲得他們原本無法獲得的醫(yī)療保健，實現(xiàn)醫(yī)療保健專業(yè)人員之間、醫(yī)療保健專業(yè)人員與患者或其家屬之間的快速通信，從而減少了患者的等待時間并加快患者醫(yī)院就診的速度［14-15］。既往有研究描述了在災(zāi)害和公共衛(wèi)生緊急情況中使用遠(yuǎn)程醫(yī)療的潛力，休斯頓的緊急遠(yuǎn)程醫(yī)療和導(dǎo)航（ETHAN）計劃，將遠(yuǎn)程醫(yī)療、社會服務(wù)和替代交通工具相結(jié)合，利用醫(yī)生的遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)督來增加醫(yī)護(hù)人員提供的護(hù)理，減少了患者前往急診室的交通需求［16］。對于在家中病情較重的患者，此類計劃可以在轉(zhuǎn)院前進(jìn)行評估，使他們繞過急診室直接進(jìn)入病房，從而減少了患者和醫(yī)護(hù)人員的暴露風(fēng)險，為患者提供更好的體驗。移動醫(yī)療APP的健康管理還允許共享臨床資料、影像圖像、心電圖、化驗和病理結(jié)果等，從而改善溝通，最終提高患者的治療效果。應(yīng)用程序軟件嵌入的體育鍛煉、物理治療和職業(yè)治療等多學(xué)科康復(fù)干預(yù)措施可有效恢復(fù)患者的活動能力和功能水平，從而改善患者的生活質(zhì)量。

移動醫(yī)療應(yīng)用程序支持患者自主、及時的獲得醫(yī)療信息，增加了個人對影響其健康的決策和行動的控制感。平板電腦上的應(yīng)用程序提供了一種教育患者及其親屬的選項，以滿足個人需求并提高健康素養(yǎng)，從而提高個人進(jìn)行自我保健的能力［17］。目前，使用在線資源的老年人越來越多，大約2/3的老年人可以上網(wǎng)，其中許多人可以在家上網(wǎng)［18］。移動醫(yī)療APP可以讓醫(yī)生和患者使用智能手機或支持網(wǎng)絡(luò)攝像頭的平板電腦進(jìn)行24 h全天候通信。及時的髖部骨折護(hù)理對最大限度地減少髖部骨折相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率和病死率至關(guān)重要。Jensen等［19］研究發(fā)現(xiàn)，通過使用APP應(yīng)用程序傳遞醫(yī)療康復(fù)知識比傳統(tǒng)的口頭或書面信息更適合患者，從而提高了患者防止二次骨折的能力。醫(yī)療保健專業(yè)人員可以使用應(yīng)用程序中的不同功能模塊為髖部骨折患者提供信息和教育，這表明用于傳播健康知識的應(yīng)用程序可以被老年髖部骨折患者使用［20］。Rasche等［21］進(jìn)行了一項針對德國老年人健康應(yīng)用程序使用率的研究發(fā)現(xiàn)，移動醫(yī)療APP應(yīng)用程序已經(jīng)成為慢性病患者自我管理不可或缺的一部分。雖然我們不可能在一夜之間創(chuàng)建遠(yuǎn)程醫(yī)療計劃，但直接面向消費者（或按需）的遠(yuǎn)程醫(yī)療可以用來應(yīng)對Covid-19。在Covid-19大流行期間，2020年在費城進(jìn)行的一項前瞻性隨機對照研究，對66名肩袖修復(fù)后的患者使用遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行術(shù)后訪問，與患者親自就診相比，使用遠(yuǎn)程醫(yī)療的患者表現(xiàn)出相似的疼痛評分和總體更高的滿意度評分［22］。這些研究表明，對骨科疾病實施遠(yuǎn)程醫(yī)療訪問是一種合理可行的選擇。Bedra和Finkelstein等［23］通過基于計算機在線的模式對目標(biāo)人群進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組在運動自我效能、功能、身體活動和生活質(zhì)量方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，這與我們的研究結(jié)果是一致的。

功能性衰老包括3個相互關(guān)聯(lián)的過程：身體老化、心理老化和社會老齡化［24］。我們在老年髖部骨折患者的康復(fù)過程中，除了關(guān)注其身體機能的老化外，還要關(guān)注患者的心理狀態(tài)。老年患者在遭受髖部骨折的急性創(chuàng)傷之后，處于恐懼、緊張、焦慮甚至抑郁的負(fù)面情緒之中，同時也增加了照顧者的負(fù)擔(dān)。生活方式因素，尤其是身體活動和健康飲食，是老年人生理和心理健康的主要決定因素［25］。基于移動醫(yī)療APP應(yīng)用程序的遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)可以通過短信、語音信息、語音通話和視頻等手段幫助患者改善和提高健康行為，如增加水果和蔬菜的攝入、壓力管理、減少鹽的消耗以及改善飲食和睡眠質(zhì)量，提高慢性疾病的管理和服藥依從性，從而達(dá)到改善護(hù)理、自我管理、自我效能和教育的目標(biāo)［26-28］。

盡管移動醫(yī)療APP應(yīng)用程序的使用前景廣闊，但其使用也存在一些困難，尤其是在社區(qū)居住的老年患者群體中實施時。有研究表明只有26.4%參與者下載了移動應(yīng)用程序，合并有并發(fā)疾病的老年患者通常沒有多余的精力來專注于使用平板電腦和應(yīng)用程序［29］。患者年齡大或年齡相關(guān)的認(rèn)知障礙、信息和通信技術(shù)素養(yǎng)、使用該技術(shù)的接受度低、互聯(lián)網(wǎng)連接成本、在線臨床討論的安全性等也可能是阻礙移動應(yīng)用程序?qū)嵤┑囊蛩亍Ｄ壳埃延械难芯孔C據(jù)僅限于大多數(shù)沒有明顯認(rèn)知障礙且可以使用交流工具的社區(qū)居住的老年患者［30］。因此，我們除了關(guān)注老年患者用戶的教育之外，還關(guān)注了患者的配偶或其照顧者。對無法接受或使用醫(yī)療APP的患者，通過對其配偶或照顧者進(jìn)行培訓(xùn)來獲取有關(guān)住院治療期間的預(yù)期效果以及出院后如何康復(fù)的信息。

基于移動醫(yī)療APP的健康管理可以成為提高老年髖部骨折患者信息或教育效果的一種手段，從而為他們出院后的日常生活提供支持。即使有些老年髖部骨折患者不習(xí)慣此類技術(shù)，但是可以通過臨床工作人員的培訓(xùn)和協(xié)助來讓患者及其家屬使用該類應(yīng)用程序。

作者貢獻(xiàn)聲明宋遠(yuǎn)征：撰寫論文、研究設(shè)計；沈冰、劉志、張玉東：研究設(shè)計；宋敏：研究設(shè)計、數(shù)據(jù)收集