PDCA護理對降低老年腫瘤患者PICC相關性感染的作用

梁木蘭 烏云塔娜

1內蒙古自治區人民醫院PICC中心，內蒙古 010017；2內蒙古自治區腫瘤醫院神經內科，內蒙古 010010

腫瘤是當機體于各種致瘤因子作用下，導致局部器官組織出現增生，形成新的衍生物，且該生物物質呈占位性塊狀凸起，促使局部組織基因發生改變失去對器官生長的正常調控［1-2］。據全球研究數據顯示，2020年全球女性癌癥死亡高達443萬例，且乳腺癌發病多見于65歲以上人群，男性膀胱癌發病多見于70歲以上人群，隨老年人年齡增加，癌癥患病概率及病死率呈上升趨勢［3-4］。當前腫瘤患者主要應用手術治療和化療為主，但長時間在機體內輸注液體會損害外周靜脈，且在腫瘤化療期間常應用刺激性藥物，會導致感染或靜脈炎等并發癥發生［5-6］。因此，針對經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）的老年腫瘤患者臨床需加強護理措施，確保老年患者在腫瘤治療期間建立長期暢通的靜脈通道。但在實際臨床護理中，傳統護理過程中靜脈導管長期留置促使PICC導管感染及阻塞等并發癥，且老年腫瘤患者免疫力較低，疾病并發癥發生率高于常規患者，促使患者置管留置時間縮短，提升老年腫瘤患者醫療支出，提升護理工作難度［7-8］。而PDCA護理管理是由美國質量管理專家戴明博士提出，根據病情在護理期間出現的割裂問題制定具體科學化的護理措施，且涵蓋護理措施和治療的各階段［9-10］。基于此，本文著重分析老年腫瘤患者PICC后行PDCA護理對患者情緒狀態、置管情況、依從性及并發癥發生率的作用，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

隨機選取內蒙古自治區人民醫院2020年10月至2021年10月期間收治的110例老年腫瘤患者作為研究對象；研究類型為前瞻性研究，應用雙色球法分為對照組及研究組，各55例。對照組：年齡65～85（75.36±1.25）歲，男15例，女40例，病程1～9（5.32±1.06）個月；疾病類型：肺癌15例，肝癌19例，胃癌13例，乳腺癌8例。研究組：年齡65～84（75.23±1.14）歲，男13例，女42例，病程1～10（5.42±1.25）個月；疾病類型：肺癌12例，肝癌21例，胃癌12例，乳腺癌10例。兩組性別、年齡、病程、疾病類型經統計學分析計算，差異均無統計學意義，可進行對比研究（均P>0.05）。（1）納入標準：①經臨床相關診斷符合《NCCN臨床實踐指南：老年腫瘤（2018.V2）》診斷標準［11］；②由此進行PICC置管；③患者及家屬對PICC置管知情同意；④長期連續或間斷進行靜脈輸液治療。（2）排除標準：①合并嚴重凝血或出血障礙；②合并穿刺部位或附近組織出現燒傷、外傷、感染；③合并近心端出現靜脈損傷；④合并神經系統、語言功能交流障礙。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

2.方法

兩組患者均進行PICC置管治療，具體包括：置管前確認患者基礎信息，檢查置管設備是否完整，核對無誤后開始置管，將患者大動脈外部包裹，對穿刺部位進行消毒，暴露穿刺點，助力位于穿刺點對側，叮囑患者握拳，穿刺角度選取15°～30°，穿刺見回血后，放平穿刺針繼續推進1～2 mm，左手食指按壓插管鞘前端進行止血，并應用拇指固定穿刺鞘叮囑患者松拳，撤出穿刺針，固定插管鞘后，將導管緩慢勻速送入，叮囑患者向穿刺側轉頭，防止導管進入頸靜脈，撤除支撐導絲并修剪導管長度。

2.1.對照組進行常規護理 （1）置管后：每24 h更換1次導管，應用無菌透明敷料且每7 d更換1次，紗布敷料每2 d更換1次。患者穿刺部位出現滲液、滲血現象時及時更換敷料，若患者穿刺部位敷料發生松動、污染時觀察損傷完整性及時更換敷料。（2）導管沖洗：治療時每7 d進行1次沖管，輸液前、后采血后進行1次沖洗，輸液期間觀察液體流速或導管內回血情況，出現堵塞或液體流速減慢時進行1次沖洗，輸注脂肪乳或血液制品后進行1次沖洗，患者連續輸液12 h以上進行1次沖洗。（3）封管護理：PICC治療后推注肝素避免血凝塊，在應用PICC置管前應用生理鹽水對管道進行沖洗，輸液后應用10.0～20.0 ml生理鹽水進行脈沖正壓封管，并將剩余2.0 ml邊直推邊分離注射器，剩余0.5 ml時拔出注射器。（4）消毒護理：穿刺點為中心上下10 cm，左右至臂緣并對周圍穿刺部位進行消毒3遍，用力摩擦消毒，同時全程護理以無菌操作為主，每日觀察穿刺點及周圍皮膚完整性，消毒過程中避免觸碰導管，若穿刺部位出現出血或滲液情況，可給予小塊止血紗布，避免血塊進入機體內。（5）并發癥護理：若患者出現穿刺點滲血時，指導患者四指并攏按壓穿刺點局部10～15 min，并更換透明貼膜應用繃帶加壓包扎，局部應用明膠海綿敷料減少出血，若嚴重時將導管拔出。導管脫落：若患者出現導管脫出，及時固定。加強宣教，并加強置管及維護護理人員的技能培訓。

2.2.研究組行PDCA護理 （1）計劃（P）：確立PDCA護理小組，總結既往老年腫瘤置管PICC置管期間可能出現或已出現的并發癥（靜脈炎、血栓、導管堵塞、移位等），并通過經驗總結、查閱國內外相關護理文獻等當方法制定相應的護理措施。同時，加強對PICC護理的規范化培訓（老年患者日常護理內容、監測指標、飲食禁忌、藥物知識等），對護理小組人員進行嚴格考核，及時發現并改善護理內容，定期對小組成員護理過程的執行情況進行監督、考核。（2）執行（D）：根據增加患者對PICC置管相關知識的宣教片（通過多媒體圖文方式進行宣教，宣教內容包含疾病知識、日常注意事項、飲食知識、護理知識等），加強患者自我管理意識，預防PICC置管相關性并發癥發生，建立PICC置管記錄檔案，內容包含患者基礎信息、PICC置管維護次數、宣教時間、穿刺部位情況等。加強小組培訓內容，針對PICC置管患者使用維護導管宣教，并定期委派小組成員進行外出學習及管理，提升小組業務能力和管理能力。具體護理內容同對照組實施。心理護理以護理人員為主導者通過和藹方式進行溝通，溝通期間初步評估患者情緒狀態，了解負面情緒產出點，為老年患者制定適應心理護理（呼吸放松法、聽音樂、觀看喜劇電影等），調節患者情緒。（3）檢查（C）：確立管理小組、護理小組、護士長組成檢查管理小組，由管理小組成員進行三級檢查，管理小組主要負責評估整體護理內容和護理操作規范性情況，并對日常護理工作進行觀察；護理小組在PICC置管期間著重觀察護理期間存在的問題，并對護理錯誤和紕漏進行總結討論，給予相應的解決措施，核實患者基礎信息和日常導管維護情況等，明確PICC置管過程中存在的紕漏（如：患者導管脫落，護理人員需加強導管固定；患者情緒不穩定，護理人員需加強觀察患者情緒狀態，若情緒持續狂躁不穩定，及時通知醫生給予鎮靜藥物），護士長及時了解日常護理記錄，檢查具體時間為每日護理人員交接時，每周五對本周工作進行總結，對護理措施進行完善、整改、落實。（4）處理（A）：患者入院后根據PDCA護理計劃、執行、檢查等對日常護理工作進行總結分析，對標準化護理人員提出肯定，對存在措施或問題的護理人員進行分析總結，并給予培訓考核，避免重復犯錯。

3.觀察指標

（1）應用抑郁－焦慮－應激自評量表簡版（Depression Anxiety and Stress Scale，DASS-21），對兩組干預前后情緒狀態進行評分［12］；評價時間為15 d，評價方式以護理人員代評為主。具體內容包括：抑郁、焦慮、壓力3個維度，全量表共包含21條目，采用4級評分法，對各條目進行計分，0分為不符合，3分為總是及符合，Cronbachα系數為0.774。（2）根據臨床自擬PICC置管依從性調查表，對兩組護理依從性進行對比，評價時間為15 d，評價方式以護理人員代評為主。包括：完全依從（患者全程遵循配合醫護人員）、部分依從（患者對護理內容出現疑問但仍配合護理流程）、不依從（患者拒絕配合護理流程），對比兩組患者總依從性。（3）根據臨床護理記錄表對兩組患者PICC置管情況進行對比，評價方式以護理人員臨床記錄表為主。包括：PICC置管留置時間、導管堵塞次數、導管脫落次數，比較兩組PICC置管情況。（4）根據臨床自擬并發癥調查問卷，對兩組PICC置管并發癥發生率進行調查，具體發生情況以護理人員記錄數據為主。

4.統計學方法

將上述研究數據錄入SPSS 25.0中進行統計分析。兩組PICC置管并發癥發生情況、依從性以率（%）表示，采用χ2檢驗，兩組干預前后主觀感受及PICC置管相關指標時間以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，運用標準計算方法測得P值，若P<0.05，則說明兩組之間研究對比差異有統計學意義。

結果

1.兩組PICC置管患者干預前后情緒狀態對比

干預前，兩組情緒狀態對比，差異均無統計學意義（均P>0.05）；干預后，兩組情緒狀態及主觀感受均有所提升，且研究組抑郁、焦慮、應激評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表1。

表1 兩組PICC置管患者干預前后情緒狀態對比（分，）

表1 兩組PICC置管患者干預前后情緒狀態對比（分，）

注：對照組進行常規護理，研究組行PDCA護理；PICC為經外周靜脈穿刺中心靜脈置管

組別對照組研究組t值P值抑郁焦慮應激干預后2.05±0.35 1.85±0.41 2.751 0.007例數55 55干預前3.26±0.52 3.24±0.42 0.222 0.825干預后2.31±0.52 2.03±0.45 3.020 0.003干預前3.12±0.25 3.04±0.53 1.012 0.314干預后2.23±0.23 2.04±0.36 3.298 0.001干預前3.06±0.21 3.04±0.24 0.465 0.643

2.兩組PICC置管患者依從性對比

研究組PICC置管總依從率為98.18%，對照組PICC置管總依從率為87.27%，研究組高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.853，P=0.028），見表2。

表2 兩組PICC置管患者依從性對比[例（%）]

3.兩組PICC患者置管情況對比

護理措施干預后，研究組PICC置管滯留時間、導管堵塞次數、導管脫落次數均優于對照組，差異有統計學意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組PICC患者置管情況對比（）

表3 兩組PICC患者置管情況對比（）

注：對照組進行常規護理，研究組行PDCA護理；PICC為經外周靜脈穿刺中心靜脈置管

導管脫落（次）4.63±1.52 3.85±1.24 2.949 0.004組別對照組研究組t值P值例數55 55 PICC置管滯留（d）22.52±4.25 25.34±4.26 3.475 0.001導管堵塞（次）5.52±1.24 4.75±1.12 3.418 0.001

4.兩組PICC患者置管并發癥總發生率對比

研究組并發癥總發生率為3.64%，對照組并發癥總發生率為14.55%，研究組PICC相關感染、機械靜脈炎、穿刺點出血、血栓并發癥總發生概率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=3.960，P=0.047）。見表4。

表4 兩組PICC患者置管并發癥對比[例（%）]

討論

腫瘤是一種新生物細胞對機體造成不同程度的損害性疾病，臨床將疾病劃分為兩種，即為良性腫瘤和惡性腫瘤。惡性腫瘤主要指上皮組織出現瘤狀組織，且需手術和化療治療，同時具有侵襲性生長速度，隨病情發展會與周圍組織產生粘連，而良性腫瘤不會轉移，預后效果良好，具有一定治愈性［13-14］。腫瘤治療主要以手術、化療、放療等及綜合性治療為主，但絕大多數化療均會對靜脈產生不同程度損傷，進而導致外周靜脈炎發生，影響患者治療效果，加大護理人員工作難度［15-17］。PICC置管技術是將注射藥物直接輸入進中央靜脈中，避免化療對外周靜脈的損傷，PICC留置時間較長，可避免患者反復穿刺過程中承受的痛苦，提升腫瘤患者治療依從性［18-20］。但在PICC期間長發生導管堵塞、感染等并發癥，尤其在老年腫瘤患者中PICC并發癥發生率呈上升趨勢，發生并發癥對導管留置時間、治療效果、依從性等均會造成影響［21-22］。因此，PICC期間給予科學有效的護理措施對老年腫瘤患者置管效果及并發癥發生情況尤為重要［23-24］。

PDCA護理既為戴明環，由美國質量管理學家提出，循環護理過程主要以計劃、實施、檢查、處理為主，通過分析現狀制定護理計劃，找出既往護理過程中存在的問題并進行結合分析，針對找出護理過程中的質量問題，分析產生因素和影響因素，制定改善護理質量的措施，提出行動計劃，制定預計效果［25］。通過執行護理計劃做好自檢、互檢以及交接檢、專職管理檢查等方式，落實改善護理流程，認真檢查核對計劃執行結果，通過PDCA護理改善患者面對PICC的情緒狀態，提升患者主觀感受，降低負面情緒產生。結果顯示：干預后，研究組負面情緒評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。同郭巍等［26］、王愛玉等［27］研究結果相似。通過PDCA護理不斷調整監督改善護理計劃，加強對患者日常宣教內容，提升護理人員護理期間的責任心，實時監督護理工作，有效避免PICC期間發生不良事件，提升患者護理依從性。研究組護理依從性高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組PICC置管滯留時間、導管堵塞次數、導管脫落次數均優于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。本文依從性研究結果同潘常輝等［28］、黃樂毅［29］研究結果相似。老年腫瘤患者免疫力較低，化療患者血液黏稠性較高者，導管堵塞情況及并發癥發生率較高，實施PDCA護理可有效降低相關并發癥的發生，在護理過程中加強護理人員對PICC工作的檢查制度，通過實施檢查了解護理過程中存在的紕漏，并給予及時糾正，有效降低了PICC置管相關感染并發癥的發生。結果顯示：研究組PICC相關感染、機械靜脈炎、穿刺點出血、血栓并發癥概率均低于對照組。因此，老年腫瘤患者PICC期間實施PDCA護理干預，對患者負面情緒及PICC相關感染并發癥發生均有降低效果，有利于避免患者臨床醫療糾紛的發生。

綜上所述，PDCA護理在PICC老年腫瘤患者中應用，可有效降低患者PICC相關并發癥的發生概率，并改善患者治療期間的情緒狀態，提升對置管護理的依從性，降低不良事件及并發癥發生，值得臨床推廣。但該研究樣本量較少，對混雜因素未能控制，若明確針對PDCA護理在老年腫瘤患者PICC中的效果，仍需大量樣本及臨床研究證明。