經皮椎體成形術聯合抗骨質疏松綜合治療伴有椎體裂隙征的老年胸腰椎壓縮骨折*

代鳳雷，趙建寧，錢衛慶，俞 寧，段光宇

南京市中醫院，江蘇 南京 210012

椎體裂隙征（Intravertebral cleft，IVC）是一類特殊的椎體骨質疏松壓縮骨折（Osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF），也稱為骨質疏松性椎體骨折不愈合。隨著我國人口老齡化加重，骨質疏松患者越來越多，但隨著CT、MRI檢查技術的進步，越來越多的IVC在老年骨質疏松性椎體骨折中被篩查出來。IVC表現為脊柱輕微外傷后數周或數月時間沒有明顯不適，但會逐漸出現腰背部的疼痛，并且疼痛呈持續加重，最后發展到脊柱后凸畸形。該病的發病機制尚不完全清楚，目前大多數研究認為IVC 系椎體缺血性壞死所致。Kim 等［1］研究認為，IVC 的發病機制可能為骨質疏松性骨折后椎體內假關節形成而非椎體缺血性壞死。IVC保守治療通常予以非甾體抗炎藥物聯合抗骨質疏松治療緩解疼痛，但多數患者病史較長，效果不佳。為能有效緩解患者腰背疼痛、減少臥床時間，南京市中醫院采用經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）聯合抗骨質疏松綜合治療伴有IVC的椎體壓縮骨折，并取得了滿意的近期療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2021年9月南京市中醫院接受PVP聯合抗骨質疏松綜合治療的37例單階段伴有IVC的老年胸腰椎壓縮骨折患者的臨床資料。其中，男11例，女26例；病程2周～7個月，平均病程6.8個月；年齡56～94歲，平均年齡71歲；主要癥狀為腰背疼痛，尤其是變換體位時疼痛明顯，無明顯神經根及脊髓損傷癥狀。納入標準：（1）符合世界衛生組織（WHO）推薦的原發性骨質疏松診斷標準。（2）符合IVC的影像診斷標準［2〕。①CT提矢狀位示椎體內有“真空征”或“裂隙征”。②MRI顯示椎體中柱塌陷，硬膜囊受壓，T1加權像呈低信號，T2加權像呈高信號、中等信號或混合性改變。排除標準：（1）非骨質疏松患者，雙能X 射線骨密度測定T 值＞-2.5。（2）伴神經根或脊髓功能損害。（3）存在手術禁忌證，如嚴重心、肺等內科疾病。本研究經樣本醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法

患者取俯臥位，胸部、髂部墊軟枕，腹部懸空保持脊柱過伸，術中持續低濃度吸氧，監護血壓、心律、氧飽和度等。C型臂X射線定位病椎，采用單側或雙側穿刺，1%利多卡因局部浸潤麻醉，穿刺點常規選取椎弓根外緣1.5 cm 處，C臂機正側位監視穿刺針進針點，調整穿刺針角度、位置，穿刺針指向椎體內裂隙，置入工作套管。調制聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥至處于拔絲狀態時開始推注，不過度追求完全恢復椎體高度，監視下低流量、低壓、分次緩慢推注，至椎體內裂隙充盈滿意即可。監視發現骨水泥滲漏時停推注骨水泥，旋轉拔出穿刺針，穿刺處稍加壓后外敷料覆蓋，手術結束。術后24 h佩戴護具保護患者起床活動。

規范抗骨質疏松治療：（1）術后予骨化三醇、碳酸鈣長期規范用藥，定期復查血鈣。（2）對依從性差的患者予唑來膦酸注射液，1次/年靜滴，連續3～5年。（3）不能使用唑來膦酸的患者給予阿倫磷酸鈉片，1 片/次，1 次/周。（4）予鮭魚降鈣素鼻噴劑，1 次/d，鼻噴。（5）聯合中藥補腎健骨方劑。（6）腰背肌功能鍛煉。指導患者行“飛燕式”腰背肌功能鍛煉，3～5 s/個，5～8 個/組，2～3組/d。（7）健康宣講，適當在日光下戶外活動，預防跌倒，戒煙、減少飲酒，增加富含鈣質、低鹽和適量蛋白質的膳食，多曬太陽和適當戶外運動合理飲食，定期隨訪，復查骨密度。

1.3 評價標準

術前、術后1周及末次（大于半年）隨訪復查，影像學評估觀察局部椎體后凸角（Cobb 角）及椎體前緣高度；并采用疼痛視覺模擬評分（VAS 評分）及Oswestry 功能障礙指數（ODI指數）評估治療效果。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。分別對各組資料進行統計學描述。其中計量資料符合正態分布且方差齊時采用t 檢驗，組間比較行LSD-t 檢驗，不符合正態分布且方差不齊時采用秩和檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

37例患者均完成手術并獲得隨訪，隨訪時間7～26個月，平均隨訪時間11.8個月。術前、術后1周、以及末次隨訪均行正側位片X 片檢查，術后1 d 患者戴腰圍護具進行下地行走。

2.1 患者術中、術后不良反應情況

術中9例患者出現骨水泥外漏，滲漏率為24.32%，多為椎體前緣滲漏，但未造成明顯的不良后果，未發生有癥狀的肺栓塞病例。術后腰背疼痛癥狀多在1個月內明顯緩解，半年內僅部分患者留有腰部酸脹感，通過口服抗炎鎮痛藥、肌松藥等藥物，聯合指導患者腰背肌肉伸屈功能鍛煉后好轉。

2.2 患者術前、術后1周、末次隨訪各項指標情況

術后1周及末次隨訪與術前相比，患者椎體后凸角顯著減少、椎體前緣高度顯著增加，差異有統計學意義（P＜0.05）；末次隨訪與術后1周相比，患者椎體前緣高度略有降低、椎體后凸角稍增加，差異無統計學意義（P＞0.05）；患者術后1周及末次隨訪的VAS評分、ODI指數較 術前顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者術前、術后1周、末次隨訪各項指標情況（±s）

表1 患者術前、術后1周、末次隨訪各項指標情況（±s）

a表示術后1周與術前比較P＜0.05；b表示末次隨訪較術前比較P＜0.05；c表示術后1周及末次隨訪比較P＞0.05。

時間術前術后1周末次隨訪ta值tb值tc值椎體后凸角（°）21.16±5.13 18.74±2.92a 19.15±2.71bc 16.21 18.42 19.28椎體前緣高度（mm）17.23±3.38 19.10±4.17a 18.52±3.65bc 17.11 22.72 19.73 VAS評分（分）6.76±1.14 2.19±1.62a 1.81±1.01bc 10.51 6.97 6.80 ODI指數（%）45.18±7.14 19.51±9.48a 16.86±5.11bc 20.19 4.63 7.07

3 討論

伴有椎體裂隙征的老年胸腰椎壓縮骨折由Herman Kummell于1895年首次報道，有許多同義詞：如“椎體內真空裂隙征”“創傷后椎體骨壞死”或“椎體假關節”等，椎體內裂隙性骨折和骨折不愈合為特點，國內亦稱骨質疏松性骨折不愈合。國外報道IVC在老年人群骨質疏松椎體壓縮性骨折中的發生率為7%～37%［3］，其發病機制可能是在老年人骨質疏松的基礎上椎體微骨折，使椎體的血液循環發生損傷，供血障礙后骨小梁缺血壞死，骨重建負平衡，微骨折修復受阻，骨折不愈合，并存在假關節活動，微骨折的損傷與修復過程互相影響作用下使得IVC裂隙征形成。IVC是由骨質疏松、椎體局部缺血壞死、微骨折后的生物力學改變等多種因素作用的結果［4］。IVC患者往往合并骨質疏松癥，骨質疏松癥是其最被廣為認可的一個重要危險因素。骨質疏松患者本身骨質量差，成骨能力弱，骨折處不易愈合，椎體骨折發生后不及時治療導致骨質量進一步變差，形成惡性循環，導致出現IVC。影像學發現高達10%的骨質疏松性椎體骨折患者出現IVC 改變，隨著骨質疏松性椎體骨折椎體壓縮越明顯，IVC的發生率越高［5］。此病臨床表現為外傷或者無明顯外傷腰背部疼痛，疼痛呈現為緩慢加重或持續疼痛，翻身等輕微活動即可造成疼痛加重，早期門拍診攝X片顯示椎體無明顯壓縮或輕微壓縮，易造成漏診，需進一步查CT 及MR 明確診斷。CT 橫斷面掃描可以發現不規則的結構及明顯的硬化線；結合MRI 對診斷的幫助意義最大，MR 顯示椎體內出現裂隙時可以發現異常信號的液體征或氣體影［6］。

目前治療IVC的方法并不統一，傳統療法以患者腰背疼痛時臥床休息，口服非甾體抗炎鎮痛藥或肌松劑，以腰背部軟組織疾病方式治療，患者往往因鎮痛藥的“欺騙”性而忽視進一步檢查及治療，易造成腰背疼痛的反復發作，病程較長，影響生活質量。伴有IVC的老年胸腰椎壓縮骨折是一種進展性疾病，難以自行愈合，如不能及時發現和治療，椎體進一步塌陷，引起后凸畸形，壓迫脊髓和神經，可能會引起癱瘓。IVC的治療多采用手術干預，對于神經脊髓損害的患者以開放手術居多，包括椎體的截骨、內固定，椎體的融合，椎管的減壓等［7］。對不伴有神經脊髓損害的患者椎體成形術為首選［8］。PVP采用骨水泥充填技術，能夠顯著緩解椎體壓縮骨折不愈合所致腰背痛，其作用機制在于骨水泥能增強椎體強度，固定微骨折，避免假關節形成。骨水泥的熱效應產生局部高溫，滅火病變細胞和神經細胞，降低神經敏感性，以及骨水泥單體對神經細胞具有毒性作用。

在本研究中，37例患者均行PVP手術，單個椎體手術時間約30 min，患者局部麻醉，全程清醒，安全性高，療效確切。IVC 患者行PVP 手術，容易造成骨水泥的滲漏，術中9例患者出現骨水泥外漏，滲漏率為24.32%，與Elnoamany［9］報道的骨水泥滲漏是常見并發癥，其發生率為22%～82%結果一致。骨水泥滲漏由真空裂隙征、病變分期以及骨水泥的注射速度、注入量、注射壓力決定。為了減少骨水泥滲漏，應需注意以下幾點：（1）術前應仔細閱讀影像檢查，明確裂隙的部位及椎體的完整性有無破壞，術中穿刺盡量避開破壞的部位。（2）穿刺方向盡量向著裂隙的部位，可在X線透視下調整方向，達到裂隙處，此時可行CT 三維重建，明確穿刺位置。（3）在椎體裂隙靠近終板或椎體前緣，或在椎體有破裂部位先行少量注入骨水泥，可采用邊透視邊注射，注入后，待骨水泥稍固化形成防漏屏障，再加大注射壓力，可邊注射邊向外拔導管，使骨水泥充分彌散。（4）在椎體后緣及椎弓根無破損，裂隙靠近椎體后緣時，可在裂隙處注入骨水泥后，邊拔導管邊注射，可注入椎弓根少量骨水泥，形成骨水泥的“錨定”［10］。（5）骨水泥均勻彌散整個椎體能有效預防椎體的再次壓縮，但對IVC術中應不追求骨水泥完全彌散到整個椎體，以緩解患者癥狀為目的，以安全為原則，裂隙周圍有明顯的硬化骨，骨水泥不能完全彌散，可嘗試調整注入骨水泥的部位，也可采用骨填充網袋可“包圍”裂隙，使裂隙形成“孤島”，使得裂隙去神經化。（6）對于椎體后凸成形術，在行球囊擴張時，球囊壓力不足以撐開椎體裂隙，是因為在裂隙周圍形成硬化骨，再加大球囊壓力的同時會引起椎體完整性的破壞，進而增加骨水泥滲漏風險。

IVC的在椎體成形術后能明顯改善疼痛，但積極的抗骨質疏松必不可少。骨質疏松癥是IVC的發病基礎。經積極的抗骨質疏松癥治療，可以提高骨量，促進骨愈合，降低再骨折發生率。本研究發現，患者末次隨訪的X片顯示Cobb角略增加、椎體前緣高度稍降低，說明對于手術能獲得椎體即時穩定和改善癥狀，但隨著年齡的增長，骨量的降低，使得椎體繼續壓縮。在本研究中術后1周與末次隨訪比較，椎體壓縮程度無顯著差異，說明積極抗骨質疏松治療有明顯益處。抗骨質疏松治療以補充鈣劑及維生素D為基礎，但不建議只服用鈣劑及維生素D 治療骨質疏松，當骨密度明顯下降、骨轉換標記物顯著升高時，應考慮繼續抑制骨吸收的雙膦酸鹽骨質疏松藥物或促進骨形成的藥物治療，常用的雙膦酸鹽類藥物如唑來膦酸，阿侖膦酸鈉、特立帕肽等［11］。中醫認為，伴有椎體裂隙征的老年胸腰椎壓縮骨折為“骨萎”范疇，堅持“標本兼顧”“內外兼治”“筋骨并重”的中醫藥綜合療法在此病上的前景廣闊，不僅療效突出，而且安全、便宜易于患者接受［12］。目前，中藥在我國廣泛用于原發性骨質疏松，常用的制劑如仙靈骨葆膠囊、骨疏康、左歸丸、補正續骨丸等［12］。造成IVC患者腰背部反復疼痛的原因可能是椎體的微骨折刺激末梢神經引起疼痛，也可能為椎體的微骨折造成脊柱的穩定性下降，附著于脊柱的筋膜、肌肉反復刺激損傷引起疼痛。腰背部的肌肉能夠保持脊柱的穩定性和平衡性，同時還是脊柱功能和步行功能的基石。本研究發現部分患者術后腰背部酸痛，予以加強腰背肌伸屈功能鍛煉，同時給予口服肌松藥物乙哌立松，患者癥狀多能改善。PVP術后疼痛癥狀明顯改善后，需針對腰背部肌肉群力量、協調和穩定進行系統性訓練，促進脊柱功能的恢復。這也能說明PVP 術后仍有部分患者出現腰背部疼痛緩解但持續時間長，需逐步加強腰背肌肉鍛煉后疼痛逐漸緩解［13-14］。

綜上所述，采用PVP結合抗骨質疏松綜合治療伴有椎IVC 的老年胸腰椎壓縮骨折患者療效顯著。PVP 能改善腰背部疼痛癥狀，預防病變進一步加重，此手術方法操作時間短、創傷小、療效明顯，但術中需靈活掌握手術技巧，預防骨水泥滲漏；術后仍需積極的抗骨質疏松治療，輔以有效的康復鍛煉指導及宣教等綜合治療。但由于本研究納入的病例數有限，需要長期的、多中心、大樣本研究來進一步分析IVC的長期療效。