以崗位勝任力為目標的4C教學法在新入職護士規范化培訓中的應用

李 星,栗 英,趙 瓊,李 靖,李汝情,劉傳紅,張楚洋

新入職護士規范化培訓(nurse residency programs,NRP)是培養合格臨床護士的重要途徑,也是保證護理事業發展的重要舉措[1-3]。國家衛生與計劃生育委員會于2016年制定并發布《新入職護士培訓大綱(試行)》,明確了培訓方法、培訓時間、培訓要求、考核方式等內容[4],但各醫療單位在具體實施中存在較大差異,且考評方式多以理論和操作為主,缺乏全面系統的評價[5-6]。同年,《全國護理事業發展規劃(2016—2020年)》強調,需重點加強新入職護士培訓,建立以需求為導向、以崗位勝任力為核心的培訓制度[7]。芬蘭學者Riitta Meretoja認為護理崗位勝任力包含幫助角色、教育指導、診斷職能、管理職能、治療干預、確保質量、工作角色7個方面[8],即幫助護士盡快勝任臨床崗位的綜合能力,是勝任力導向醫學教育的重要評估環節[9-10]。然而,傳統的培訓模式重理論輕臨床,忽視綜合能力的培養,導致新入職護士缺乏學習興趣與臨床思維,不能盡快適應工作節奏。“4C”教學法指教師從學生應知應會的信息入手,按照聯系(connect)、建構(construct)、反思(contemplate)、延續(contine)4個環節展開,旨在提高學生自我學習能力和理論聯系實際的能力[11]。我院作為國家級教學基地,在不斷探索中發現以崗位勝任力為導向的“4C”教學法適用于新入職護士規范化培訓,現總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法,選取2020年7月—2022年7月在我院參加規范化培訓的118名新入職護士為研究對象。采用拋硬幣法將2個院區分為干預組和對照組,每個院區各納入59名新入職護士。納入標準:于2020年入職參加規范化培訓;取得護士執業證書;畢業后直接進入護理崗位。排除標準:入職后2年離開臨床護理崗位;1年內連續休假≥3個月;所有護士均自愿參與本研究。對照組有4人因故退出新入職護士規范化培訓,干預組5人退出,兩組護士年齡、性別、學歷、干預前客觀結構化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)成績和護理勝任力量表(Nurse Competence Scale,NCS)得分等比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組教學方法

依據《新入職護士培訓大綱(試行)》設計培訓課程,采用案例講授+操作師范+練習結合的方式,教師篩選臨床案例,進行理論講解,示范相關操作,新入職護士及時練習,最后老師總結與答疑。

1.2.2 干預組教學方法

1.2.2.1 教學前準備

主要涵蓋師資力量、專業知識以及課程內容3個方面。師資力量:教學老師均為本科及以上學歷,5年及以上工作經驗;專業知識:邀請獲得4C教學法證書的專業人員集中培訓所有的帶教老師;課程內容:課題組篩選統一的典型病例,進行護理評估、護理診斷、護理計劃、護理操作技能和健康教育等方面的講解與分析,每周周六上午進行授課,時間為2個學時。

1.2.2.2 4C教學法的實施流程

參考相關文獻[12-13]制定實施流程。1)聯系(connect)階段:將新入職護士進行分組,每組8～10人,通過設置開放式的挑戰或任務,引導新入職護士“三聯系”,即聯系新舊知識,聯系理論實踐及聯系多學科間的知識體系,激發學習興趣與動力,進而高效掌握新知識。2)建構階段(construct):指新入職護士在完成挑戰或任務的過程中,探索發現問題,溝通解決問題,同時在大腦中進行知識的重新組合、建構,完善自己的知識體系。此過程分為3步,第一步是探索,新入職護士根據開放性問題發散思維,接收到許多散亂的知識點;第二步是指導,教師作為學習過程的推進者及有效學習的發動者,適時指導,協助學生掌握重難點;第三步是總結歸納,構建知識系統,從病因、病理生理、臨床表現、輔助檢查、處理原則、護理評估、護理目標、護理措施和護理評價共9個方面構建知識體系。3)反思(contemplate)階段:指反思和回顧建構階段,審視解決問題的具體過程,即“建構了什么?”“在建構過程中發現了什么?”通過小組討論,分享和展示成果、想法以及遇到的難題及解決辦法,由其他小組或教師提出問題和建議,在不斷釋疑和思辨過程中內化知識,提升臨床問題解決能力。4)延續(contine)階段:主要是強化與鞏固,舉一反三,將建構—反思階段獲得的直接經驗或間接經驗轉化運用到更廣泛的領域,嘗試自主解決問題。

1.2.2.3 具體實施

以“失血性休克病人的護理”中如何快速補充血容量這一知識點為例,病例分享:劉女士,50歲,因嘔血3 h入院。3 h前進食蘋果后突發嘔血3次,色鮮紅,量約1 400 mL。自訴乏力、嗜睡、尿少。體格檢查:體溫 36.2 ℃,脈搏108/min,呼吸26/min,血壓80/55 mmHg,煩躁不安、面色蒼白、鞏膜稍黃染,心肺功能檢查無異常。腹部略膨隆,全腹軟,劍突下輕壓痛,無肌緊張和反跳痛。肝臟未觸及,脾臟肋下1 cm。移動性濁音(-),腸鳴音活躍。以“失血性休克病人的護理”為例,4C教學法具體實施流程見表1。

表1 4C教學法具體實施流程

1.3 觀察指標

1.3.1 OSCE

OSCE指在模擬臨床場景下使用標準化病人完成一系列臨床任務,對應試者知識、技能和態度等臨床能力進行綜合評估,是目前較全面客觀的評價[14-15]。本研究選用基于案例的簡化式OSCE考核,共分為3站。1)健康評估:應用標準化病人(SP)進行護理問診及體格檢查,時間15 min,分值50分。2)案例分析:根據評估內容列出主要的護理診斷、計劃及措施,時間10 min,分值20分。3)護理技能操作:根據案例進行護理操作與健康教育,時間15 min,分值30分[16-17]。

1.3.2 NCS

NCS是芬蘭學者編譯,以護理能力框架論為理論基礎,在護士群體中有較好的適用性[8,18]。量表包括幫助角色、教育指導、診斷職能、管理職能、治療干預、確保質量、工作角色7個維度,共73個條目,采用視覺模擬評分法進行打分,分值0～100分,分值越高表示崗位勝任力越好。量表信度Cronbach′s α系數為0.908,效度為0.93,具有良好的信效度[18-20]。2020年7月新入職護士規范化培訓開始前進行問卷調查,收集一般資料,運用OSCE和NCS首次評估新入職護士的綜合能力和崗位勝任力。2022年7月新入職護士規范化培訓結業考核之際,再次進行OSCE和NCS評估。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組新入職護士OSCE成績比較(見表2)

表2 兩組新入職護士OSCE成績比較 單位:分

2.2 兩組新入職護士NCS得分比較

兩組新入職護士得分最高的維度均為幫助角色,得分最低的維度均為工作角色;兩組新入職護士NCS得分中幫助角色、教育指導、診斷職能、管理職能、治療干預5個維度得分比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組新入職護士NCS得分比較 單位:分

3 討論

勝任力最早由哈佛大學心理學教授David McClelland于1973年提出[21]。2001年美國畢業后醫學教育認證委員會設立“以結果為基礎”的教育項目,目前以崗位勝任力為導向的教育模式已成為第三代醫學教育改革核心[22]。從護理學科特點和發展趨勢看,勝任力主要包括各種護理技能、專業價值觀、專業成長、管理協作、評判性思維、溝通、信息運用和終身學習能力等[23-25]。目前,國內護理學科關于崗位勝任力的研究范圍包括評價工具的研發[26]、現狀調查[27]、模型構建[28]等方面,較少聚焦于培訓方式。多項研究表明新入職護士規范化培訓存在教學方法較為傳統、考核標準不一和實證研究較少等不足[5,6,9]。丁炎明等[5]的研究顯示,我國三級綜合醫院的新入職護士規范化培訓開展率高,但培訓方式較為傳統,以操作示教(96.8%)和課堂講授(95.5%)為主,難以發掘新入職護士自身興趣,培訓效果不理想,這也是國內新入職護士規范化培訓的突出問題。基于崗位勝任力的4C教學法源于冰山模型和建構主義,倡導新入職護士自主探索并建構知識技能體系,在合作交流中鍛煉溝通技巧、評判性思維及應急反應能力等[13]。因此,以崗位勝任力為導向的4C教育法能提高護士的臨床護理能力和崗位勝任力水平。

3.1 4C教學法能夠提高新入職護士臨床護理能力

本研究表明以崗位勝任力為目標的4C教學法能提高新入職護士病史采集、病例分析和技能操作水平,與既往研究相一致[11,13]。病例是臨床思維的直接體現,以病例形式導入學習課堂,有助于強化新入職護士對臨床常見疾病的理解,掌握不同病人的護理重點,進而在病史采集過程中準確問診。以問題為導向的小組討論不僅可以激發學習的主觀能動性,還能夠訓練臨床思維,指導病人根據病史、體征及輔助檢查進行診斷,提出護理問題并制訂計劃。4C教學法要求新入職護士厘清技能操作內在邏輯關系,熟悉操作流程,借助真實的臨床情境案例將知識動態化、個體化,提升實踐操作能力。在教學過程中教師通過“思考—討論—辯論—點評”的模式,將臨床思維、理論知識和操作技能進行嵌套和組合,充分融入溝通交流、診斷計劃、健康教育、管理干預等臨床護理能力。

3.2 4C教學法能夠增強新入職護士的崗位勝任力

本研究結果顯示,兩組新入職護士NCS量表中幫助角色、教育指導、診斷職能、管理職能、治療干預5個維度得分比較差異有統計學意義(P<0.05),說明4C教學法能明顯提高新入職護士的崗位勝任力。楊茜等[13]在內科護理教學中應用樂高4C教育模式,結果顯示可提高護理本科生自主學習能力及綜合創新能力,全面提高護理人才培養質量。4C教學法以新入職護士為主導,營造寬松自然的學習環境,調動多重感官共同參與學習過程,融合聽、看、說、做、評等多種教學策略,調動學習的積極性與創造性,帶來正性情緒體驗,提高教學效率。值得注意的是,兩組新入職護士NCS得分中確保質量維度得分比較差異無統計學意義(P>0.05)。確保質量維度需要新入職護士具備科研能力和批判性思維,把握未來護理學科發展方向。本研究依據《新入職護士培訓大綱(試行)》設計培訓課程,未提及科研內容,未來的研究應加以補充完善。

綜上所述,4C教學法不同于傳統教學模式,堅持以新入職護士為主導,實現教學的“逆序創新”,有助于提高新入職護士的臨床護理能力和崗位勝任力,進而保證新入職護士規范化培訓質量。建議今后根據實際需要,不斷完善優化課程,真正做到教學相長。