針刺治療肩周炎機制研究*

周欣婷 常光哲 片英舟 李溫鑫

肩周炎(Frozen shoulder,FS)俗稱凝肩、漏肩風,是肩周部分軟組織退行性改變所引起的慢性炎癥反應。臨床表現為肩周疼痛(入夜尤甚)和全方位活動范圍受限(尤其是外展、外旋和后伸),嚴重時甚至影響患者的日?；顒?。平均發病年齡為50歲,發病率為3%～5%[1],且女性多于男性,左肩多于右肩,糖尿病患者為好發人群。中醫將肩周炎歸屬為“痹證”范疇,肝藏血,主筋,年老肝腎不足、人體氣血虧虛,則血不榮筋,筋失濡養,導致筋脈拘急引發痹證;過度勞累,外感風寒濕邪等因素也可誘發此病。ISAKOS委員會將導致FS的病因進行分類[2],主要包括關節內、關節外、關節囊和神經方面的病變。

現階段對于FS的治療,有口服藥物止痛、痛點封閉和手術治療,雖見效快,但存在價格高昂,不良作用明顯、易反復等弊端。中醫治療方式多樣,包括針刺、推拿、拔罐、小針刀等,因不良作用小、經濟實惠、療效確切、不易復發等優點[3],為人們所接受。中醫針刺種類繁多,且作用不一,筆者主要通過對近10年發表關于針刺治療FS的臨床文獻進行整理,嘗試從不同角度闡述各類針刺方式在治療FS上所發揮的不同作用機制,為臨床治療提供參考。

1 針刺治療肩周炎的機制研究

1.1 傳統針刺控制炎癥FS的發生伴有慢性炎癥反應,Lho等[4]通過測定肩峰下滑囊和關節囊中炎性細胞因子得出結論:滑囊內分泌物增多會使炎癥因子表達增加,而FS會造成分泌物滲出,引發炎癥,刺激周圍軟組織,導致肩周疼痛。故在FS發病早期及時采用針刺治療,可抑制炎癥發展,防止病情惡化。

中國傳統針刺將穴位作為靶點[5],通過對患處施針刺激穴位,以此調節內在相關臟腑、經絡的功能,達到治療目的。研究表明[6],神經免疫通路、下丘腦-垂體-腎上腺軸(Hypothalamic-Pituitary-Adrena,HPA軸)、相關因子等,在針刺時會被激活,繼而促使遞質釋放并直接作用于免疫細胞發揮作用。Yang等[7]對患有類風濕性關節炎的大鼠進行實驗,針刺其雙側足三里穴位,15 d后大鼠踝關節腫脹、疼痛癥狀明顯改善,結果表明針刺會促使巨噬細胞極化為具有抗炎作用的“M2”表型。綜上,傳統針刺手段能有效減輕炎癥反應。據統計,傳統針刺手法治療36例FS患者,2個療程后患者癥狀改善明顯,總有效率100%[8]。何靜等[9]通過運用信息可視化技術,總結出針刺治療FS取穴多偏于天宗穴、阿是穴、曲池、肩痛穴、董氏奇穴等。

除此之外,Li等[10]還認為針刺可刺激肥大細胞膜上的機械敏感通道,促使生物活性物質從肥大細胞中釋放出來,刺激神經受體,繼而產生鎮痛作用。

1.2 眼針療法改善血液循環肩周炎發病初期未予重視,長期可導致局部血液循環不通,形成缺血性病灶,引發疼痛中醫上講“不通則痛”即是如此。研究表明,眼針可以促進血液循環,改善內在臟腑功能及微循環[11,12]。

現今關于眼針治療FS作用機制的研究較少,解剖提示眼周遍布血管、神經。觀察眼周變化可推測出相關臟腑的狀態,即“司目之外變,揣測臟腑經絡之內變”;《素問·五臟生成》中提出:“諸脈者,皆屬于目”,說明經絡循行與眼關系密切。而眼與臟腑又通過內在經絡相通,所以眼針療法不僅可以促進微循環,也可由表及里、由外而內,改善機體內部的病理狀態。眼針是彭靜山教授在王肯堂《證治準繩·目門》的啟發下所獨創的微針療法,它將五輪八廓作為理論核心,通過觀察眼區色澤等方面的變化,推斷相關病變臟腑,在此基礎上辨證施針[13]。

眼針治療FS機制可能是通過針刺眼周穴位,調節與經絡相關的內在臟腑,改善病灶處血流不痛的病理狀態,血行流暢則疼痛減輕,促進疾病恢復。如:行眼針治療因受寒出現右肩、后外側痛甚的FS患者,因小腸經循行于肩部后外側,辨證后取心與小腸區,針刺后癥狀明顯減輕,且先前呈鮮紅色的眼區絲絡較之前變淡,表明眼針治療FS療效可觀[14]。

其他研究也證實,經眼針治療后的實驗組在缺血區腦組織血流、缺血區大腦皮層尼氏染色等方面均優于其他對照組[15],說明眼針能有效地促進血液流通。此外,眼針在促進受損部位功能恢復,改善神經傳導方面也具有一定優勢[16]。

1.3 浮針療法降低肌張力研究表明肩關節穩定狀態與肌肉能否正常收縮有關[17],滑囊內分泌物質的滲出會加重炎癥[4],當炎性細胞因子作用于關節處時會導致關節疼痛、肌張力增高,肌肉不能做正常的收縮、舒張運動,肩關節穩定性受到影響。肌筋膜觸發點(Myofascial trigger point,mTrp)在肌張力增高時會被觸及,MTrp誘導炎性物質出現,加重肌肉緊張狀態,上述過程在病變部位反復進行,形成惡性循環。

浮針在恢復肌張力平衡方面獨具特色,以掃散為手法,以患肌為靶點進行施針,在進針時講求層次。通過掃散病灶附近的MTrp,將產生疼痛的筋膜點即“橫絡”逐步松解。浮針針具較毫針大而粗,神經末梢感受器在操作時會被觸及,引發一系列電化學反應,造成局部血流暢通、血管舒張,肌張力由此降低。浮針療法的應用可使肌肉由緊張變為松弛狀態,改善肩關節缺血缺氧狀態,達到恢復肩關節功能的目的[18,19]。

Meta分析顯示[20]:臨床上接受浮針治療的FS患者,視覺模擬評分法(Visual analogue scale, VAS)疼痛評分情況良好。觀察32例FS患者,浮針組的有效率為90.6%[21]。以上研究數據表明浮針療法可降低肌張力、減輕患者痛苦。

1.4 電針療法提高痛閾肩關節疼痛為FS早期表現,炎癥的發展會加重疼痛,所以減輕肩關節疼痛為主要治療方向。電針將針刺與電脈沖結合,通過提高患者痛閾而達到療效。臨床上主要用于FS的急性發病期。其操作過程為:針刺腧穴得氣后,在針體上連接微量電流裝置,電流強度逐漸加大,致使患者針刺穴位出現酸、麻、脹、痛或肌肉收縮。

實驗證實[22]電針會提高大鼠痛閾,且顯效時間隨針刺次數的增多而延長。實驗過程為:于電針后的第1、5、10天分別測量大鼠痛閾,測得數據與模型組比較,結果顯示電針組痛閾均顯著升高(P<0.05)。另一實驗[23],通過探究不同電頻刺激下對大鼠痛閾影響也證實機體的痛閾經電刺激后會有效提高。目前學界關于電針鎮痛機制的研究一直存在爭議,其中一種說法是38KD的促分裂素原活化蛋白酶(p38 Mitogen-activated protein kinase,p38 MAPK)在電流刺激下會激活,這時其信號通路中的磷酸化水平會被抑制,神經遞質釋放受阻,導致機體對痛覺的敏感度減輕,痛閾由此提高,減緩疼痛[24]。

FS后期會造成關節粘連,使用粘連松解術配合電針治療,可有效改善粘連期關節活動度受限情況,二者配合使用,可提高臨床療效[25]。另外,還有文獻表明電針療法能降低炎癥因子的表達,促進損傷組織的修復[26]。

1.5 圓利針療法解除粘連FS日久不愈,會導致肩周軟組織纖維化增厚、韌帶攣縮[27],致使肩周軟組織廣泛粘連即粘連期[28],此時關節疼痛雖會減輕,但受限情況愈加嚴重,大幅降低患者生活質量。圓利針屬古代九針的一種,以合谷刺法為主要施針手法,施針范圍大。具有針體粗大、多向進針、施針后不留針等特點,可松筋活血止痛,臨床上常用于治療肌肉、肌腱粘連。

現代醫學表明,當圓利針以合谷刺法刺入粘連變性的軟組織時,可改善局部循環、促進病灶處新陳代謝和有害物質的排出,減輕肩周軟組織粘連狀態。研究表明[29]采取圓利針療法治療52例FS患者,肩關節功能評分、VAS評分均有明顯改善,臨床有效率可達96.15%。此外,偏于寒濕型FS患者,可配以溫針或隔物灸法治療[30,31],使外在熱力或藥力經由針身作用于患處,局部經絡得到溫煦,促進血行,由此改善臨床癥狀。

1.6 火針療法修復受損組織FS炎癥的反復發作一直是其難以治愈的關鍵因素?；疳樐苡行麥缪仔约毎?促進組織再生?；疳樣址Q“燔針”,經不斷發展逐漸演變為貼合臨床的當代火針,臨床用途廣泛,《醫宗金鑒》曰:“大針者,即古人之燔針也。凡周身淫邪,或風或水……以此刺之”。火針特點在于先定穴消毒,將針身燒至通紅后離火,迅速進針出針。當代火針將熱、針二者結合,可散寒止痛,祛瘀生新[32]。

火針治療FS機制為[33]:通過直接刺激患處,灼傷炎性細胞,壞死細胞會被周圍的健康組織吸收;缺損細胞又會借助健康組織的再生功能修復,恢復其原有的結構與功能。通過上述吸收-再生過程炎癥發展受到抑制,達到治療的目的?；疳樦委熑殳徸C明[34],火針療法能修復受損細胞,促進新陳代謝,利于肉芽組織生長。臨床觀察表明火針痛點療法可有效治療FS,12 d后有效率為93.3%[35]。此外對于頸源性FS火針配合拔罐治療,在臨床上療效可觀[36]。

2 討論

FS是一種自限性疾病,臨床分為急性期、慢性期、解凍期[37]?！吨改稀稦S治療應遵循分期原則,再結合臨床癥狀施針[38]。FS的治療,要以傳統針刺為主,其他療法為輔,有基礎和創新,才能發展。

目前臨床上針刺治療FS應用廣泛,其作用機制主要體現在調節炎癥反應、改善患處血液循環、緩解肌肉緊張狀態、提高痛閾、改善粘連狀態、修復受損組織等方面,從而改善患者癥狀、治愈疾病。FS發病機制研究一直是焦點所在,但尚無明確定論。Cui等[39]從分子生物學角度闡釋,認為導致FS活動受限有兩方面因素:炎癥和纖維化。白細胞介素-1(IL-1)、IL-6、環氧合酶-1(COX-1)和COX-2等介質在炎癥發生發展過程中發揮重要作用;而纖維化的進程與轉化生長因子-β(TGF-β)和基質金屬蛋白酶(MMPs)二者有關。Shah等[40]通過將糖尿病患者的關節活動度與非糖尿病患者進行比較,得出結論:在糖尿病中后期,身體代謝紊亂,肌腱、韌帶處易發生糖基化,導致膠原蛋白交聯、組織結構變化,而這一不可逆的過程,造成了肩關節疼痛、活動受限。

運用針刺手段治療FS的臨床療效可觀,但關于針刺進入腧穴后對機體所產生的效應的研究文獻還是較少,實驗與驗證方面的研究文獻還是不足。筆者對后期關于針刺治療FS的研究提出建議:①擴大臨床數據的搜集,得出結論后也要多次進行驗證,看是否具有重復性,是否能納入臨床使用;②雖然中國針刺流派眾多,但還應嘗試從針刺角度、手法、留針時間等方面為其制定應統一的標準,利于后期臨床研究;③還可進一步探究其他針刺類型治療FS的機制,為臨床治療提供更多選擇。