中醫(yī)辨證遠程智能護理對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉患者生活質(zhì)量和腸道菌群的影響

陶 雅 馮 娟

(南通市中醫(yī)院老年科,江蘇省南通市 226000)

研究表明,住院患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)期間發(fā)生腹瀉的概率為 18.0%～42.5%[1],腸道內(nèi)滲透壓升高、胃腸道運動功能紊亂是腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉(enteral nutrition associated diarrhea,ENAD)的典型病理改變,可導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)物質(zhì)丟失、脫水及內(nèi)環(huán)境紊亂等癥狀,不僅降低患者的生活質(zhì)量,而且極大地增加了護理工作量[2-3]。除積極地改善癥狀外,重視后期管理也是治療ENAD的關(guān)鍵。目前,我國延續(xù)護理的開展形式已逐漸呈現(xiàn)多樣化,包括家庭訪視、借助網(wǎng)絡(luò)平臺的健康宣教等,但由于ENAD患者不同個體對疾病的特殊易感性和病理過程的傾向性具有差異,導(dǎo)致傳統(tǒng)的延續(xù)護理模式無法得到有效開展。因此,制訂適合ENAD患者的護理方案具有重要意義。

近年來,中醫(yī)辨證護理模式中“天人合一”的理念在各種疾病的護理中凸顯優(yōu)勢,董媛媛等[4]研究結(jié)果顯示,對帕金森患者進行中醫(yī)辨證分型的情感智能護理干預(yù),可有效地改善患者心理狀態(tài),提高患者生活質(zhì)量。曾亞平等發(fā)現(xiàn),對接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后出院的患者進行基于微信平臺應(yīng)用中醫(yī)綜合延續(xù)性護理干預(yù),可改善患者的生活質(zhì)量[5]。以上研究表明,借助智能平臺,以中醫(yī)辨證護理為基礎(chǔ)的遠程護理在各類疾病患者的后期治療管理中具有一定優(yōu)勢。為明確該模式在ENAD中的應(yīng)用價值,本研究探討中醫(yī)辨證遠程智能護理對ENAD患者生活質(zhì)量和腸道菌群的影響,為臨床護理管理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年5月南通市中醫(yī)院收治的82例ENAD患者作為研究對象。納入標準:(1)符合《實用內(nèi)科學(xué)》[6]中ENAD的診斷標準,即在腸內(nèi)營養(yǎng)2 d后,出現(xiàn)不同程度腹瀉,排便次數(shù)每日3次及以上;(2)病情屬于輕中度[7];(3)年齡18～60歲;(4)腸道解剖結(jié)構(gòu)完整。排除標準:(1)伴有腸道器質(zhì)性病變的患者;(2)合并其他腹瀉相關(guān)疾病的患者;(3)無法獲得隨訪的患者。按照隨機數(shù)字表法將82例患者分為觀察組和對照組,每組41例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表1。本研究經(jīng)南通市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準,研究對象均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 參考《實用內(nèi)科學(xué)》[6]中關(guān)于ENAD的治療方案,給予兩組患者針對性治療,直至患者出院。

1.2.1 對照組:出院后,給予患者常規(guī)的延續(xù)護理。常規(guī)評估患者的營養(yǎng)狀況,進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查,根據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)情況告知其飲食類型、飲食量及方式等,同時制訂個性化喂養(yǎng)目標,針對性給予胃腸功能管理等。離院后每個月定期電話或微信隨訪,同時給予運動、休息等方面指導(dǎo)。連續(xù)干預(yù)3個月。

1.2.2 觀察組:給予中醫(yī)辨證遠程智能護理,連續(xù)干預(yù)3個月。具體方法如下。

1.2.2.1 建立微信公眾號平臺:由4名主管護師、1名主任醫(yī)師、1名心理科醫(yī)師和1名信息工程師組成干預(yù)小組,主管護師和主任醫(yī)師負責(zé)書寫和審閱微信公眾號推送的ENAD中醫(yī)護理方案,包括健康教育和飲食指導(dǎo)等,結(jié)合患者出院后的實際情況,制訂針對性的中醫(yī)護理技術(shù)干預(yù)措施,以情志調(diào)理(情緒)、辨證施膳(飲食)、證候施護(護理)、功能鍛煉(鍛煉)作為實施主題,健康教育知識以易懂文字、生動圖片、形象視頻為主,同時設(shè)置“中醫(yī)辨證知識問答”板塊(包括問句分析理解、信息檢索和答案返回3個部分)和“聯(lián)系我們”版塊(包含病友微信群的介紹、復(fù)診時間安排、醫(yī)院的聯(lián)系方式等),信息工程師負責(zé)公眾號的日常維護和內(nèi)容更新。心理科醫(yī)師則負責(zé)心理狀態(tài)評估并輔助制訂個性化心理干預(yù)方案。

1.2.2.2 用戶賬號管理:用戶登錄管理界面,設(shè)置登錄用戶名、密碼。登錄后錄入個人姓名、年齡、性別、聯(lián)系方式、聯(lián)系地址等基本信息,以方便電子病歷報告單生成及數(shù)據(jù)查詢,同時建表存儲。

1.2.2.3 中醫(yī)辨證智能問答:(1)問句分析理解。問句分析理解指在知識庫中確定問句實體并進行問句分類等操作。以問句“腹瀉有哪些表現(xiàn)?”為例,分析問答過程,進行實體識別、問句分類等操作,利用實體識別技術(shù)提取關(guān)鍵詞,并獲取實體類型,建立各種關(guān)系的疑問特征詞集合,然后進行特征詞匹配,確定問句所詢問類型并分類。以“癥狀”特征詞集合[“表現(xiàn)”“癥候”]為例,分析問句,獲取實體為“腹瀉”這類中醫(yī)疾病實體,輔以“癥狀”[“表現(xiàn)”“癥候”]特征詞集合中的元素“癥狀”,最終確定問句。(2)信息檢索。使用Cypher查詢語言將問句結(jié)果轉(zhuǎn)化為Neo4j圖形數(shù)據(jù)庫并查詢,連接媒介以問題和中醫(yī)知識庫為主,支持問答服務(wù)。以“腹瀉”的節(jié)點出發(fā),經(jīng)由“癥狀”關(guān)系邊,形成網(wǎng)狀結(jié)果,所到達的節(jié)點即為腹瀉的癥狀節(jié)點。(3)答案返回。將查詢結(jié)果套上各種類型問題的回答模板返回給用戶,并予以相應(yīng)的護理措施建議。問答框架見圖1。

圖1 中醫(yī)辨證智能問答框架圖

1.2.2.4 生活方式干預(yù) :(1)情志調(diào)理。以音樂版塊為主,以《理療養(yǎng)生音樂》作為選樂來源,按照“五行—五臟—五志—五音”理論,角、徵、宮、商、羽循環(huán)播放,可根據(jù)患者檢索的問題,推薦合適的音樂。(2)辨證施膳。根據(jù)患者檢索的問題及疾病癥候,制訂相應(yīng)的食譜,其中脾肺氣虛型以脾益氣和補腎納氣為原則,其辨證施膳飲食為黃芪、山藥、粳米、大棗等;脾腎陽虛型以溫中健脾為原則,其辨證施膳飲食為蜂王漿、當歸生姜羊肉湯、核桃仁等性味甘溫食品;脾胃虛弱型以健脾祛濕為原則,其辨證施膳飲食為桂圓、黃芪、生姜、大棗等和胃止痛、溫中健脾食品。(3)功能鍛煉。根據(jù)患者檢索的問題及疾病癥候,推薦相應(yīng)的運動方式,包括易筋經(jīng)、八段錦、24式太極拳等,以視頻的形式展示,患者可跟著視頻內(nèi)容進行學(xué)習(xí)。

1.3 觀察指標

1.3.1 腸道菌群:分別于干預(yù)前、干預(yù)3個月后收集患者新鮮糞便,經(jīng)預(yù)處理后采用實時熒光定量PCR對目標DNA序列進行擴增,擴增區(qū)域為V4,再使用QuantiFluorTM-ST 藍色熒光定量系統(tǒng)對PCR產(chǎn)物進行定量,按不同的測序量要求進行對應(yīng)比例混合,組建MiSeq文庫,在MiSeq PE250高通量測序平臺上測序。采用生物信息學(xué)分析并記錄腸道菌群的物種信息,包括腸道菌群(厚壁菌門、擬桿菌門、變形菌門、放線菌門)相對豐度、腸道菌群Alpha多樣性(Chao、Simpson、Shannon、Ace指數(shù))、腸道菌群Beta多樣性(菌群整體結(jié)構(gòu))。

1.3.2 生活質(zhì)量:干預(yù)前、干預(yù)3個月后采用胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)(Gastrointestinal Quality of Life Index,GIQLI)[8]評估患者的生活質(zhì)量,該量表包括腹痛、胃脹、噯氣等36項指標,均采用Likert 5級評分法分為0～4級,0級為近期從未出現(xiàn)上述癥狀,計4分;4級為近期全部時間出現(xiàn)上述癥狀,計0分。量表總分為0～144分,分數(shù)越高說明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗,組內(nèi)干預(yù)前后的比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗;使用Mothur軟件分析檢測樣品物種豐度信息(Alpha多樣性中的Shannon、Simpson、Ace、Chao指數(shù));采用R語言對腸道菌群Beta多樣性進行主成分分析 (principal component analysis,PCA) 。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后兩組腸道菌群相對豐度的比較 干預(yù)前,兩組厚壁菌門、擬桿菌門、變形菌門、放線菌門相對豐度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);干預(yù)后,兩組患者變形菌門、放線菌門相對豐度均較干預(yù)前降低,厚壁菌門、擬桿菌門相對豐度均較干預(yù)前升高,且觀察組變形菌門、放線菌門相對豐度均低于對照組,厚壁菌門、擬桿菌門相對豐度均高于對照組(均P<0.05),見表2。

2.2 干預(yù)前后兩組腸道菌群Alpha多樣性的比較 干預(yù)前,兩組的Chao、Simpson、Shannon、Ace指數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);干預(yù)后,兩組患者Chao、Shannon、Ace指數(shù)均升高,Simpson指數(shù)降低,且觀察組Chao、Shannon、Ace指數(shù)均高于對照組,Simpson指數(shù)低于對照組(均P<0.05),見表3。

表3 干預(yù)前后兩組菌群Alpha多樣性的比較(x±s)

2.3 干預(yù)前后兩組腸道菌群Beta多樣性的比較 PCA圖顯示,干預(yù)前,兩組腸道菌群整體結(jié)構(gòu)無明顯差異;干預(yù)后,觀察組和對照組腸道菌群整體結(jié)構(gòu)相差較大,菌種發(fā)生明顯分離,分別占總變異的75.53%和15.40%,兩組間的分離差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.026)。見圖2。

圖2 腸道菌群的Beta多樣性

2.4 干預(yù)前后兩組GIQLI評分的比較 干預(yù)前,兩組GIQLI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,兩組患者GIQLI評分均較干預(yù)前升高,且觀察組GIQLI評分高于對照組(均P<0.05),見表4。

表4 干預(yù)前后兩組GIQLI評分的比較(x±s,分)

3 討 論

腸道的內(nèi)源性正常菌群是腸道屏障的第一道防線[9],其中細菌和真菌的種類及數(shù)量對微生態(tài)系統(tǒng)動態(tài)平衡的維持具有決定性作用。研究表明,相對于健康人群,伴有潰瘍性結(jié)腸炎患者的腸道菌群明顯失調(diào),且處于急性期患者的糞便中乳酸桿菌、雙歧桿菌和消化球菌數(shù)量較處于緩解期患者明顯減少,而腸桿菌和腸球菌則顯著升高[10]。隨著DNA測序技術(shù)的發(fā)展,腸道內(nèi)越來越多的微生物菌群被發(fā)現(xiàn),除定植于腸道的菌群外,還存在其他不同生物特征的細菌,且不同細菌與細菌間存在一定的互動關(guān)系,共同維持腸道動態(tài)平衡狀態(tài)[11]。ENAD的發(fā)生和發(fā)展與腸道菌群的組成有關(guān)[12]。當機體受到各種因素的影響時,腸道菌群正常的組合轉(zhuǎn)化為異常的組合,導(dǎo)致腸道菌群紊亂,菌群平衡狀態(tài)受到破壞,進而影響腸道內(nèi)的微環(huán)境,造成黏膜屏障受損,導(dǎo)致ENAD的發(fā)生。

中醫(yī)將ENAD歸屬“泄瀉”范疇,歸因于“大腸脈絡(luò)失養(yǎng)”,脾主運化水谷,若該部位受到外邪,則飲食入胃之后,水谷不化,清濁不分,合污而下,而成泄瀉,多出現(xiàn)食滯胃腸、寒濕內(nèi)盛、濕熱傷中和肝氣郁結(jié)等癥狀[13]。“同病異治”是中醫(yī)護理的原則,在此原則上以“三因制宜”為指導(dǎo)[14],依據(jù)癥狀差異,針對性地給予個體化中醫(yī)護理。中醫(yī)辨證護理凸顯理論與實踐結(jié)合的特色,以“整體觀念”“辨證施護”為基礎(chǔ),從環(huán)境、飲食、情志、藥膳等多方面協(xié)同調(diào)治調(diào)護。朱虹等[15]將以體質(zhì)辨識干預(yù)為主的延續(xù)護理用于腹瀉型腸易激綜合征患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)該干預(yù)措施可改善患者腸道菌群,提高患者生存質(zhì)量。中醫(yī)辨證遠程智能護理是以智能平臺作為信息傳播媒介,通過設(shè)置中醫(yī)辨證知識問答板塊,從問句的分析理解、信息檢索和答案返回3個步驟對患者進行辨證施護,根據(jù)檢索詞推薦相應(yīng)指導(dǎo)措施,其中飲食調(diào)護基于病有寒、熱、虛、實之分,食有四性(寒、熱、溫、涼)五味(辛、甘、咸、酸、苦)之別,根據(jù)不同患者的體質(zhì)、癥狀等差異制訂個體化飲食方案,借食物性味歸經(jīng)以滋養(yǎng)對應(yīng)臟腑,實現(xiàn)藥食同源的雙重效應(yīng)。同時,從情志調(diào)理、運動鍛煉等方面對患者進行綜合干預(yù),從而改變腸道微生態(tài)。在本研究中,經(jīng)中醫(yī)辨證遠程智能護理干預(yù)后,觀察組的ENAD患者的腸菌菌群得到更好的恢復(fù),提示采用該護理模式進行干預(yù)有助于改善患者腸道微生態(tài)環(huán)境。

腸道微生物代謝和患者心理健康、生活質(zhì)量間的關(guān)系是微生物領(lǐng)域研究的重點內(nèi)容。相關(guān)動物模型已經(jīng)證實了雙向微生物群-腸道-大腦交流之間存在密切的關(guān)系,人類腸道微生物群可通過免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)對宿主中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響[16],腸道菌群在生理、心理和行為相關(guān)的調(diào)節(jié)中發(fā)揮著積極的作用[17]。一項針對腹瀉患者生活質(zhì)量的橫斷面研究結(jié)果顯示,無論腹瀉的病因如何,患者生活質(zhì)量水平均較低[18]。Hollister等[19]以微信平臺作為媒介對潰瘍性結(jié)腸炎患者實施中醫(yī)辨證護理,結(jié)果顯示,該干預(yù)方法可明顯提高患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,實施中醫(yī)辨證遠程智能護理干預(yù)后,觀察組的ENAD患者生活質(zhì)量得到明顯提高,這說明該干預(yù)模式在提高患者生活質(zhì)量方面具有一定優(yōu)勢,原因可能是該模式采用“因人制宜”的干預(yù)方法,確定患者癥狀后從情志調(diào)節(jié)、飲食調(diào)護,運動指導(dǎo)等方面指導(dǎo)患者建立科學(xué)規(guī)律的生活方式,提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述,相比于常規(guī)延續(xù)護理,中醫(yī)辨證遠程智能護理可以更好地調(diào)節(jié)ENAD患者腸道菌群,提高患者生活質(zhì)量。但本研究也存在一定的不足,如樣本量較小,未能從免疫狀態(tài)、炎癥水平方面分析中醫(yī)辨證遠程智能護理在ENAD患者中的應(yīng)用價值,且干預(yù)時間較短,中醫(yī)辨證遠程智能護理對ENAD患者的遠期療效如何尚需要進一步研究。