同軸針穿刺活檢技術在乳腺結節中的應用價值

齊海艷,鄧 超,劉月潔,陳云超

(廈門大學附屬翔安醫院 超聲科,福建 廈門361100)

隨著我國健康體檢的逐步普及,乳腺結節的檢出率呈逐年上升趨勢。乳腺結節性質不同臨床采用的診療方式不同,乳腺結節的定性診斷是獲得有效治療的前提。隨著醫學影像技術的不斷進步,對乳腺結節良惡性診斷的準確性已有很大提高,但仍有部分結節的影像表現不典型,需進行病理學診斷[1]。目前,對乳腺可疑結節進行單純的粗針穿刺活檢術已比較安全可靠[2],然而,因要取得合格及足夠病理診斷的標本需多次進針穿刺,多次進針通過正常的腺體組織存在一定程度的出血、瘀斑或血腫。為減少進針次數,減少正常腺體組織的損傷,本研究采用超聲實時監視下用同軸針引導對乳腺結節進行粗針穿刺活檢,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2020年7月至2021年12月在廈門大學附屬翔安醫院超聲科檢查并最終在本院采用超聲實時監視應用同軸針穿刺引導進行粗針活檢的87例乳腺結節患者的臨床資料。患者均為女性,穿刺結節為一乳單發病灶,平均年齡49±11歲;結節長徑3.1±1.1 cm。

1.2 儀器與方法

檢查超聲機器及穿刺器材:超聲檢查及穿刺引導采用西門子ACUSON Sequoia彩色多普勒超聲診斷儀、美國LOGIQE9彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率7～10 MH。同軸穿刺針為美國巴德C1616B,穿刺活檢針采用美國巴德16G全自動活檢槍,射程2.0 cm。

術前超聲檢查:患者仰臥位,內衣拉高至頸部上方,雙臂外展充分暴露乳房及雙側腋窩。由富有經驗的超聲醫師進行操作,每次由乳腺外緣掃查至乳頭后方,完成整個乳腺的超聲掃查。掃查中發現乳腺結節對其進行縱橫多角度多切面觀察,測量結節的大小,記錄結節的邊緣、內部及后方回聲、結節內鈣化情況、腋窩有無異常淋巴結等聲像特征。并應用彩色多普勒觀察結節的血流情況。檢查中圖像直接存儲于機器并同步于超聲工作站,并對乳腺結節進行良惡性診斷分類,對符合穿刺活檢標準的乳腺結節進行超聲提示。

穿刺活檢前準備:穿刺術前,患者需進行心電圖、血常規、凝血、生化等常規檢查,有操作禁忌證者暫不予手術。有在服用抗凝或抗血小板等藥物者,術前需已停藥5～7天。穿刺術前,操作醫師需給予患者簡要介紹穿刺活檢的操作步驟,告知患者在穿刺活檢術中其需要的注意事項,告知患者良好的配合是穿刺順利進行的關鍵。對比較緊張的患者進行情緒安撫。穿刺術前,患者均需簽署知情同意書,需符合醫學倫理學規定。

穿刺活檢:根據結節在乳腺內的位置,患者取仰臥位或稍側臥位,自動床于肩部提升或肩部墊枕,根據結節的大小位置規劃穿刺路徑和角度,選擇最佳進針點,盡量使進針路徑在后期切除結節的同時能夠完整切除。皮膚常規消毒、鋪巾。穿刺前探頭表面涂滿耦合劑并采用一次性無菌透明薄膜探頭套包裹探頭,拉緊探頭套并固定,使薄膜探頭套與探頭表面緊密接觸避免空氣進入。用1%利多卡因4～5 ml進行局部浸潤麻醉,操作者左手持探頭,在超聲實時監視下,麻醉針由預先規劃的穿刺點進針麻醉皮下組織及進針路徑,麻醉至結節前緣退針,之后尖刀片破皮1～2 mm,隨后將同軸針于穿刺點按規劃穿刺路徑及角度進針,拿探頭實時監視的左手保持穩定,保持右手進針的針尖及針桿和超聲監視切面在一個平面內,把同軸針針尖推至結節前緣后由助手拔出針芯完成活檢通道的建立,遂經由同軸針鞘放入活檢針,活檢針達同軸針遠端邊緣后對準結節進行發射,由結節邊緣到結節內部對結節進行多點多次不同方向取材,穿刺過程中可實時微調同軸的方向。對每次穿刺取出的標本進行仔細觀察,取出外觀合格組織條2～3條,組織條直徑2 mm,長15～22 mm。每次將組織條放在濾紙條上,一并放入10%福爾馬林溶液中固定,待病理組織學檢查。組織條獲取完畢后觀察穿刺點、針道、穿刺旁正常乳腺組織有無損傷及出血,觀察鄰近器官有無受損,穿刺過程中及術后詢問患者有無不適。穿刺后對穿刺點進行常規消毒包扎,局部壓迫20～30分鐘以防出血。術后密切觀察患者心率血壓等生命體征。囑患者一周內禁止揉搓穿刺部位,避免劇烈運動,穿刺點避免淋濕,不適隨診。

穿刺活檢術后隨訪:追蹤患者疼痛出血等并發癥的發生情況。追蹤記錄患者穿刺病理結果,統計病理類型。病理為惡性結節者需隨訪是否出現針道轉移。

2 結果

2.1 同軸針引導穿刺效果

本研究中,應用同軸針引導穿刺活檢的87例乳腺病灶均成功獲取到乳腺結節組織條,過程順利。平均穿刺2～3次,穿刺成功率100%(87/87)。應用同軸針對乳腺結節穿刺活檢安全可靠,方便快捷,耗時較短。同軸針進針一次即建立穿刺通道后,活檢針可通過穿刺通道進行多次、多點、多方向活檢取材,避免多條穿刺通道反復進針(圖1)。

A:活檢通道的建立,同軸套管針于穿刺點進入,達結節邊緣;B:拔出同軸針芯,穿刺針由同軸套管進入,達結節邊緣后發射;C:適度微調同軸套管角度,在結節內行多點多次不同方位取材

2.2 病理結果

追蹤送檢的87個乳腺結節的病理結果均能夠明確診斷,病理確診率100%。其中惡性病灶共52例(浸潤性導管癌39例,浸潤性小葉癌6例,導管內癌3例,小葉原位癌1例,髓樣癌2例,黏液腺癌1例)。良性病灶共35例(纖維腺瘤24例,乳腺腺病4例,導管內乳頭狀瘤5例,葉狀腫瘤1例,慢性炎癥1例)。

2.3 穿刺后并發癥

局部輕微疼痛33.3%(29/87)。87例中均無術后明顯出血,無皮膚瘀斑,無血腫出現,穿刺處及針道愈合良好。穿刺術后均未出現氣胸、感染等并發癥。術后追蹤隨訪期間未發生同軸穿刺針道轉移。

3 討論

乳腺結節在超聲檢查中較為常見,結節的病理類型較多,其中乳腺惡性腫瘤的發病率和死亡率也逐年升高,嚴重影響著女性的生命健康[3-4]。常規超聲對乳腺結節定性診斷的準確性并不高[5]。對于缺乏典型聲像圖特征的乳腺結節需要進行病理學檢查,病理類型的明確是進行個體化治療的關鍵[6-7]。粗針穿刺活檢是公認的一種安全可靠的檢查方式[8]。但是,關于把穿刺針一次精準推送至結節邊緣需要一定穿刺量的積累,穿刺過程中,識別針尖具有挑戰性,可能導致穿刺失敗[9]。另外,如在穿刺時發生取材不當可導致病理結果的假陰性[10],提高取材的準確性及成功率尤為重要。

應用同軸針建立穿刺通道對乳腺結節進行粗針活檢術是診斷和鑒別乳腺占位性病變的一種安全有效的診斷方式。同軸針定位準確,可控性較好,可通過調整同軸針的角度對乳腺結節進行多點多次多方向取樣,進而獲取滿意標本量利于病理診斷。應用同軸引導穿刺活檢技術優勢:只需一個針道,即只需要進行一次穿刺進針,在乳腺皮膚表面只有一個穿刺針眼,因此,操作時間較普通多次建立穿刺通道明顯縮短,避免重復多次穿刺,減少了正常乳腺組織的創傷,降低了并發癥發生的幾率。雖然活檢時只通過一個穿刺通道,但并不妨礙對結節不同部位組織的獲取,因乳腺組織相對較松軟活動度大,同軸針的角度調整好掌控,輕微的角度變動即可獲取到一定數量的合格樣本。穿刺通道的建立,縮短了取材時間,提高活檢效率。本研究中,建立穿刺通道后,通過微調同軸針不同角度即可獲取到乳腺結節不同方位的組織條,此方式明顯降低了二次三次甚至多次進針導致的針道轉移及其旁正常乳腺組織的損傷。應用同軸針穿刺活檢乳腺結節耗時相對少,安全高效,穿刺并發癥較低。本研究采用同軸套管針穿刺術活檢乳腺結節87個,穿刺成功率達100%,僅29例出現了輕微疼痛,無明顯出血及感染,無氣胸,未見皮下瘀斑及血腫。穿刺過程中,套管針始終保持在穿刺針道上,通過觀察套管針能夠明確針道的出血情況。如果發現通過套管外溢的血量多,可及時用明膠海綿等藥物填塞同軸套管內止血,效果較好[11]。

應用同軸針引導粗針穿刺活檢乳腺結節可在門診手術室進行,術前所需檢查項目少,術前準備與單純粗針穿刺活檢基本相同。在門診完成超聲檢查后對提示的可疑結節可預約門診穿刺術,無需住院。應用同軸針引導穿刺活檢,在獲得足量、高質量標本的同時,減少了患者的疼痛及乳腺組織的損傷,降低了活檢并發癥的發生率。同時活檢操作是在一次入體進針的前提下進行,未進行二次針道損傷,減少了患者的心理壓力及不適。穿刺中,可精準控制射程,避免毗鄰組織損傷。單純粗針穿刺活檢并非一條穿刺通道,惡性腫瘤沿針道轉移的發生率雖然較低,但也有報道。LIEBENS等[12]研究表明,粗針穿刺后腫瘤上皮細胞的針道移位達22%,UEMATSU等[13]研究也發現穿刺后腫瘤細胞的播散。同軸通道的保護作用在一定程度上降低了針道種植播散的風險[14]。本研究應用同軸針建立一個穿刺通道,追蹤期間尚未發現惡性腫瘤在穿刺路徑的種植轉移。

據報道[15],單純粗針穿刺活檢靈敏度86.0%～96.6%,特異度89.0%～99.6%,假陰性率0～12%。雖然單純粗針穿刺活檢診斷乳腺癌成功率已超過90%,但仍存在一定的假陰性率。單純粗針穿刺活檢是一項由操作者主導的活檢技術,因此操作人員技術水平及熟練程度也是影響假陰性率的重要因素。同軸穿刺通道的建立減少了進針次數,也減少了難度,必將利于初學者的穿刺成功率。