胃癌腹腔轉移患者化療時出現HPVG 1例報道

韓海東,劉 琦

(1.梅河口市中心醫院,吉林 梅河口135000;2.遼源市中心醫院,吉林 遼源136200)

肝門靜脈積氣(HPVG)作為一種影像學征象,在接受化療的患者中罕有發生,其出現多認為伴隨著較差的預后及較高的死亡率。本文報道1例胃癌腹腔轉移的患者,在首次接受腹腔熱灌注化療(HIPEC)聯合ROX方案治療時,突發下消化道出血伴HPVG。

1 病例資料

患者女性,72歲,2020年10月10日于梅河口市中心醫院行腹腔鏡探查時診斷為胃癌腹腔廣泛轉移,計劃后續進行腹腔熱灌注化療(HIPEC)聯合ROX方案的新輔助化療(NC)。2020年11月18日,該患者以順鉑90 mg行腹腔熱灌注化療;灌注后第一天靜脈注射奧沙利鉑100 mg;灌注后第二天開始每日2次,每次60 mg口服替吉奧膠囊。2020年11月24日,患者自述下腹部疼痛,伴排便次數增多,排便量增加,為稀水樣,伴少量暗紅色血凝塊。查體有壓痛,無反跳痛,腹部叩診為鼓音。實驗室指標:白細胞14.79×109/L,CRP 14.06 mg/L,PCT0.07 ng/ml,乳酸6.68 mmol/L,肌酐66 μmol/L;尿量2000 ml/24 h。增強CT檢查提示:門靜脈肝內遠端屬支、門靜脈右前支、脾靜脈、腸系膜上靜脈及其屬支腔內見彌漫多發氣體影。腹腔部分腸管略擴張、積氣,臍水平、盆腔部分小腸壁薄見氣體影(圖1)。鑒于CT提示未發現腸管缺血壞死征象,遂行禁食水,使用拉氧頭孢(2g,bid,ivgtt)行抗炎治療,充分補液及糾正水電解質酸堿平衡紊亂,患者癥狀逐漸好轉,且監測乳酸顯示逐漸下降。2020年11月26日,患者出現鮮紅色血便及下腹部壓痛,伴隨輕度腹膜炎癥狀。CRP指標上升至61.34 mg/L,白細胞7.46×109/L,乳酸1.82 mmol/L,復測離子血K+2.63 mmol/L。再次行增強CT檢查:腹腔部分腸管略擴張、積氣,右下腹及盆腔部分小腸管壁增厚,密度減低。雖患者CRP有所升高,癥狀進一步加重,但患者CT提示HPVG(圖2),白細胞、PCT、乳酸趨于正常,且仍未發現腸管壞死跡象,故更換抗生素為泰能(1g,q8h,ivgtt),補充鉀離子,其余治療同前。2020年11月28日,患者腹膜炎癥狀消失,CRP、PCT、白細胞指標均下降至正常水平,平穩出院。后續患者行ROX聯合免疫靶向治療6個療程,2021年7月26日行胃癌根治術,隨訪1年,預后良好,腫瘤無進展。

圖1 腹部增強CT影響

圖2 腹部增強CT影響

2 討論

HPVG的發病機制尚不清楚,但目前存在兩種被廣泛認可的假說:一是腸道內氣體因腸管內壓力過大通過受損的腸黏膜進入門靜脈,另一種因厭氧細菌增殖致使腸道內產生大量的氣體后進入靜脈循環[1]。

本例報道中患者接受了HIPEC聯合ROX方案治療,有文章表明HIPEC相對常規化療,升高總生存率的同時也增加了出血和膿毒血癥的風險[2],鉑類藥物可能會導致腸道黏膜炎癥,甚至存在出血穿孔可能[3],而歐洲藥品局對替吉奧進行評估時指出其罕見消化道嚴重的副反應包括消化道出血及穿孔[4]。該患者雖然出現了HPVG,下消化道出血,輕度的腹膜炎等癥狀,但增強CT未見腸管缺血壞死征象,血液學檢查中PCT始終正常,且在抗炎補液等治療后,白細胞及乳酸水平大幅下降,故未采取手術探查而選擇保守治療;而后復查發現HPVG消失,患者的病情趨于穩定。

通過對本病例的學習,認為以下情況可以嘗試保守治療:①影像學上僅有HPVG,而無明顯腸道缺血及壞死的征象;②通過抗感染、補液等對癥治療后感染相關指標(乳酸、WBC、CRP、PCT等)有顯著下降;③腹膜炎無進行性加重。因為HPVG產生原因可能與腸管壓力過大及厭氧菌增殖有關,故治療過程中適當的抗厭氧菌治療及安全前提下的腸道減壓可能會提高保守治療的成功率,本例中因患者排氣排便次數較多,暫未接受腸道減壓治療。有文獻顯示持續的氧氣吸入及高壓氧治療也能夠改善患者的預后[5]。本例患者存在低血鉀癥,因低血鉀可能誘發腸麻痹導致氣體不易順暢排出,故應及時監測離子并糾正離子紊亂。

總之,隨著醫學水平的發展,對于HPVG認識的不斷提高,其征象的單獨出現已不能作為外科手術的指征之一。患者的一般狀況,腹部體征,有無腸管缺血壞死征象等都應納入考慮的范疇內,對于并無明顯腸管缺血壞死且一般狀況尚可的患者,可以嘗試保守治療方法。