摘 要：COSO—ERM框架在公立醫院內部審計、政府部門等領域有著重要的應用前景。文章將框架與公立醫院風險導向內部審計結合，借鑒框架的五要素進行剖析，積極探索公立醫院風向導向內部審計路徑。

關鍵詞：COSO—ERM框架 公立醫院 風險 內部審計

中圖分類號：F239

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2023）08-234-03

一、COSO—ERM框架與公立醫院風險管理

（一）COSO—ERM框架

COSO委員會在2017年9月發布《企業風險管理—戰略與績效的整合》（以下簡稱COSO—ERM（2017）框架），是對一直以來內部控制為主的管理模式上的新突破[1]，促使組織的風險管理、戰略、績效三者有機融合。框架的使用范圍、事業單位、政府部門、非盈利組織，包括治理和文化、戰略和目標設定、績效、審閱和修正、信息溝通和報告五個要素，對組織的經營管理起到引導作用。

（二）COSO—ERM框架對公立醫院風險管理的影響

公立醫院的風險管理主要圍繞著人、財、物為核心，具有公益性，在面臨競爭多樣化的外部風險時，需改變原有的風險管理模式，才能提升精細化的管理能力[2]，2019年國家衛生健康委明確提出三級公立醫院要加強績效考核，醫藥管理均應以績效為核心，形成相關的考核指標體系，提高與績效掛鉤的考核管理風險水平，是不可或缺的。

公立醫院的風險管理活動是一個持之以恒的過程，以風險重大性為原則，先后的排序是醫療風險、信息風險、管理運營風險、后勤保障、人才流失等，主要以內部環境不完善、缺乏必要的風險管理體系、信息與溝通不暢、監控流于形式制度不夠完善等問題為導向，借鑒COSO—ERM框架能夠有效貫徹既定的戰略目標和風險管理政策，解決公立醫院所面臨的風險問題。疫情初始，醫療防護物資的極度匱乏，對醫院的風險預警管理形成極大的考驗，COSO—ERM框架能夠幫助公立醫院在接收捐贈業務的過程中進行風險防范，加強短板建設，提高應急能力，有效的減低捐贈物資的管理風險[3]。

二、COSO—ERM框架風險導向內部審計在公立醫院的適用性

風險導向是內部審計工作發展的趨勢，通過“目標—風險—控制”的路徑，幫助組織快速剖析和發現風險點，如建立風險導向審計模型能夠有效發現內控的缺陷，重大錯報風險包括組織內外部所面臨的風險，經劃分風險等級并進行測試[4]，是風險模型框架的表現形式。風險因素對公立醫院的影響，在采取風險導向審計措施后可降低[5]。

有學者將COSO—ERM框架應用于高校體制內，主要是針對高校采購業務的風險流程梳理，采用流程圖構建法，從采購業務的前期準備階段、采購執行階段、后續工作階段進行風險分析，形成采購執行階段風險清單以及坐標圖，強調審計部門能對風險機制進行監督。該模式對高校體制下的公立醫院管理內部審計影響較大。以風險為導向的內部審計可以與COSO—ERM框架相融合，通過測試框架中的五個要素和原理各層次的內容來識別對組織產生影響的事件，而以風險為導向的內部審計與COSO—ERM框架中的整合理念是一致的[6]。

大多數的公立醫院存在責任主體風險文化意識較為薄弱、目標設定執行力度不足、目標的建立流于形式、流程設置不規范、風險評估手段單一、信息溝通機制不健全等問題，通過運用COSO—ERM（2017）框架對公立醫院風險管理情況分析，梳理審計路徑，實現內部審計價值提升。

三、基于COSO—ERM框架的公立醫院內部審計路徑

（一）以公立醫院風險治理和文化建設為審計基礎

公立醫院是黨委領導下的院長負責制，其組織架構大多未進行精細化。內部審計需關注公立醫院黨委會、辦公會是否有實現風險的監督，形成公立醫院的決策議事規則，黨委會、辦公會對醫院的主體風險監督負有首要的責任。公立醫院內部審計的基礎源自于決策，即服務于決策，也監督決策的執行，內部審計關注公立醫院決策層是否能夠從全局戰略進行把控，是否以維護公立醫院的公益性為主旋律，是否以社會責任為醫院文化建設的落腳點，是否以新形勢要求的文化建設為期望，是否切合實際著眼長遠完善醫院經營模式，是否建立加強問責，吸引、發展并留住優秀的個體模式等重點。

（二）內部審計目標與公立醫院的發展戰略目標相銜接

公立醫院在實施內部審計的過程中，有存在審計目標較醫院發展戰略滯后的情況，及時根據公立醫院要求總體目標進行貫徹落實。社會對醫療資源的更多需求，公立醫院需走向戰略成本收縮轉型，醫院管理決策層更多關注如何控制成本、效益，在提高員工管理的有效性同時，保證戰略性的人才梯隊建設，穩住醫教研的發展，預判未來組織發展所面臨的問題及困境。現行的內部審計較多關注公立醫院經營的合規性、舞弊的風險大小、內控建設的完善性等，大多以事后審計為主。存在公立醫院決策管理層內部審計給予不切實際的、非常高的期望，或者地位不高、重視程度不高，在定位和職能上與內部審計相背離。公立醫院的內部審計機構應當隨著醫院的發展實現轉型升級，不定期修正審計重點，并且能夠對戰略目標以及審計風險進行追蹤，不斷尋找改進的方式方法，為管理決策層提供有價值的鑒證、咨詢、評價服務，應與醫院發展戰略一致。

（三）風險導向內部審計積極作用與公立醫院內部風險管理

1.執行中的風險識別。內部審計機構對風險識別是幫助公立醫院對潛在的風險與危機進行管理，是進行決策預判的前提基礎。醫療風險方向：明確可能對公立醫院經營目標產生重大影響的醫療風險來源，以單位內部建立的醫療管理方案為依據，對醫療管理制度、技術、醫務人員的業務能力和道德、設施配套、后勤保障服務等進行風險識別；財務風險方向：對公立醫院整體財務狀況進行分析，充分運用財務指標進行分析，根據財務報表和附表情況，幫助單位內部進行風險查找和風險區分；采購風險方向：采用事前事中事后的內部調查審計模式，通過資料收集、專家問話、問卷調查等多種渠道，根據采購流程、采購計劃、采購執行、采購結果等方向形成點面式的風險聚焦，形成以項目或類別為主的歸納總結，作為內部審計機構開展公立醫院風險評估的前提條件。

2.建立內部審計風險評估庫。采取問題、關鍵、經驗三重形式匯總方式，結合業務層面、流程層面、執行層面，對聯動過程中的數據信息進行挖掘，共同探索、共同構建，形成基礎性數據庫。內部審計通過聚焦風險的類型，形成特征分類，對于特殊情況進行甄別和預警，形成聚焦業務、項目的風險評估庫。特殊情況表示與常規業務數據有明顯區別的數據，這是業務存在異常情況的直接表現形式或者是先兆提醒。對于異常特征檢測，先直接認定為異常的特征進行預先定義，形成異常特征庫，通過與異常特征庫進行對比分析，列示風險及重要程度，列入審計計劃及審計方案。

3.溝通并報告風險審計信息。溝通并報告風險審計信息，是對審計內容的二次取證，方便挖掘問題想象背后的根本性原因，充分地發揮內部審計離得近看得清反應快的優勢。可以采取交班例會、風險審計專題會、風險問題管理會等形式，引導醫院內部積極了解管理風險，還能改善內部審計機構與相關部門的關系，協調風險處理以及問題整改，能夠減少風險識別不全面、風險定性流于形式的情況，實現對風險審計質量的監督。通過將風險審計有關的信息及時反饋到醫院內部有關部門，通過溝通使得醫院內部成員明確所面臨的風險威脅，能夠及時形成風險反饋以及風險應對。通過圍繞醫院領導關注的一般風險事項、重要風險事項、緊急風險事項等進行溝通，讓管理者參與到內部審計工作的過程中，助力內部審計發揮風險監督的職能，通過風險審計信息的實時溝通，能夠幫助公立醫院內部發現舞弊的現象，同時也對舞弊起到威懾的效果。

4.維護風險導向審計的成果。第一，不斷完善內部審計機制，根據公立醫院運作實際情況建立內部審計制度流程，并強化內部審計的獨立性，減少風險導線審計時受外部因素的影響，實現內部審計科學管控。第二，風險導向審計質量控制，風險導向內部審計立項、執行、報告、整改跟蹤各階段都將進行嚴格的質量控制與評判，積極創新審計方式。第三，利用信息技術的手段加強信息公開，對于風險導向審計的問題、建議、整改情況等，在公立醫院的一定范圍或者權限內進行公開，提高風險導向審計活動及結果的透明度，強化公立醫院監督環境，提高群體監督的力度。

通過借鑒COSO—ERM框架分析，提高內部審計在審計項目中的風險識別、風險管理能力，堅持科學規范、風險導向、有效制衡的基本原則，促進公立醫院治理水平的不斷提高，有助于實現系統性的公立醫院風險管理。

[基金項目：2021年度第五批湛江市非資助科技攻關計劃項目：基于COSO—ERM（2017）框架的公立醫院風險導向內部審計模型構建應用研究（項目編號：2021B01434）]

參考文獻：

[1] 沈煜愷.基于COSO—ERM（2017）的深圳宏美光電公司風險管理體系構建研究[D].蘭州大學，2021.

[2] 胡圓.新醫改背景下公立醫院成本精細化管理研究[D].山東財經大學，2021.

[3] 張睿，李旭霞.基于COSO—ERM框架的公立醫院接受物資捐贈風險管理研究[J].行政事業資產與財務，2020（23）：19-20.

[4] 邵繼紅.基于COSO—ERM的云南省A公立醫院風險管理研究[D].昆明：云南財經大學，2020.

[5] 于慧敏.風險導向審計在醫院內部審計中的應用[J].現代營銷（學苑版），2010（09）：41-43.

[6] 盧婷婷.ERM框架下企業風險導向內部審計[J].商，2013（19）：95-95.

（作者單位：湛江中心人民醫院 廣東湛江 524000）

［作者簡介：龐珍梅，審計師，碩士，研究方向：內部審計、內部控制、醫院管理。］? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? （責編：賈偉）